Болезнь и ее значение: проблема интерпретации

На основе проделанного анализа трех основных социокультурных эталонов здоровья и соответствующих им моделей здоровой личности можно выделить столь же устойчивые и распространенные варианты интерпретации феномена болезни. Важно показать многовариантность трактовок, обусловленную изначальной неоднозначностью понятия “болезнь”, и воздержаться от оценочных суждений, уводящих от более глубокого понимания сущности этого явления. Обзор различных, часто противоречащих друг другу интерпретаций и подходов позволит преодолеть стереотипное представление о болезни как безусловном зле, подлежащем искоренению. Болезнь является необходимым дополнением здоровья, его тенью или обратной стороной, поэтому значение болезни не может быть однозначным — оно варьируется в зависимости от того, в рамках какой из трех моделей здорового существования оценивается жизнедеятельность субъекта.

В XX в. научное толкование феномена болезни предполагает отказ от жесткой оппозиции “здоровье — болезнь” и от традиционного определения этих понятий относительно друг друга как сущностно различных, противоположных по природе. В статье “Постановка вопроса о границах душевного здоровья” П. Б. Ганнушкин в этой связи писал: “Со времен Клода Бернара можно считать установленным, что никакой коренной разницы между явлениями здоровья и болезни не существует, что, наоборот, существует необходимая связь между феноменами того и другого порядка, что в области патологии действуют те же законы и силы, что и в норме; между двумя формами существования человека — здоровьем и болезнью — разница только в том, что при последней нарушается гармония тех взаимоотношений между функциями организма, которые наблюдаются в норме” [48, с. 97].

Аналогичного подхода придерживался И. В. Давыдовский, позиция которого была упомянута нами выше. По его мнению, жесткое разграничение и противопоставление нормального и патологического в физиологии не выдерживает критики. Любой патологический факт следует рассматривать лишь как компенсаторно-приспособительный; это одна из вариаций адаптационной активности организма. Так, например, инфекционные болезни следует рассматривать как естественный результат тысячелетней эволюции человека с микроорганизмами, а не как нарушение естественного режима функционирования [61].

Отказался от понимания болезни как патологического отклонения и С. Ганеман, предложивший гомеопатический принцип лечения. Он определил болезнь в более позитивном смысле — как “изменение в состоянии здоровья здорового индивидуума” [47, с. 54]. Гомеопатическое лечение, по Ганеману, предполагает целостное воздействие на человека, активизирующее его ресурсы и восстанавливающее жизненную силу; это не излечение болезни, но лишь “изменение состояния здоровья пациента ради достижения более здорового состояния” [там же, с. 54—60]. В наши цели не входит теоретическое осмысление этой проблемы, т. е. обоснование или опровержение идеи природного соответствия и сущностного единства здоровья и болезни; мы лишь хотим показать, что эти феномены интерпретируются согласно идентичным герменевтическим принципам, на основе одних и тех же эталонных представлений. Понимание болезни в значительной степени определяется теми концепциями здоровья и моделями здорового существования, которые доминируют в конкретном социокультурном контексте.

Так, в свете античной концепции здоровья (эталон 1), болезнь будет рассматриваться, прежде всего, как внутриличностное рассогласование. Причина этого рассогласования, как уже отмечалось, заключается либо в чрезмерной активности, либо в несоразмерности отдельного элемента, входящего в одну из систем организма или психики и нарушающего в силу несогласованности ее целостность и стабильность. Такое несогласованное “поведение” привходящих элементов (составляющих человеческого естества) противно самой природе, ибо нарушает основной природный закон соразмерности и в силу этого приводит к возникновению всевозможных болезней и недомоганий.

Платон пишет о возникновении недугов следующее: “Поскольку тело наше сплотилось из четырех родов — земли, огня, воды и воздуха, стоит одному из них оказаться в избытке или в недостатке или перейти со своего места на чужое, стоит какой-либо части воспринять в себя не то, что нужно, тут же, как и в случае других подобных нарушений, возникают смуты и недуги; от этих несообразных с природой событий и перемещений прохладные части тела разгорячаются, сухие — набухают влагой, легкие — тяжелеют, и вообще все тело претерпевает всяческие изменения. Лишь тогда, утверждаем мы, может что-либо сохранить самотождественность и оставаться целым и невредимым, когда тождественное приближается к тождественному и удаляется от него тождественно, единообразно и в должном соотношении; но все, что нарушает это своим притоком или оттоком, становится причиной неисчислимых и многообразных перемен, недугов и пагуб...” [149, с. 488—489]. Нарушением соразмерности объясняет Платон и душевные болезни. К самым тяжелым недугам души он причисляет нарушающие меру удовольствия и страдания. Иными словами, главная причина душевной болезни — необузданность страстей, которую Платон связывает с недостаточным воспитанием [там же, с. 493]. Проблема болезни разрешается, главным образом, не благодаря внешнему медицинскому вмешательству, но с помощью индивидуально принятых мер по упорядочиванию собственной жизни. “Лучше руководить недугом с помощью упорядоченного образа жизни, насколько это позволяют нам обстоятельства, нежели дразнить его лекарствами, делая тем самым беду закоренелой”, — наставлял Платон [там же, с. 497]. При такой постановке вопроса от человека, стремящегося избежать заболевания или превозмочь его, требуется активная жизненная позиция и принятие всей полноты ответственности за свою жизнь. Корни любого недуга следует искать в себе самом, в несовершенстве своего внутреннего устройства, которое необходимо преобразовать. Таков основной лейтмотив античных (особенно стоических) рассуждений о природе болезни и ее происхождении. Подобно психоанализу, стоическая мысль в поисках первопричины заболевания устремляется в глубины душевной жизни индивида, где и обнаруживаются главные предпосылки всевозможных болезней. Диапазон внутриличностных рассогласований, обозначенный античными философами-стоиками, простирается от телесных недугов до нравственной распущенности — и в первом, и во втором случае речь идет о «пороке» [191, с. 63], изживание которого неосуществимо при отсутствии сформированного (здорового и ответственного) отношения к самому себе как к предмету основной заботы.

Впрочем, идея внутриличностного рассогласования, логически вытекающая из античной концепции здоровья, допускает два равноправных варианта интерпретации:

1) нарушение внутреннего равновесия “на совести” субъекта, ведущего беспорядочную или неправедную жизнь, и источник любого недуга — в его душе;

2) претерпевающий болезнь есть жертва чужеродного вторжения извне — он страдает от деструктивного воздействия враждебных ему по природе сил, ввергающих его в состояние недуга; иными словами, главную угрозу здоровью и целостности следует искать вне субъекта.

Очевидно, что второй вариант толкования существенно расходится с античной моделью.

Пассивное претерпевание внутреннего раздора, обусловленного проникновением “злых духов”, — такова картина болезни в архаических системах целительства и в народных поверьях. Средневековье рассматривало болезнь более глобально: как “одержимость Дьяволом”, захваченность души мировым злом. Соответственно этим представлениям, несчастной жертве требовалось экстренное вмешательство шамана или знахаря, а в средние века — священной инквизиции, которая специализировалась по “спасению души”. Пассивность больного и необходимость вмешательства — таковы основные аспекты “демонологического” толкования болезни, которые были унаследованы современной медициной, однако внедрены на основании другой — адаптационной — модели. Примечательно, что в Средневековье, когда господствовала инквизиция, в основании которой лежала христианская идея Божьего Суда над упорствующим грешником (а это уже предполагает его личную ответственность и активность), сформировалось достаточно устойчивое представление о человеке как пассивном объекте постороннего воздействия, будь то колдовские чары и дьявольское искушение или изощренные процедуры изгнания бесов. Распространенное в средние века истолкование различных форм патологического поведения как одержимости дьяволом представляет собой показательный пример такой социальной практики, при которой сводится на нет личная ответственность за здоровье и душевное благополучие, а основные вопросы оздоровления оказываются в компетенции не отдельного человека, разумно или не разумно распоряжающегося своей жизнью, но определенной социальной группы, оценивающей то или иное душевное состояние в свете господствующей идеологии. Причем если в ереси усматривался злой умысел и духовное преступление, заслуживающее наиболее жестокой кары, то одержимость расценивалась скорее как “напасть”: одержимый не преступник, но жертва, нуждающаяся в экстренной помощи. Так возникает особая, характерная для данной исторической эпохи, практика обращения с душевными болезнями.

В занимательном исследовании М. А. Орлова “История сношений человека с дьяволом” читаем: “Следует строго различать одержимых дьяволом и предавшихся ему. Первые — ни в чем не повинные жертвы дьявола, которыми он овладевает помимо их воли; вторые добровольно входят с ним в союз, сами призывают его и заключают с ним свободный договор. Первые всегда пользовались защитой и содействием духовенства, и из них изгоняли бесов с помощью особых обрядов и молитвенных заклинаний (экзорцизмов). Вторые, напротив, бежали и всеми мерами укрывались от пытливого ока духовных стражей, а когда попадались, то были рассматриваемы и судимы как враги веры, еретики и богоотступники и подвергались жестокой расправе” [141, с. 23].

Итак, в средние века проводилось четкое разграничение между пассивными жертвами и непосредственными виновниками того душевного разлада или рассогласования, которое угрожало не только индивидуальной душе, но и экологическому равновесию христианского сообщества. Жертвы нуждались в экстренной помощи извне (по сути, в директивной психотерапии), виновники же были обречены на суровое осуждение и кару. Можно говорить даже о своеобразной системе “диагностики и коррекции” одержимости, которая сложилась в рамках средневековой христианской идеологии. В классическом труде Я. Шпренгера и Г. Инститориса “Молот ведьм” подробно описаны всевозможные недуги и напасти, которые обрушиваются на несчастных жертв колдовства. Здесь же находим описание конкретных “средств врачевания тех, которые стали одержимыми вследствие околдования” [209, с. 262—264]. Можно также найти и другие интересные образцы средневековой “диагностики” одержимости. Согласно голландскому трактату 1644 года “Рассуждение о знаках одержимости”, к основным признакам одержимости духовенство относило такие личностные особенности, как замкнутость и склонность к одиночеству; в одном ряду с этими характеристиками перечислялись также продолжительная и необычно протекающая болезнь, скука и ощущение “пустоты жизни”, отчаянье [141, с. 24]. М.А.Орлов отмечает, что к явным проявлениям одержимости в средние века были отнесены те душевные аномалии, с которыми любой врач постоянно имеет дело в клинике нервнобольных; прежде всего, это были симптомы истерии [там же, с. 29]. Все это позволяет допустить, что понятие “одержимость” в средние века было своеобразным эквивалентом (аналогом) “психопатологии” и включало в себя представление о пассивно переживаемом внутриличностном рассогласовании. На основе такого представления сформировалось отношение к страдающему субъекту как к беспомощной жертве, к которой и недуг и помощь приходят извне: недуг — от коварного колдуна, исцеление — от духовного лица, спасителя заблудшей души. Хотя драма исцеления и разворачивалась как полная напряженного психологизма духовная борьба за бессмертную человеческую душу, субъект переживания в ней явно не присутствовал, он словно был исключен; в качестве субъекта выступал сам Дьявол, мировое зло — источник одержимости.

Франц Александер и Шелтон Селезник, характеризуя средневековый период развития врачевания, писали: “В позднем Средневековье лечение психических заболеваний стало неотличимым от изгнания духов в период демонологии... Обрядовое изгнание духов было направлено непосредственно на дьявола, завладевшего телом и душой человека, но не на самого больного” [5, с. 83]. Подобное отношение к больному, игнорирующее его личность, характерно и для традиционной медицины: здесь борьба с неискоренимым злом телесной и душевной патологии нередко препятствует восприятию и пониманию пациента как автономного и целостного субъекта. Такая установка в значительной мере определила облик современной системы врачевания; более того, она послужила предпосылкой для возникновения разнообразных социальных практик, призванных посредством внешних стимулов и особых воздействий регулировать внутреннее состояние человека. Так, созидание душевного благополучия стало делом профессионалов, всевозможных “инженеров человеческих душ” — от средневековых инквизиторов до современных психотерапевтов. Сам человек оказывается не в силах разобраться в собственной душе по причине неразумия или обыкновенной некомпетентности — такое убеждение весьма характерно для представителей современной психиатрии.

Аналогичного подхода нередко придерживаются и приверженцы ортодоксального фрейдовского психоанализа. Позитивные преобразования в ходе психоаналитического процесса осуществляются, главным образом, благодаря установлению особых “аналитических” отношений с психотерапевтом, который может занимать по отношению к своему пациенту директивную, если не авторитарную, позицию. При этом невроз свидетельствует о том, что субъект уже не в состоянии самостоятельно осознать свою проблему и справиться с ней без помощи специалиста. Исцеление души посредством ее анализа (так же как и посредством изгнания из нее бесов) предполагает сложную форму социального взаимодействия, в котором активная роль принадлежит отнюдь не “страдающему” (пациенту), но его исцелителю, представляющему и реализующему определенную социальную практику оздоровления. Автономный и самодовлеющий “космос” античной души при этом размыкается и становится проницаемым для интенсивного внешнего воздействия. Главной признается теперь не ежедневная и чуткая забота человека о самом себе, но скорее озабоченность общества относительно дисфункций и аномалий, наблюдающихся у отдельных его членов. Каждый конкретный случай индивидуального страдания подводится под ту или иную группу описанных и классифицированных расстройств или получает общее, почти шаблонное объяснение в свете уже известных психологических или медицинских теорий.

Такова в общих чертах эволюция представлений о болезни как пассивном претерпевании внутреннего раскола: от христианской концепции одержимости до современного рассмотрения различных заболеваний как всевозможных форм человеческого неблагополучия, преодоление которого требует постороннего (медицинского) вмешательства. Такие взгляды, хотя и подразумевают внутриличностное рассогласование, в самом существенном противоречат античной модели здоровья; здесь нивелируется, сводится на нет самостоятельность субъекта, фокус внимания смещается во внешний план, в сферу социального взаимодействия, и намечается переход к адаптационной модели. (Соответствующую этой модели систему интерпретации болезни мы рассмотрим ниже.)

Однако не менее распространена интерпретация болезни как следствия индивидуального греха или общей греховности человеческой природы. Это понимание сложилось в рамках христианской духовной традиции. Согласно данному подходу, болезнь идентична греху, и приносимые ею страдания должны побудить человека встать на путь искупления, духовного преображения, всецело осознав меру своей не искорененной греховности. Исцеление при этом равнозначно очищению души, ее освобождению от греха. Грех — понятие глубоко индивидуальное, а его искупление — сугубо личное дело каждого, в котором всегда необходимо уповать на помощь и милосердие Господа. Вот как рассуждает на эту тему священник и врач Валентин Жохов в книге “Христианское отношение к болезням и врачеванию”: “С православной точки зрения, болезнь является нормой земной жизни, поскольку в грехопадении прародителей Адама и Евы человеческая плоть изменила свои качества — стала немощной, склонной к болезням и старости, смерти и тлению. Болезнь — закономерное явление еще и потому, что человек вольно или невольно впадает в грехи, которые также ведут к болезням” [164, с. 7]. “Причина болезни — грех, своя собственная воля, а не какая-либо необходимость” — утверждал преподобный Ефрем Сирин. “Неужели все болезни от грехов? — спрашивал святитель Иоанн Златоуст. — Не все, но большая часть. Некоторые бывают от беспечности. Чревоугодие, пьянство и бездействие также приводят к болезни”. А преподобный Иоанн Лествичник писал, что “болезни посылаются для очищения согрешений, а иногда для того, чтобы смирить возношение” [там же].

Следуя той же христианской традиции, врач-психиатр Д. А. Авдеев в своей работе “Духовная сущность психических расстройств. Размышления православного врача” пишет: “Грех, как корень всякого зла, близок к невротическим расстройствам. Совершаясь в глубине человеческого духа, он возбуждает страсти, дезорганизует волю, выводит из-под контроля сознания эмоции и воображение. Поэтому святитель Феофан указывал на то, что “внутренний мир человека-грешника исполнен самоуправства, беспорядка и разрушения”. Глубокий невроз — показатель нравственного нездоровья, духовно-душевного разлада” [1, с. 38]*.

* Хотя основные христианские воззрения на природу и предназначение человека могут быть соотнесены преимущественно с трансперсональными концепциями и антропоцентрическим эталоном, все же правомерно отметить некоторое сходство между античным и христианским подходом к проблематике здоровья. Если для античного философа эталоном существования был здоровый и умеренный образ жизни в согласии с Природой, с мировым Целым, то для христианина это аскеза и пост, воздержание и смирение, жизнь в диалоге с Богом. Сходство наблюдается и в интерпретации болезни как внутреннего разлада. В то же время это сходство не умаляет своеобразия христианских воззрений, более подробное рассмотрение которых, однако, не входило в наши задачи. Отметим, что христианский подход к проблемам здоровья и болезни, безусловно, заслуживающий глубокого анализа, представлен в работах Б.С.Братуся [31].

 

Душевная болезнь может рассматриваться и как прямое следствие совершенного человеком преступления, как расплата за нарушение нравственных императивов или за содеянное зло. Такая интерпретация нередко встречается в мировой литературе. Так, например, душевный надлом и безумие шекспировского Макбета есть не что иное, как высшая кара за совершенные им злодеяния.

В свою очередь, восточные учения усматривают в болезни выражение высшего Закона Кармы; первопричину выпадающих на долю человека недугов, согласно этому представлению, следует искать в тех неблаговидных поступках или преступлениях, которые были совершены им в предыдущих воплощениях. Непримиримая вражда и ненависть в прошлой жизни здесь и теперь могут отозваться астмой или сердечной недостаточностью. “Если поступки человека послужили причиной страдания для других, он в такой же мере будет страдать и сам; если же они приносили радость или благосостояние окружающим, это отразится на его последующем воплощении в виде благоприятных земных условий. Дурные поступки людей нарушают мировой порядок и равновесие: чтобы восстановилось последнее, необходимо, чтобы поступивший дурно испытал последствия нарушенного равновесия на себе”, — утверждается в трактате Е. П. Блаватской “Закон причин и последствий, объясняющий человеческую судьбу (карма)” [82, с. 34—35].

Во всех этих учениях болезнь интерпретируется как следствие или отражение нравственного изъяна, несовершенства человека. Глобальные проблемы нравственности определяют тот контекст, в котором происходит осмысление феномена болезни и дается оценка как телесных, так и душевных недугов. Ясперс пишет в этой связи о “метафизической интерпретации болезни”: “Болезнь может пониматься в терминах религии или морали — как вина и наказание... Она может толковаться как испытующий вызов, как вечный знак человеческого бессилия, как постоянное напоминание о ничтожестве человека” [234, с. 929].

Сходного взгляда на проблему придерживались и некоторые психиатры. Так, фон Вайцзеккер заявляет, что в здоровье есть нечто от правды, а в болезни — нечто от неправды. В данной связи нельзя не вспомнить психиатров прошлого, полагавших, что невинный никогда не сходит с ума, а безумие поражает только виновного и что нравственное совершенство тождественно душевному здоровью: если врожденное влечение к добру развивается свободно, никакое соматическое явление не в силах вызвать к жизни душевную болезнь. В том же ряду стоит и концепция Клагеса, согласно которому психопатия — это страдание, причиняемое самообманом, имеющим для данной личности жизненно важное значение” [там же, с. 940].

Из всего вышеизложенного можно заключить, что болезнь — сложная антропологическая проблема, которая включает в себя религиозные, морально-этические и философские аспекты. Едва ли важно для нас, с чем связывается первопричина болезни — с Первородным Грехом, прегрешениями прошлых воплощений или с грехами, совершенными и не искупленными в этой жизни, — главное, что в болезни видится нарушение целостности человека, состояние внутренней дезинтеграции. Мэнли П. Холл, обозревая “герметические теории возникновения болезни”, вывел такое обобщенное определение: “расстройство согласования духовной и материальной природы: эти две природы, не будучи согласованы, производят умственные и физические отклонения” [131, с. 404].

Такой предстает болезнь во внутреннем плане ее рассмотрения, таков ее внутриличностный, интрапсихический аспект. Это, прежде всего, следствие человеческого несовершенства, греха, невоздержанности. Выздоровление здесь предполагает преимущественно внутренние преобразования. Подлинное исцеление требует не просто устранения видимой, внешней причины недуга; оно не может быть достигнуто без самосовершенствования, кропотливой духовной работы над собой. Избавление от страдания может осуществляться через строгое воздержание, аскезу и умеренность во всем или обращение души к Богу и искупление первородного греха, или как переход в высшее духовное состояние Атман и единение с Абсолютом.

Античный подход к проблеме оздоровления характеризуется наибольшим индивидуализмом: преодоление болезни связывается в античной традиции с изменением образа жизни, что полностью определяется индивидуальной волей, тогда как в христианстве выздоровление трактуется как восстановление подлинных отношений человека с Богом — здесь имеет место обращение к высшим, превосходящим индивида Силам. Что же касается средневековых учений об одержимости и связанных с ними практик, то в них, при сохранении идеи внутриличностного рассогласования, индивидуальная активность и ответственность страдающего субъекта полностью обесцениваются, уступая место интенсивному социальному воздействию. Но, так или иначе, во всех указанных учениях болезнь интерпретируется как проявление зла, греха или хаоса, охватившего душу конкретного человека, как трагическая утрата внутреннего единства и гармонии. Она вскрывает некое глубинное неблагополучие, которое должно быть преодолено. Сущностно болезнь связывается с общим положением человека в мире, с основными духовными и нравственными проблемами его существования, такими как ограниченность и смертность, свобода выбора, вина, ответственность. Осмыслением этих проблем определяется философское по своей сути истолкование болезни и глубинное экзистенциальное отношение к ней.

Принципиально иное понимание феномена болезни составляет основу естественно-научной и медицинской системы интерпретаций. Здесь заболевание превращается в четко фиксируемый и распознаваемый по конкретным признакам объект рационального познания. Субъективный аспект, включающий переживание болезни и индивидуальное отношение к ней, уступает место научной объективации. Взгляд извне устанавливает лишь доступное объективному наблюдению: локализацию болезни, ее субстрат (тело, мозг, психика), характерные внешние проявления (симптоматика), разнообразие ее форм и их изменчивость во времени (патогенез). Иными словами, болезнь значима не в ее отношении к сущности человека, то есть не как универсальный индикатор человеческого несовершенства или греховности, но как одно из множества природных явлений, подчиненное определенным закономерностям, как специфическая форма существования, в которой выражаются естественные биологические процессы и которую следует наблюдать, описывать, изучать наряду с другими формами жизни. Важен внешний облик болезни и ее “география”, типологические особенности и характер протекания, а не ее связь с душевной организацией или общим духовным предназначением человека. В данном случае понятие болезнь имеет исключительно естественно-научный и биологический смысл, а исследование болезни является составной частью общего изучения Природы, закономерной даже в своих аномалиях и деформациях. Заболевание — такое же природное явление, одновременно разрушительное и закономерное, как, например, землетрясение и извержение вулкана. Специфичность дефекта, своеобразие структурных связей внутри симптомокомплекса, особенности протекания патологического процесса — все это может не только отталкивать и пугать, но и вызывать живой научный интерес, завораживать исследователя. То, что субъективно, изнутри переживается как страдание и неблагополучие, включаясь в единый порядок научного знания, обретает свою строго рациональную форму, зримую структуру и умопостигаемую логику развития. Как ярко и красочно отображается бурное цветение патологии в развернутом медицинском заключении! Есть в этом особая эстетика, некая чудовищная красота. Как заметил однажды Абрахам Маслоу, “раковая опухоль, рассматриваемая в микроскоп, может выглядеть — если только мы можем забыть, что это рак, — как изумительно красивый и тонкий узор” [179, с. 76].

Исторический обзор и анализ медицинских представлений о болезни, в которых превалирует описанный нами подход, содержится в работе Мишеля Фуко “Рождение клиники” [193]. Автор обращается к самому началу формирования западноевропейской медицинской мысли — к трактатам XVIII в., в которых болезнь предстает исключительно в своей внешней конфигурации, как нечто автономное и легко абстрагируемое от конкретной личности, а не как личностная драма, выражающаяся в столкновении внутренних противоположностей. Внутренний план здесь вообще игнорируется, поскольку все, что привносится личностью, только препятствует ясности взгляда, приводит к искажению и замутнению. Врач должен добиться четкой объективной картины, видя в болезни цельный, рационально постигаемый феномен и воздерживаясь от философских спекуляций, нравственных суждений и от обращения к неясным субъективным данным. “Дабы установить истинный патологический факт, — пишет Фуко, — врач должен абстрагироваться от больного: нужно, чтобы тот, кто описывает болезнь, позаботился о различении свойственных ей симптомов, являющихся ее обязательным сопровождением, и случайных или необязательных, зависящих от темперамента и возраста больного. Парадоксальным образом больной связан с тем, от чего он страдает, лишь внешней связью; медицинское исследование должно принимать его во внимание, лишь вынося за скобки. Естественно, необходимо знать “внутреннюю структуру нашего тела”, но для того, чтобы ее после этого вычесть, освобождая для взгляда врача природу и сочетание симптомов, приступов и других обстоятельств, сопровождающих болезнь” [193, с. 31].

Отторжение болезни от субъективного внутреннего мира больного, в котором она была неотделима от основных проблем человеческого бытия-в-мире, и перемещение в систему зримых пространственных отношений и каузальных связей превращает ее в самостоятельную категорию, не зависящую от конкретных характеристик ее носителя. Она становится набором внешне выраженных признаков, которые легко выявляются зорким оком специалиста, точно и хорошо узнаваемые черты на моментальном фотоснимке. “Болезнь фундаментально воспринимается в пространстве плоских проекций без глубины и существования без развития. Не существует более одного плана и более одного мгновения... Первичная структура, в которой реализуется классификационная медицина — это сводимое к плоскости пространство постоянной одновременности” [там же, с. 28]. Поэтому тот, кто пишет историю болезни, должен “подражать художникам, которые, создавая портрет, заботятся о том, чтобы отметить все, вплоть до знаков и самых мелких природных деталей, которые они встречают на лице изображаемого ими персонажа” [там же].

Действительно, история болезни — это скорее портрет самой болезни, нежели больного. Медицинские трактаты, которые обсуждает Фуко, подразумевают нечто вроде картографии различных заболеваний, где врачу следует ориентироваться по уже нанесенным контурам, уточняя их в своей практике. Кроме того, в них используется для классификации разновидностей недугов тот же принцип, что и, скажем, в ботанике; благодаря такому разделению на виды болезнь перестает быть артефактом и начинает восприниматься как данность, естественный жизненный факт — в ней усматривается общий порядок природы. “Высшее Существо подчиняется законам не менее определенным, производя болезни или обстоятельно обдумывая болезнетворные соки, чем скрещивая растения или животных. Тот, кто внимательно наблюдает порядок, время, час, когда начинается переход лихорадки к фазам озноба, жара, одним словом, ко всем свойственным ей симптомам, будет иметь столько же оснований верить, что эта болезнь составляет определенный вид, как он верит, что растение представляет один вид, ибо оно растет, цветет и погибает одним и тем же образом” [там же, с. 29]. Фуко приводит данный фрагмент медицинского трактата для иллюстрации следующего основного тезиса: “...порядок болезни есть не что иное, как отпечаток жизненного мира; здесь и там царят одни и те же структуры, те же формы деления на классы и тот же принцип. Рациональность жизни идентична рациональности того, что ей угрожает. Одна по отношению к другой не является чем-то вроде природы и контрприроды, но в общем для них природном законе они пересекаются и входят друг в друга. В болезни жизнь узнают, так как именно закон жизни основывает помимо всего и познание болезни” [там же, с. 30].

По мере расширения клинического опыта одномоментность острого диагностирующего взгляда дополняется непрерывностью врачебного наблюдения, и у болезни появляется темпоральный аспект: она начинает восприниматься как особая качественно неоднородная длительность, что укрепляет ее статус самостоятельного природного явления — естественного биологического процесса. Интересно, что первоистоки такого естественно-научного и процессуального понимания болезни также обнаруживаются в античной философии, а именно в “Тимее” Платона, где утверждается, что “строение любого недуга некоторым образом сходно с природой живого существа; между тем последняя устроена так, что должна пройти определенную последовательность жизненных сроков, причем как весь род в целом, так и каждое существо в отдельности имеет строго положенный ему предел во времени, которого и достигает, если не вмешивается сила необходимости... Таким же образом устроены и недуги...” [149, с. 496]. Итак, болезнь уподобляется живому существу, развивающемуся во времени согласно собственной природе; это маленькая, но своеобразная жизнь, которую можно оборвать медицинским вмешательством или изучать с дотошностью биолога, а субъект для нее — лишь субстрат, необходимая “среда обитания”.

Естественно-научный подход неизбежно порождает отчужденное отношение к болезни. Это и понятно, ведь болезнь становится независимой от человеческой индивидуальности и в то же время неотвратимой как любая биологическая необходимость; она протекает закономерно, но, не считаясь с индивидуальной волей, — она скорее случается с человеком как напасть, и в этом заключается не его вина или грех, а общий закон природы. (Часто говорят: “Со мной приключилась какая-то хворь”.) У болезни, безусловно, есть своя логика развития, но это логика чуждая субъекту и напрямую не связанная с его индивидуальным существованием: просто один жизненный процесс нарушается или блокируется другим, по отношению к нему чужеродным.

Стремясь с таких позиций понять и описать болезнь, попытаемся определить ее локализацию, то есть границы оккупированной ею территории, фиксировать малейшие ее проявления и все нюансы вызванных ею изменений, прогнозировать дальнейшее развитие патологического процесса; но мы не сможем увидеть за всем этим разнообразием ярких феноменов активную и ответственную личность, ибо здесь она упразднена. Есть только четко обозначенное и укрепленное длительной социальной практикой отношение врача и недуга, подобное отношению скульптора и мраморной глыбы. Врач должен знать, что требуется предпринять, когда налицо соответствующий комплекс нарушений, подведенный под определенную нозологию, — в этом состоит его профессиональный долг. Все остальное либо не попадает в поле зрения, либо, не имея достаточного удельного веса, определяется как постороннее и случайное. Следовательно, мы оказываемся в области так называемых “объективных”, внеличностных или надличностных явлений и отношений, где индивидуальный опыт страдания находит свой предел, сталкиваясь с принципиально иными реалиями биологического и социального порядка. Болезнь переносит нас за границы освоенного пространства в мир, где разворачиваются не контролируемые нами процессы, где наш собственный опыт оказывается недостаточен и требуется привлечение порою чуждого нам социального опыта (сюда можно отнести всю совокупность социального опыта личности, связанного с посещением медицинских учреждений). В этом мире, приоткрываемом болезнью, мы часто чувствуем себя неуютно, поэтому мало кому по душе роль пациента. Отсюда может быть сделано еще одно заключение, к которому пришел Мишель Фуко: когда болезнь отрывается от метафизики страдания, которой на протяжении веков она была родственна, и мыслится в отношении к природе, когда она становится не только переживаемым, но и наблюдаемым феноменом, ее место в конечности человеческого существования определяется с максимальной конкретностью. Она перестает быть контрприродой и “обретает плоть в живой плоти индиейдов” [193, с. 293], становясь объективно зафиксированным биологическим фактом. В то время как внутренняя картина болезни усложнена и затемнена извечными проблемами человеческой субъективности, ее отображение в клиническом опыте претендует на ясность и прозрачность объективно полученных данных: здесь совокупность четко определенных показателей в идеале должна соответствовать легко распознаваемому нозологическому типу. Наряду с сущностью у болезни обнаруживается свой облик, характерная внешность.