Виділяють три ступені тяжкості жовчнокам'яної хвороби.

Легкий ступінь захворювання характеризується рідкими (1-5 разів на рік) вираженими або частішими, але легкими нападами жовчної кольки, які швидко усуваються спазмолітиками. Іноді напади відсутні, а періодичний ниючий, стиснений біль у правому підребер'ї минає самостійно або після застосування грілки. Під час больового нападу у хворих можуть спостерігатися лихоманка, помірний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ, легка диспротеїнемія зі збільшенням глобулінових фракцій. Функції печінки практично не порушені.

При жовчнокам'яній хворобі середньої тяжкості спостерігають частіші (1 раз на 1-2 міс) і більш виражені напади стисного, пекучого, ріжучого болю в правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, плече, підключичну ділянку. Біль триває протягом декількох годин, супроводжується нудотою, блюванням, гіркотою в роті, іншими диспепсичними явищами, іноді механічною жовтяницею (симптоматика залежить від клінічної форми жовчнокам'яної хвороби). Відзначають лейкоцитоз, збільшену ШОЕ, диспротеїнемію, підвищення температури тіла. Напади усувають за допомогою спазмолітиків, наркотичних препаратів. Як правило, протягом кількох днів хворі відчувають загальне нездужання, розбитість, нерідко загострюються супутні холецистит, ангіохоліт, панкреатит. Функції печінки порушені незначно.

Для тяжкого перебігу захворювання характерні часті, виражені больові напади (1-4 на місяць). Напад жовчної кольки може тривати протягом доби і більше, погано усувається спазмолітиками і наркотиками. Як правило, у наступні дні клінічну картину визначають супутні захворювання, що загострились. Функції печінки порушуються, часто спостерігається холецистокардіальний синдром.

Основою діагностики жовчнокам'яної хвороби є її клінічна картина, однак для з'ясування характеру (кількість, величина, склад і локалізація жовчних каменів), супутніх змін у жовчних протоках (камені, холангіт, стриктури) та інших органах системи травлення, насамперед у печінці і підшлунковій залозі, проводять інструментальні та лабораторні дослідження.

Ультразвукове дослідження є основним методом діагностики жовчнокам'яної хвороби (мал. 120).

Його неінвазивність, безпечність і простота виконання дозволяє проводити повторні дослідження, а також динамічне ультразвукове дослідження. Воно дозволяє визначити: наявність каменів у жовчному міхурі, їхню кількість і розміри, сумарний об'єм і, що важливо, кількісний склад конкрементів; розташування, розміри і форму жовчного міхура, товщину його стінки і наявність у ньому звужень, ступінь запально-інфільтративних змін, діаметр спільної жовчної протоки і наявність у ній каменів. Функціональне УЗД з використанням жовчогінного сніданку дозволяє оцінити скоротливу та евакуаторну функцію жовчного міхура.

В опасистих пацієнтів при вираженому метеоризмі трансабдомінальне ультразвукове дослідження не дозволяє достатньо добре візуалізувати жовчний міхур і особливо жовчні протоки для виключення холецисто- або холедохолітіазу.

ЕРХПГ не завжди можна виконати, що пов'язано з технічними труднощами, органічними змінами в сфінктері Одді, оперативними втручаннями в ділянці гастродуоденальної зони, підвищеною чутливістю до контрастних речовин тощо.

У цих ситуаціях показано проведення ендоскопічного ультразвукового дослідження жовчного міхура і жовчних шляхів за допомогою ехоендоскопа із шлунка або дванадцятипалої кишки. Із наявних методів виявлення каменів у жовчних протоках ендоскопічна ультрасонографія є найточнішим.

Пероральна холецистографія (мал. 121). Метод рентгеноконтрастного дослідження доцільно використовувати в тих випадках, коли необхідно мати точні дані про функціональний стан жовчного міхура, рентгенопрозорість конкрементів і ступінь їх кальцифікації. Ці відомості важливі для відбору хворих на літолітичну терапію і екстракорпоральну літотрипсію. Одним із недоліків методу є неможливість контрастування жовчних проток, стан яких потрібно досліджувати в усіх без винятку хворих перед призначенням лікування.

Внутрішньовенна холеграфія дає змогу отримати чітке зображення не лише жовчного міхура, а й позапечінкових жовчних проток. Останнє важливе для виявлення каменів у жовчних протоках, визначення ступеня їх дилатації або звуження.

Виявлення на холангіограмах навіть помірного розширення жовчних проток є непрямою ознакою порушення відтоку жовчі в кишки і в цьому разі необхідні додаткові дослідження для виявлення причини жовчної гіпертензії.

Проведення внутрішньовенної холеграфії абсолютно показане в тих випадках, коли на основі діагностичних і клінічних ознак виникає підозра на супутнє ураження жовчних проток — наявності в них каменів і стриктур. Щоб зняти ці підозри, можна провести ендоскопічну ретроградну холангіографію.

Черезшкірна черезпечінкова холангіографія застосовується у хворих з обструктивною жовтяницею і порушенням функції печінки, коли внутрішньовенна холангіографія протипоказана. Застосування черезшкірної черезпечінкової холангіографії дає змогу визначити характер жовтяниці і точно встановити рівень обструкції жовчних проток. Цей метод дослідження доцільно застосовувати при діагностиці холедохолітіазу, ущільнення каменів у великому сосочку дванадцятипалої кишки, рубцевих структурах жовчних проток, уроджених аномаліях жовчних шляхів, раку підшлункової залози, печінки і жовчних проток.

Холангіопанкреатографія, перевагою якої є поєднання огляду дванадцятипалої кишки і рентгенологічного дослідження поза- і внутрішньопечінкових жовчних проток і проток підшлункової залози, дозволяє з великою точністю визначити характер і локалізацію патології біліарної системи, а також провести розмежування жовчнокам'яної хвороби і туморозного панкреатиту.

Гепатобілісцинтиграфія застосовується для оцінювання функціонального стану жовчного міхура і печінки, що особливо важливо в разі підозри на наявність у хворого на жовчнокам'яну хворобу хронічного гепатиту. Мала інвазивність, висока технологічність та інформативність є підставою для використання її в усіх випадках ускладненої жовчнокам'яної хвороби. Нормальні показники функціонального стану жовчних проток за даними гепатобіліарної сцинтиграфії дозволяють відібрати хворих для проведення ізольованої холецистектомії, не застосовуючи при цьому рентгеноконтрастних досліджень.

За наявності перешкод для відтоку жовчі по жовчних протоках на гепатобіліграмі з ¹³¹І відзначається сповільнення евакуації РФП із жовчного міхура (мал. 122).

Одним із найточніших методів діагностики жовчнокам'яної хвороби є комп'ютерна томографія, що має переваги перед ультразвуковим дослідженням у діагностиці каменів у спільній жовчній протоці (мал. 123). Комп'ютерна томографія застосовується також для виявлення каменів у разі технічної неможливості проведення ультразвукового дослідження через накопичення газу в кишках, ожиріння, сумнівів щодо правильності діагнозу.

Певне діагностичне значення має дослідження жовчі, що одержана при дуоденальному зондуванні, особливо із застосуванням холецистокініну. Наявність у жовчі кристалів холестерину і (чи) брунатно-червоних кристалів білірубіну та кальцію у 80-90% свідчить про наявність каменів і є безумовним показником до холецистографії та ультразвукового дослідження, а в разі потреби — і ультразвукового моніторування.

Біохімічне дослідження крові слід проводити для оцінювання функціонального стану печінки і характеристики ліпідного обміну. При цьому визначають рівень білірубіну (прямої і непрямої фракції), аланін- і аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази, холестерину і тригліцеридів. Нормальні показники рівня білірубіну й активності основних ферментів печінки вказують на відсутність запального процесу в гепатоцитах. Високий рівень у плазмі крові холестерину і тригліцеридів свідчить про зв'язок захворювання з порушенням ліпідного обміну. Підвищення активності лужної фосфатази на тлі підвищеного вмісту в крові білірубіну, переважно прямої фракції, у хворих на жовчнокам'яну хворобу пов'язане з порушенням відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку внаслідок часткового чи повного закупорювання жовчних проток; при цьому виділення уробілінових тілець з калом і сечею знижене або відсутнє, виявляється білірубінурія. Виявлення в сечі після нападу жовчної кольки жовчних пігментів (прямого білірубіну) при нормальному вмісті уробіліну є ранньою ознакою ускладнення жовчнокам'яної хвороби механічною жовтяницею.

Щодо загального аналізу крові, то в третини пацієнтів з жовчною колькою виявляється лейкоцитоз від 8,0 • 10⁹/л до 12 • 10⁹/л, при цьому у половини хворих ШОЕ перевищує 15 мм/год.

Діагностика жовчнокам'яної хвороби в типових випадках не є складною і базується на таких симптомах:

· анамнез (спадкова схильність, спосіб життя, схильність до ожиріння та інших хвороб обміну);

· напад жовчної кольки;

· наявність каменів (за даними холецистографії);

· велика кількість кристалів холестерину, білірубіну кальцію в міхуровій і печінковій жовчі при дуоденальному зондуванні;

· наявність ускладнень (жовтяниця, водянка жовчного міхура, емпієма стінки жовчного міхура та ін.).

 

Труднощі в діагностиці жовчнокам'яної хвороби виникають у випадках, коли вона перебігає з диспепсичним синдромом, без типових нападів жовчної кольки, при холецистокардіальному синдромі тощо.

 

Диференціальна діагностика.

Диференціальну діагностику жовчнокам'яної хвороби слід насамперед проводити із загостренням хронічного холециститу без каменя і з гострим холециститом без каменя, для яких характерний не такий бурхливий початок, причому, незважаючи на сильний біль, хворі більш спокійні.

Гострі напади болю в правому підребер'ї з лихоманкою, жовтяницею, збільшенням жовчного міхура і блюванням, яке не приносить полегшення, — найхарактерніші ознаки жовчнокам'яної хвороби, пов'язані із запальним процесом у жовчному міхурі, холангітом і холедохолітіазом. Ці симптоми при калькульозному холециститі зустрічаються значно частіше, ніж при холециститі без каменя, і наявність їх у гострий період є підставою для встановлення діагнозу жовчнокам'яної хвороби.

Напад жовчної кольки у хворих на жовчнокам'яну хворобу слід також диференціювати з гострим емфізематозним холециститом, який являє собою дуже важку, блискавичну форму холециститу, що спричиняється змішаною інфекцією, до складу якої входять газотвірні мікроорганізми. Захворювання переважно спостерігають в осіб похилого віку та у хворих на цукровий діабет. Характеризується вираженим стійким болем у правому підребер'ї, швидким погіршенням стану хворого, аж до шокового. При рентгенологічному дослідженні виявляється накопичення газу в стінці чи порожнині жовчного міхура і жовчних протоках. Як тільки стан хворого стабілізується, виконують термінову холецистектомію, проте летальність досягає 20%.

Нападу гострого болю, зумовленого дискінезією жовчних шляхів, передує сильне нервово-емоційне напруження. Біль не носить тривалого, стійкого характеру, напад не супроводжується лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, температура тіла не підвищується понад 37,5 °С.

Біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праву ключицю і лопатку буває при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і, особливо, за наявності спайкового процесу (перихоледуоденіт). Періодичність і сезонність болю, збережений апетит, диспепсичні явища, закрепи, блювання, що приносить полегшення, — все це властиве виразковій хворобі.

На тлі нападоподібного болю жовчнокам'яна хвороба може ускладнитись розвитком механічної жовтяниці, яку потрібно диференціювати із жотяницею іншого походження (табл. 20). У хворих на жовчнокам'яну хворобу причиною жовтяниці, як правило, є обтурація каменем спільної жовчної протоки, однак виникнення механічної жовтяниці може бути зумовлене стисненням спільної жовчної протоки збільшеними лімфовузлами печінково-дванадцятипалої зв'язки (перихоледохеальний лімфаденіт) або набряком слизової оболонки жовчних проток, а також стисненням загальної жовчної протоки набряклою головкою підшлункової залози в разі ускладнення жовчнокам'яної хвороби холецистопанкреатитом.

Таблиця 20