Клинические формы течения интоксикации блокаторами ГАМК-зависимых хлор-ионных каналов.

 

В зависимости от интенсивности воздействия дифференцируют следующие клинические формы течения интоксикации:

- психотическая;

- судорожная;

- апоплексическая (молниеносная).

Психотическая форма самостоятельно проявляется при отравлении субконвульсивными дозами; на уровне конвульсивных доз определяет симптоматику начального (предсудорожного) периода и остаточных явлений восстановительного периода. Характеризуется развитием ретроградной и антероградной амнезии, дезориентацией в пространстве и во времени на фоне эмоциональной лабильности, возможных тревожно-фобических состояний, сопровождающихся вспышками раздражительности, агрессии.

Судорожная форма характеризуется развитием эпилептиформного симптомокомплекса по типу малого эпиприпадка, сопровождающегося экстрапирамидной недостаточностью, эмоционально-вегетативными и когнитивными расстройствами, либо по типу большого эпиприпадка с нарушением жизненно-важных функций организма и развитием эпистатуса.

Апоплексическая форма характеризуется чрезвычайно быстрым развитием симптомов интоксикации и гибелью в течение нескольких минут после отравления.

Судорожная форма острой интоксикации блокаторами ХИК может протекать по перманентно-интермиттирующему и рецидивирующему типу. В первом случае повторяющиеся судорожные пароксизмы следуют в определённом ритме, перемежаясь межсудорожными периодами постпароксизмального истощения. Во-втором,- после выхода из коматозного состояния и прекращения судорог возникают рецидивы судорожных пароксизмов. Рецедивирующий тип в большей степени характерен для интоксикации необратимыми блокаторами ХИК.

При судорожной форме интоксикаци выделяются следующие периоды течения интоксикации:

-начальный (предсудорожный) период;

-период развития генерализованных клонико-тонических судорог с выраженным расстройством жизненно важных функций организма;

-период исходов и остаточных явлений.

Начальный период характеризуется развитием немотивированной тревожности, усталости, появлением головной боли, тошноты, нарушением сенсорной чувствительности (возможно снижение слуха), нарастающим тремором покоя, развитием атаксии, жевательных и мимических гиперкинезов. В дальнейшем появляются генерализованные (без фокального начала) миоклонические подергивания; отмечается уменьшение постурального тонуса, ведущее к прерывистому толчкообразному оседанию туловища на фоне фиксационного (адаптационного) мышечного напряжения. Нарушение двигательных функций сопровождается вегетативными расстройствами: учащённым дыханием, тахикардией, саливацией, рвотой и пр. Начальный период заканчивается латеропульсией (внезапным падением на бок). Данный тип манифестации судорожного пароксизма следует рассматривать как реализацию первичной, кратковременной тонической фазы, обусловленной постуральными нарушениями, сменяющейся клоническими судорожными сокращениями мышц с одновременным вовлечением агонистов и антагонистов симметричных сегментов головы, шеи, конечностей. В кратковременных паузах между судорожными пароксизмами отмечается мышечная гипотония.

Клонические судороги сменяются тоническим мышечным напряжением. Тонические судороги, начинаясь с аксиальной мускулатуры, распространяются на конечности; обычно они преобладают в экстензорах, хотя первоначально наблюдается преимущественно флексорный спазм. Характерным компонентом фазы тонического мышечного напряжения являются, мидриаз, дивергенция глазных яблок. Прекращение пароксизмов тонических сокращений сопровождается апноэтическим кризом. Очередные клонико-тонические пароксизмы возобновляются через определённый период постпароксизмального истощения (рефрактерный период). Интенсивность и продолжительность их составляющих - вариабельны: чем меньше по времени период клонической составляющей, тем короче фаза судорожного пароксизма, чем больше по времени период тонической составляющей, тем продолжительнее рефрактерный период между очередными пароксизмами клонико-тонических сокращений. В фазе выраженных клонико-тонических судорог имеет место тризм, нередко сопровождающийся прикусом языка и выделением изо рта пенистого, кровянистого содержимого, отмечается клонические хрипы, обусловленные прохождением воздуха через спазмированную голосовую щель; наблюдается опистотонус. Пароксизмы клонико-тонических судорог заканчиваются мышечной гипотонией, сопровождающейся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Поверхностное учащенное дыхание, характерное для фазы клонических судорог, в фазе тонического мышечного напряжения сменяется апноэ. Межсудорожный период характеризуется дыхательной аритмией.

С течением времени (по мере развития интоксикации) интенсивность и продолжительность клонико-тонических пароксизмов уменьшается, длительность периодов постпароксизмального истощения увеличивается. Развитие очередного судорожного пароксизма может быть спровоцировано внешними (звуковыми и пр.) раздражителями. Сохраняются редкие, единичные судорожные подергивания мышц конечностей. Этот период характеризуется глубоким коматозным состоянием: болевая чувствительность, поверхностные рефлексы угнетены.

Судорожный синдром является основным патогенным проявлением токсического процесса, инициирующим развитие синдрома расстройства сознания (кома, возбуждение), синдрома нарушения дыхания (циклический синдром апноэ-гипервентиляции), кардиоваскулярного синдрома (аритмия, артериальная гипер- и гипотензия), синдрома нарушения гомеостаза, (метаболический ацидоз, гипертермия), синдрома нарушения гемостаза (ДВС-синдрома).

Данные клинико-патологических, инструментальных и лабораторных методов исследования позволяют полагать, что при отравлении конвульсивными и смертельными дозами как обратимых, так и необратимых блокаторов ГАМК зависимых хлор-ионных каналов формируется эпилептический статус, то есть состояние, при котором, по определению Международной противоэпилептической лиги (1969,1989), следующий судорожный пароксизм наступает тогда, когда ещё остаются нарушения, вызванные предшествующим приступом. Развивающийся при острых отравлениях блокаторами хлор-ионных каналов симптоматический эпилептический статус в соответствии с классификацией S.Shorvon (1995) правомочно отнести к тонико-клонической форме.

Гибель наступает, как правило, на волне судорожного пароксизма - тонической фазы его составляющей.

В случае благоприятного исхода наблюдается исчезновение мидриаза, восстановление поверхностных рефлексов. Восстановление сознания протекает через промежуточные фазы нарушения последнего, что нередко сочетается с автоматизированными движениями в конечностях.

В течение восстановительного периода сохраняются гиподинамия, умеренно выраженные атаксические нарушения. Отмечается эмоциональная лабильность, возможны вспышки агрессии, раздражительности, амнезия, дезориентация. Для лиц, перенесших среднюю и тяжёлую степень острой интоксикации, наиболее характерными осложнениями являются энцефалополиневриты, диэнцефальные синдромы и преходящие нарушения мозгового кровообращения. В ряде случаев у поражённых развивается аспирационная бронхопневмонии, отёк лёгких, тромбоцитопения, острый респираторный дистресс-синдром.

Развивающиеся аллобиотические состояния, являющиеся проявлением неспецифических патогенных механизмов, осложняют течение периода реабилитации.

В зависимости от степени тяжести течения интоксикации формы выхода из состояния острого отравления блокаторами ГАМК-зависимых хлор-ионных каналов могут быть различны: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. При компенсированной форме судороги прекращаются, респираторные, циркуляторные нарушения подвергаются обратному развитию, сознание восстанавливается. Субкомпенсированная форма характеризуется тем, что после прекращения судорог и выхода из коматозного состояния судорожные пароксизмы возобновляются, отягощая общее состояние. При декомпенсированной форме на фоне прекращения судорог (и в ряде случаев на фоне выхода из коматозного состояния) нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы прогрессируют, приводя к летальному исходу.

Как обратимые, так и необратимые блокаторы ХИК обладают выраженным кумулятивным эффектом; толерантность к ним в условиях многократного повторяющегося воздействия дробных (относительно DL₅₀) доз не развивается. В случае обратимых блокаторов ХИК кумулятивный эффект выражен в меньшей степени и проявляется в диапозоне относительно высоких доз (0,2-0,15DL₅₀). Для необратимых блокаторов характерен полимодальный тип зависимости изменения выраженности кумулятивного действия от величины вводимой дозы. Первоначально, по мере уменьшения величины ежедневно вводимой дозы до 0,2DL₅₀ кумулятивный эффект снижается; затем увеличивается, достигая степени сверхкумуляции (на уровне вводимых доз, равных 0,02 DL₅₀), и вновь снижается. Возможно, что при повторном введении относительно высоких доз необратимых блокаторов ХИК кумулятивный эффект обусловлен преимущественно токсико-динамическими эффектами, связанными с ингибированием тормозных процессов ЦНС; при введении относительно малых доз, помимо токсикодинамических эффектов, определённое значение приобретают неспецифические эффекты токсического действия.

Клиническая картина проявления судорожного симптомокомплекса в условиях хронического отравления блокаторами ГАМК-зависимых хлор-ионных каналов характеризуется более выраженным психо-вегетативным сопровождением и стёртостью фазности течения интоксикации.