Социальная этика медицины. Социально-этические проблемы распределения ресурсов в системе здравоохранения

Социальной этикой называют учение о социальных целях и ценностях современного общества, т.е. нормативное обоснование групповых, институциональных и корпоративных отношений. Социальная этика сегодня претендует на роль главной интегрирующей силы в обществе, подверженном значительной дезинтеграции и атомизации. По своему предмету социальная этика рядоположена индивидуальной этике, этике межличностного общения и экологической этике, но вместе с тем охватывает их все, поскольку в ее задачу входит анализ того, какие социальные институты наилучшим образом обеспечивают ответственное человеческое поведение.

Можно выделить два подхода в понимании социальной этики:

а) социальная этика как сумма особого рода (гражданских) добродетелей (Аристотель) или требований, предъявляемых к индивидам как членам общества (М. Вебер);

б) социальная этика как система ценностей и норм, регулирующих функционирование общества, социальных институтов и индивидов как членов сообществ (Б. Мандевиль, Дж. Ролз, Ю. Хабермас).

Специфическую черту современного этического дискурса в политике, по мнению исследователей, составляет поворот от индивидуалистических ценностей, господствовавших в западной культуре на протяжении трех столетий (с эпохи Просвещения), к ценностям сообщества. Этот поворот в социальной этике получил название «коммунитаризм» (от community – сообщество).

В настоящее время можно говорить о том, что социальная этика несет ответственность за то, как действуют социальные институты и каким образом осуществляется опосредованное межличностное общение. Любой социальный институт может либо оказывать помощь людям, либо служить им помехой. В этом смысле огромное количество совершаемого зла (коррупция, хищения, бедность, загрязнение окружающей среды, терроризм, распад семьи) зависят от социальной системы, от социального порядка, имеют характер «структурного зла».

Социальный институт – это передаваемая из поколения в поколение нормативная система, регулирующая отношения между людьми и вытекающая из этих отношений. Примером социального института является школа как система законов, норм, правил поведения и общения. Главная задача социальных институтов – обеспечивать стабильную регуляцию социальных взаимодействий разного типа. Деятельность социального института зависит от его организации, т.е. от социальной структуры, которая должна обеспечить выполнение определенных задач, и от системы норм, функций и обязанностей, которые возлагаются и распределяются в этой социальной структуре.

Задача социальной этики – выработать такие структуры социальных институтов, которые бы не препятствовали, а, напротив, способствовали бы солидарности людей, благоприятно воздействуя на все сферы их бытия. Нормы и правила коммуникации между социальными институтами, корпорациями, а также нормы поведения и общения в рамках одной корпорации (социального института) могут и должны совершенствоваться.

Социальная справедливость

Справедливость — понятие о должном, содержащее в себе требование соответствия деяния и воздаяния: в частности, соответствия прав и обязанностей, труда и вознаграждения, заслуг и их признания, преступления и наказания, соответствия роли различных социальных слоев, групп и индивидов в жизни общества и их социального положения в нём; в экономической науке — требование равенства граждан в распределении ограниченного ресурса. Отсутствие должного соответствия между этими сущностями оценивается как несправедливость.

Справедливость является важнейшей категорией социально-философской мысли, морального, правового и политического сознания. Неоднократно обращались к проблеме справедливости такие мыслители, как Г. Спенсер, Дж. Локк. В философии Древнего Востока и Древней Греции справедливость рассматривалась как внутренний принцип существования природы, как физический, космический порядок, отразившийся в социальном порядке.

Джон Ролз в своей работе «Теория справедливости» сформулировала два принципа понимания справедливости:

1) каждый человек должен иметь равные права в отношении наиболее обширной схемы равных основных свобод, совместимых с подобными схемами свобод для других;

2) социальное и экономическое неравенства должны быть устроены следующим образом:

а) от них можно было бы разумно ожидать преимуществ для всех;

б) доступ к положениям и должностям был бы открыт для всех.

Аристотель выделил два вида справедливости:

Уравнительная - относится к отношениям равноправных людей по поводу предметов («равным — за равное»). Она относится не непосредственно к людям, а к их действиям, и требует равенства (эквивалентности) труда и оплаты, ценности вещи и ее цены, вреда и его возмещения. Отношения уравнительной справедливости требуют участия, по меньшей мере, двух лиц.

Распределительная - требует пропорциональности в отношении к людям согласно тому или иному критерию («равное — равным, неравное — неравным», «каждому своё»). Отношения распределительной справедливости требуют участия по меньшей мере трех людей, каждый из которых действует для достижения одной цели в рамках организованного сообщества. Один из этих людей, распределяющий, является «начальником».

Уравнительная справедливость является специфическим принципом частного права, тогда как распределительная - принципом публичного права, являющегося совокупностью правил государства как организации.

Требования уравнительной и распределительной справедливости являются формальными, не определяя, кого следует считать равным или отличающимся, и не указывая на то, какие правила к кому применять. Различные ответы на эти вопросы дают различные концепции справедливости, которые дополняют формальное понятие справедливости содержательными требованиями и ценностями.

Социальная справедливость - требования справедливости применительно к условиям социального существования. Термин критикуют за излишнюю расплывчатость, поскольку проблема справедливости возникает в сфере как общественных, так и личных отношений. Особое значение придается основополагающему характеру концепции в социальной жизни: теоретики призывают отталкиваться от этой концепции при создании конституции, руководствоваться ею при критической оценке экономической структуры, применять ее к осмыслению теорий гражданского неповиновения. Социальную справедливость в экономических отношениях можно определить как образ существования человека в качестве основного элемента любой социально-экономической системы. С уровня отдельного индивида это свойство переносится на уровень последней и трансформируется в справедливость или несправедливость социально-экономической системы в целом. Как социальный институт справедливость - одна из форм организации, регулирования и упорядочения общественной жизни и поведения людей в экономической сфере.

Можно выделить следующие критерии, в соответствии с которыми вырабатываются представления о справедливости:

- уравнивание, направленное на сохранение целого (одинаковый обмен моральными качествами);

- оценка индивидуального вклада каждого в увеличение общественного богатства (в укрепление могущества целого) – общественно санкционированное поощрение;

- защита индивидуальности – гарантии основных прав человека;

- условия для утверждения индивидуальности – возможности для самореализации, предоставляемые обществом, включая право на образование, обеспечение стартовых условий для удовлетворения собственного интереса;

- допустимая степень выражения собственного интереса;

- интеграция в мировое сообщество (связано с гарантией права на свободу передвижения, выбора места жительства, условиями для развития культурной жизни). Если запросы идеала намного обгоняют действительность, возникает желание построить общество, изолирующее себя от других обществ. Так возникает утопическая и несправедливая по отношению к человеку практика самоизоляции, связанная с ограничением доступа к информации, созданием препятствий для контактов с гражданами других государств, запрещением поездок за рубеж и т.д.

Применяя принцип справедливости, можно оценить, в какой степени, преследуя частные и групповые интересы, и граждане, и представители власти руководствуются в своих действиях «всеобщим масштабом» традиционных норм или норм права. Российский философ И.А. Ильин писал, что справедливость состоит «в беспристрастном, предметном учете, признании и ограждении каждого индивидуального духовного субъекта во всех его существенных свойствах и основательных притязаниях». При этом справедливость не уравнивает механически людей. «Она требует, во-первых, одинакового предметного беспристрастия в рассмотрении человеческих сходств и различий, во-вторых, устойчивого содержания для тех мерил и масштабов, по которым совершается это расслоение, в-третьих, действительного соответствия между данным различением и связанными с ним правовыми и жизненными последствиями».

Беспристрастность является наиболее важным универсально признаваемым признаком справедливости среди теоретиков, придерживающихся самых различных философских и политических взглядов. Суждение гражданина или решение государственного института справедливо, если оно совершается в соответствии с определенной нормой закона, морали или обычая, как принято говорить – невзирая на лица. Принцип беспристрастности требует от граждан и властей способности мыслить с позиции целого (быть государственными людьми), абстрагируясь от влияния частных или корпоративных ценностей и интересов. Он устанавливает равенство всех перед признанными в обществе нормами и требует равного наказания для совершивших одинаковое преступление и равную награду для совершивших однотипный полезный для общества поступок. Это значит, что граждане признаются как равные, без деления на людей первого и второго сорта. И из универсальности признания каждого как равного другому вытекает равенство базисных (например, конституционных) прав и обязанностей. Причем эти права равно для всех защищаются, а обязанности равным образом со всех взыскиваются.

Беспристрастность обеспечивает стабильную ротацию власти в обществе между различными гражданами и социальными группами. Если властвующий сегодня благоразумно допускает, что завтра он эту власть может потерять, то его стратегический интерес будет заключаться в том, чтобы были защищены и учтены интересы также и тех, кто властью не располагает. Поэтому И.А. Ильин настаивает на равенстве мерил человеческих сходств и различий. Равное должно быть гарантировано равным.

Тогда в каком смысле справедливо неравенство? Во-первых, если оно является жизненным последствием беспристрастного применения равных мерил к оценке (порицанию и вознаграждению) конкурирующих между собой в обществе индивидов с неравными способностями, талантами, экономическими и иными возможностями. Возникающее в результате честной конкуренции неравенство справедливо. Здесь вполне уместна аналогия со спортом. Победа и вознаграждение досталось одной команде справедливо, так же как и горечь поражения для другой, если они играли честно, по правилам. Во-вторых, если неравенство признается самим устойчивым мерилом как существенное человеческое различие. В любом обществе выделяются особые группы людей, которые не способны конкурировать на равных с другими вследствие не зависящих от них обстоятельств (например, дети, старики, инвалиды). Но и эти особые права и обязанности устанавливаются не милосердным произволом власть имущих, а на основе беспристрастно действующих моральных предпочтений, которые выражаются в формах закона или обычаев милосердия и солидарности.

Основные принципы социальной справедливости в медицине

Проблемы биоэтики являются одним из ключевых приоритетов работы ЮНЕСКО. Это вопросы и этические проблемы, неизбежно возникающие в связи с прогрессом науки и техники, биомедицинскими исследованиями, испытаниями препаратов, практикой отношений с пациентами, подачи информации, соблюдения этического правила и законодательной нормы информированного согласия. По инициативе Отдела этики науки и технологии Сектора социальных и гуманитарных наук ЮНЕСКО 7-8 декабря 2005 г. в Московском гуманитарном университете была проведена конференция "Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека", приуроченная к Всемирному дню борьбы со СПИДом (1 декабря) и Дню прав человека (10 декабря).

В итоговом документе и рекомендациях Конференции провозглашаются основные принципы деятельности государственных, международных, медицинских, общественных и иных учреждений в сфере медицины и здравоохранения:

1. Социальная справедливость в здравоохранении находит выражение в следующем:

а) укрепление и охрана здоровья людей без ограничений, по каким бы то ни было признакам или индивидуальным характеристикам;

б) обеспечение универсального доступа к качественной медицинской помощи;

в) обеспечение справедливого доступа к медицинским, научным и техническим достижениям;

г) обеспечение профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваний, препятствующих реализации человеком своего потенциала.

Вопросы социальной справедливости должны найти свое место в национальных планах развития здравоохранения; их следует определять в связи с общими целями политики здравоохранения и политики социально-экономического и культурного развития.

2. Социальная справедливость в здравоохранении должна реализовываться исходя из следующих принципов:

a) она должна основываться на потребности каждого человека иметь хорошее здоровье;

б) первоочередное внимание должно быть уделено группам, находящимся в менее благоприятном положении с точки зрения обеспечения медицинской помощью;

в) она должна полагаться на возможности и стремление всех людей к укреплению своего физического и духовного здоровья;

г) она должна обеспечивать возможности для каждого члена общества реализовать свой потенциал в тех областях, которые представляются данному индивиду наиболее важными и ценными для него.

3. Органам государственной власти следует:

a) признать требования социальной справедливости необходимым и специфическим компонентом всей системы здравоохранения;

б) разработать и принять закон о биомедицинских исследованиях;

в) создавать структуры, разрабатывать и осуществлять программы, отвечающие потребностям всех категорий населения, нуждающихся в медицинской помощи;

г) обеспечивать равноправный доступ к квалифицированной медицинской помощи;

д) принимать меры в целях содействия тому, чтобы программы здравоохранения были направлены на улучшение социального положения наиболее уязвимых групп;

е) обеспечить правовые, экономические, организационные и информационные условия вовлечения институтов гражданского общества в выработку и реализацию политики в области здравоохранения.

4. Социальная справедливость в здравоохранении предполагает не только осуществление аффирмативных (поддерживающих) мер со стороны людей, принимающих решения, но и разнообразные формы активного участия людей, нуждающихся в медицинской помощи. Наличие основных прав, в том числе основополагающего права на достижение наивысших возможных стандартов здоровья, предполагает деятельность по реализации этих прав, в том числе, деятельность, направленную на их защиту путем создания добровольных объединений (ассоциаций) граждан:

a) в целях контроля над реализацией принципов социальной справедливости необходима систематическая оценка мероприятий в области поддержки и укрепления здоровья граждан. Чтобы оценка была эффективной, она должна быть включена в программы обеспечения права на здоровье на всех ступенях и этапах. Основную роль в этом могли бы сыграть независимые и междисциплинарные этические комитеты.

5. Учреждениям системы здравоохранения в целях обеспечения социальной справедливости рекомендуется:

a) полностью использовать для выполнения всех поставленных целей существующую материальную базу здравоохранения и создавать новую там, где она отсутствует;

б) делать необходимые капиталовложения в развитие системы здравоохранения: в подготовку врачей, младшего и среднего медицинского персонала, преподавателей медицинских учебных заведений, организаторов и инструкторов;

в) содействовать разработке стратегии и методов развития системы здравоохранения;

г) обеспечивать справедливое вознаграждение труда медицинских работников;

д) устранять экономические и социальные препятствия на пути к получению качественной медицинской помощи.

Говоря об актуализации проблем социальной справедливости, нельзя не обратить внимания на такое новое обстоятельство, как появление чрезвычайно эффективных биотехнологий. Эти технологии порождают новые возможности, а распределение этих возможностей оказывается далеким от справедливости. Прогресс биомедицинских технологий приводит к тому, что растет разрыв между теми, кто имеет возможности доступа к этим новейшим достижениям, и основной массой населения. Он принимает угрожающие размеры, и это начинает осознаваться мировым сообществом как одна из ключевых проблем нашего времени. 90% средств, которые тратятся сегодня на развитие биотехнологий, направлены на те болезни, которые актуальны для 10% мирового населения, и только 10% средств, расходуемых на биомедицинские исследования, идут на заболевания, которые преобладают у 90% населения (проблема «10 к 90»). Преодолеть эту ситуацию можно только путем общественного диалога между государством и гражданским обществом. Этот диалог также является важнейшим условием соблюдения ценностей социальной справедливости и результативности реформ в сфере здравоохранения. Именно он поможет обеспечить в нашем обществе ту высокую меру социальной справедливости, которая позволит говорить о нашем государстве, как о действительно социальном.

Социальная ответственность

Нравственные нормы, которые существуют в обществе, не зависят от воли и желания каждого отдельного его члена. Человек вступает в жизнь, находя эти нормы уже готовыми. С того момента, когда у него появляется способность к самостоятельным действиям, он обнаруживает границы, которые ему нельзя преступать. Долг – это особый моральный мотив, который состоит в готовности совершать действия на основе идентификации с идеальным порядком. В механизме долга самым непосредственным образом выражается принудительный, ограничивающий характер морали. Соотнесенность между «я должен» и «я могу» указывает нам на то, что понятие долга тесно связано со свободой человеческой воли. Связующим звеном между двумя этими способностями выступает ответственность. Ответственностью является возлагаемое на кого-либо или взятое кем-то обязательство давать себе отчет в своих действиях и принимать на себя вину за их последствия. Ответственность представляет собой систему, состоящую из трех элементов: 1) субъекта – лица, несущего ответственность; 2) объекта – того, за что он отвечает; 3) инстанции – лица или учреждения, перед которым держат ответ. Субъектами ответственности могут быть люди или общественные организации, объектом являются их обязанности, инстанция представляет собой социальную систему, по крайней мере, на один порядок более высокую, чем субъект ответственности. Субъект может нести ответственность и перед самим собой: перед той частью своего «Я», которая является самой интегральной.

Взаимоотношения между этими элементами, по Р. Ингардену, проявляются в четырех основных формах: 1) субъект несет ответственность за что-либо, иными словами, за что-либо отвечает; 2) он принимает или берет на себя ответственность за что-либо; 3) субъект привлекается к ответственности; 4) он действует ответственно. В первой форме инстанция возложила на субъект определенные обязанности, хотя он, возможно, и не взял их на себя, не чувствует их груза, что предполагается второй формой. Третья форма представляет собой реальные или идеальные санкции, применяемые инстанцией по отношению к субъекту. Четвертая характеризует отношение субъекта к своим обязанностям, его способность действовать со всей серьезностью.

Нормальное функционирование морали требует согласованности этих форм, в реальности же они могут противоречить друг другу. Первая роль в ответственном отношении принадлежит инстанции. Именно она устанавливает круг обязанностей субъекта (или просто приказывает ему) и контролирует их исполнение. От правильного установления круга обязанностей существенно зависит нормальное функционирование системы в целом. Важнейшим условием правильности обязательности выступает соответствие между обязанностями, с одной стороны, и физическими возможностями, а также правами субъекта, с другой. Нельзя возложить на субъекта ответственность за то, что превышает его силы, и требовать от него действия на той территории, которая является для него запретной. Бессмысленно обязывать те действия, которые субъект совершил бы и без внешних указаний, под давлением своих естественных влечений. Возложение ответственности является творческим актом. Представленные в субъекте способности оно соединяет таким образом, каким они сами без внешнего воздействия соединиться не могут, разве что случайно, хаотично и кратковременно. Вместе с возложением ответственности человеку предоставляется свобода. Эту тайну нравственной свободы впервые раскрыл И. Кант в своей этике долга. Ответственность за отрицательные действия принято называть виной, за положительные – заслугой. «Быть виновным за какое-либо действие» в самом общем смысле значит «быть причиной этого действия». В праве ответственность в основном трактуется как вина; в морали важна и заслуга.