Гістологічні стадії первинного склерозивного холангіту

 

Для первинного склерозивного холангіту властиві такі патоморфологічні зміни:

· неспецифічне запалення і фіброзне стовщення стінок внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних проток, звуження просвіту;

· запальна інфільтрація і фіброз локалізуються в субсерозному і підслизовому шарах запаленої стінки жовчних проток;

· проліферація жовчних проток у значно фіброзованих ворітних трактах;

· облітерація великої частини жовчних проток;

· виражені ознаки холестазу, дистрофія і некробіотичні зміни гепатоцитів;

· оточення жовчних проток сполучною тканиною у вигляді кілець за типом цибулинного лушпиння;

· у пізній стадії — картина, характерна для біліарного цирозу печінки.

 

Класифікація.

У МКХ-10 первинний склерозивний холангіт міститься в рубриці К83.0 Холангіт.

 

Клінічна картина.

Захворювання частіше діагностують у чоловіків віком до 40 років. Починається зазвичай без видимої причини. З'являються скарги на:

· слабкість;

· шкірний свербіж;

· жовтяницю;

· лихоманку;

· біль у правому підребер'ї.

Симптоми хвороби можуть періодично зникати і з'являтися знову.

При об'єктивному обстеженні найчастіше виявляють:

· жовтяницю;

· гепатомегалію;

· спленомегалію;

· гіперпігментація шкіри і ксантоматоз менше властиві.

Тривалий холестаз ускладнюється розвитком ксантом, остеопорозу, утворенням каменів у печінці і жовчному міхурі. Перебіг первинного склерозивного холангіту повільно прогресивний. Швидке погіршення стану хворих зазвичай пов'язане з розвитком ускладнень, зокрема, бактеріального холангіту, виражених стриктур, каменів у жовчних протоках, холангіокарциноми. У пізніх стадіях хвороби виявляють характерні ознаки цирозу печінки з портальною гіпертензією і печінковою недостатністю.

Первинний склерозивний холангіт малих проток. Цю складну для розпізнавання форму виявляють майже у 20% хворих на первинний склерозивний холангіт. У хворих відсутній головний діагностичний критерій первинного склерозивного холангіту — зміни жовчних шляхів на холангіограмі, що диктує необхідність виконання біопсії печінки і ретельного виключення інших причин внутрішньопечінкового холестазу. Істотну допомогу в діагностиці надає наявність супутнього запального захворювання кишок. Раніше дана форма на підставі описаних вище гістологічних змін позначалася в літературі як перихолангіт. У деяких хворих первинний склерозивний холангіт малих проток являє собою ранню стадію захворювання, у міру прогресування якого до патологічного процесу залучаються протоки великого діаметра.

Ускладнення холестазу при первинному склерозивному холангіті практично аналогічні таким при первинному біліарному цирозі і рекомендації щодо їхнього лікування теж такі самі. Як правило, максимальний клінічний ефект досягається завдяки призначенню препаратів урсодеоксихолевої кислоти.

Фінальній стадії первинного склерозивного холангіту властиві всі ускладнення декомпенсованого цирозу:

· кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу;

· асцит;

· печінкова енцефалопатія;

· бактеріальні інфекції.

Лікування перерахованих станів здійснюють стандартними методами. Хворим, які розглядаються як кандидати на трансплантацію печінки, не слід виконувати шунтування з приводу портальної гіпертензії. У хворих на первинний склерозивний холангіт з асцитом нерідко розвивається спонтанний бактеріальний перитоніт, що може призвести до холангіту і біліарного сепсису. Тому при накопиченні асциту рекомендується деконтамінація кишок антибіотиками.

До специфічних ускладнень у хворих на первинний склерозивний холангіт належать:

· конкременти жовчного міхура і проток;

· стриктури жовчних проток і рецидивний бактеріальний холангіт;

· холангіокарцинома;

· перистомальні варикозно розширені вени.

Холелітіаз розвивається майже в 30% хворих на первинний склерозивний холангіт. За складом конкременти можуть бути як холестеринові, так і пігментні: до утворення перших призводить хронічний холестаз, других — рецидивна бактеріальна інфекція проток. Основна небезпека холелітіазу полягає в створенні тла для розвитку холангіту. Зважаючи на те що протокові камені не завжди виявляють при УЗД, навіть єдиний епізод бактеріального холангіту у хворого на первинний склерозивний холангіт є показанням до ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії.

Клінічно значущі біліарні стриктури формуються в 15-20% хворих. Найчастіше вони утворюються в місці злиття правої та лівої печінкових проток, але можуть також уражати загальні печінкову і жовчну протоки. Стриктури зазвичай маніфестують епізодом бактеріального холангіту: появою або посиленням жовтяниці, свербежу, лихоманкою, болем у правому підребер'ї. Виявлення масивної стриктури диктує потребу виконати цитологічне дослідження для виключення холангіокарциноми. У разі доброякісної природи стриктури застосовують такі методи лікування, як балонна дилатація, постановка біліарних стентів і реконструктивні операції на жовчних протоках. Оперативне лікування стриктур показано тільки на доциротичних стадіях захворювання, оскільки серед хворих на цироз реєструють високу операційну летальність. Перевагу віддають ендоскопічній або транспечінковій дилатації проток, що пов'язано з меншим ризиком. Після балонної дилатації в третини хворих потрібна повторна процедура.

Холангіокарцинома — ускладнення в 5-20% хворих на первинний склерозивний холангіт, що розвивається, як правило, на циротичній стадії хвороби. Нерозпізнану холангіокарциному ретроспективно виявляють у 10% пацієнтів, яким була виконана трансплантація печінки з приводу первинного склерозивного холангіту. Ризик розвитку холангіокарциноми не асоційований з віком, статтю і формою первинного склерозивного холангіту, проте є вказівки на підвищену вірогідність біліарної малігнізації у хворих з біліарною дисплазією, коло- ректальним раком, а також у тих, хто палить. Рання діагностика пухлини утруднена, оскільки її клінічні та ендоскопічні ознаки нашаровуються на симптоматику первинного склерозивного холангіту, яка є тлом. У 80-90% хворих на холангіокарциному фіксують підвищені рівні онкомаркерів СА 19-9 і СЕА. Певні надії пов'язують з упровадженням в практику нових методів інструментальної візуалізації жовчних проток, зокрема позитронної емісійної томографії.

Оперативне лікування, променева і хіміотерапія малоефективні. У багатьох центрах трансплантацій холангіокарцинома розглядається як абсолютне протипоказання до пересадки печінки через майже 100% неминучість рецидиву. Робляться спроби поліпшити прогноз трансплантації, призначаючи передопераційний курс хіміопрепаратів (5-фторурацил та ін.). Виявлення експресії на клітинах пухлини соматостатинових рецепторів відкриває перспективи для розроблення нових методів лікування.

Особливе ускладнення портальної гіпертензії при первинному склерозивному холангіті являє собою утворення варикозно розширених вен у ділянці ілеостоми у хворих, яким була виконана проктоколектомія з приводу неспецифічного виразкового коліту. Кровотеча з цих вен нерідко буває настільки масивною, що екстрене їх склерозування часто виявляється неефективним.

 

Діагностика.

У хворих на первинний склерозивний холангіт разом з невеликим лейкоцитозом і помірно збільшеною ШОЕ відзначають підвищення в три рази і більше порівняно з нормою вмісту в сироватці крові лужної фосфатази, гаммаглютамілтрансферази, у два рази і більше — трансаміназ (АлАТ, АсАТ), у півтора рази — холестерину, у два рази і більше — жовчних кислот. Рівень білірубіну крові збільшений переважно за рахунок кон'югованої фракції. Слід зауважити, що активність лужної фосфатази та інших маркерів холестазу не залежить від вмісту білірубіну в крові. Рівень лужної фосфатази може бути єдиним індикатором хвороби в разі її безсимптомного перебігу.

При імунологічному дослідженні виявляють гіпергаммаглобулінемію, особливо домінує підвищення рівня IgM, швидкоминуще підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів. Можливе виявлення в крові антинуклеарних антитіл, антимітохондріальні антитіла, як правило, не виявляються. У 80% хворих виявляють (pANCA).

Під час проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії визначають внутрішньопечінкові жовчні протоки у вигляді чоток з безліччю стриктур, що чергуються з нормальними ділянками або мішечкуватими дилатаціями. У міру прогресування склерозу рентгеноконтрастна речовина заповнює тільки центральні гілки і малюнок проток збіднюється. Для позапечінкових жовчних проток характерна нерівність контурів, короткі "перетяжки" або стеноз по всій довжині протоки. У більшості випадків виявляють поєднане ушкодження внутрішньо- і позапечінкових проток (мал. 135).

Холесцинтиграфія дозволяє визначити стаз жовчі всередині сегментарно розширених жовчних проток шляхом реєстрації у відповідних структурах множинних вогнищ накопичення радіоактивної мітки.

Під час морфологічного дослідження біоптату тканини печінки разом з ознаками холестазу визначають проліферацію жовчних проток в одних ворітних трактах і відсутність їх — в інших, а також холангіоектази, ушкодження і десквамацію епітеліальних клітин проток, інфільтрацію навколо проток лімфогістіоцитарними елементами, поліморфноядерними нейтрофілами, предуктальний фіброз з утворенням фіброзних кілець, стиснення просвіту протоки аж до повної облітерації. При цьому зміни позапечінкових і великих внутрішньопечінкових проток характеризуються стовщенням і фіброзуванням стінки в поєднанні зі змішаними запальними інфільтратами. Ця картина не є специфічною і не дає змоги провести диференціальний діагноз між первинним склерозивним холангітом і доброякісними післяопераційними стриктурами.

Зміни дрібних внутрішньопечінкових проток на ранніх стадіях представлені проліферацією і набряком в одних ворітних трактах і зникненням в інших, часто в поєднанні з фібризивним перихолангітом. Якщо в біоптаті водночас з перидуктулярним фіброзом виявляють ознаки, характерні для позапечінкової біліарної обструкції, діагноз первинного склерозивного холангіту може бути встановлений тільки за сукупністю діагностичних критеріїв (див. нижче). Пізні стадії захворювання гістологічно характеризуються прогресуванням фіброзних змін, які ведуть до трансформації жовчних проток у сполучнотканні тяжі.

Прояви захворювання, пов'язані з паренхімою печінки, не дають додаткової діагностичної інформації, але мають прогностичне значення. Часто спостерігають некроз гепатоцитів, відкладення міді в печінкових часточках.

Виділяють 4 гістологічні стадії первинного склерозивного холангіту:

· портальну;

· перипортальну;

· септальну;

· циротичну.

 

Діагностичні критерії первинного склерозивного холангіту:

· типові зміни жовчних проток при холангіографії:

o клінічні ознаки (неспецифічний виразковий коліт або хронічний коліт в анамнезі, симптоми холестазу);

o біохімічні ознаки (підвищення ферментів холестазу в 3 рази протягом не менше ніж 6 міс);

o гістологічні ознаки (фіброзивний перихолангіт);

o виключення причин вторинного склерозивного холангіту.

· пухлина жовчних проток (за винятком випадків заздалегідь встановленого діагнозу первинного склерозивного холангіту);

· хірургічне втручання на жовчних протоках;

· холедохолітіаз;

· природжені аномалії жовчних шляхів;

· холангіопатія при ВІЛ-інфекції;

· ішемічна стриктура жовчних проток;

· токсична стриктура жовчних проток унаслідок внутрішньоартеріального введення флюоксуридину.

 

У клінічній практиці біопсія печінки для діагностики первинного склерозивного холангіту не є обов'язковою. Необхідність в біопсії виникає в таких випадках:

· виключення інших причин ураження печінки в складних діагностичних ситуаціях;

· підозра на перехресний синдром;

· визначення стадії захворювання при вирішенні питання щодо методу лікування;

· діагностика внутрішньопечінкової форми первинного склерозивного холангіту (первинний склерозивний холангіт малих проток).

 

Диференціальна діагностика.

Диференціальна діагностика передбачає виключення хронічного холестазу, пов'язаного з холестатичними формами вірусного, аутоімунного і медикаментозного гепатиту, первинного бинарного цирозу печінки та з деякими іншими захворюваннями (тиротоксикозом, бактеріальним ендокардитом, ревматизмом).

За клінічною симптоматикою первинний склерозивний холангіт нагадує хронічний холангіт, при якому відзначають біль і болючість при пальпації в правому підребер'ї, слабкість, іноді субфебрильну температуру, пропасницю, зрідка шкірний свербіж, збільшення печінки. За наявності холелітіазу загострення процесу супроводжується сильним болем, лихоманкою, шкірним свербежем, іноді жовтяницею, що швидко наростає. Печінка збільшена, ущільнена і болюча. Можливе приєднання симптомів панкреатиту. При цій формі холангіту виявляють високий лейкоцитоз і збільшену ШОЕ, що не характерно для первинного склерозивного холангіту. При хронічному бактеріальному холангіті, що розвинувся внаслідок обтурації жовчних шляхів, реєструють розширення просвіту жовчних проток. Розвитку бактеріального холангіту може сприяти стриктура великого сосочка дванадцятипалої кишки, пухлини жовчних проток і головки підшлункової залози, післяопераційні рубці, виразки і дивертикули дванадцятипалої кишки.

Вторинний склерозивний холангіт, який розвивається як наслідок бактеріальної інфекції, найчастіше виникає на тлі механічної перепони відтоку жовчі (камінь, стриктура). При цьому виявляють розширення проксимальніше від перепони.

Труднощі диференціальної діагностики первинного склерозивного холангіту і первинного біліарного цирозу зумовлені наявністю при обох захворюваннях деструктивного холангіту. Критеріями відмінності є: стать і вік — на первинний біліарний цироз хворіють переважно жінки середнього віку; клінічні ознаки: при первинному склерозивному холангіті частіше виявляють лихоманку і симптоми бактеріального холангіту, тоді як при первинному біліарному цирозі — гіперпігментацію шкіри і ксантоми; наявність або відсутність антимітохондральних антитіл (табл. 22). Часто встановити правильний діагноз можливо тільки на підставі дослідження біоптатів печінки.

Таблиця 22