Лечение, профилактика, диспансерное наблюдение

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Лечение, профилактика, диспансерное наблюдение

Великий Новгород, 2003

(методические рекомендации для практикующих врачей)

Аннотация

Методические рекомендации составлены в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболева­ниями легких (приказ МЗ РФ от 9. 10. 1998г. № 300)., Международным Консенсу­сом «Глобальная стратегия и профилактика бронхиальной астмы»- 2002г.. При­ведены современные данные о классификации бронхиальной астмы, изложены принципы лечения и реабилитации.

В рекомендациях приведены данные исследования распространенности ХНЗЛ и бронхиальной астмы среди населения Новгородской области, факторов, влияющих на формирование хронической бронхолегочной патологии. Предло­жена схема профилактики БА.

Рецензенты: доктор мед. наук, профессор Вебер В. Р.

доктор мед. наук, профессор Рубанова М. П.

Рекомендации составил: главный пульмонолог комитета по охране здоровья населения Новгородской области, кандидат мед. наук Соловьев К. И.

Введение

В соответствии с Международным Консенсусом «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002 г.) БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое вос­паление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхатель­ных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей вы­раженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.В отличие от других заболеваний обструктивного характера имеет признаки системности поражения. Тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты.

Распространение

Изучение динамики заболеваемости по обращаемости бронхиальной аст­мой в Новгородской области показывает ее увеличение за десятилетие на 75%. Интенсивный показатель на 1 тыс. взрослого и подросткового населения составляет 5, 1, что выше аналогичного показателя по РФ на 16, 4%. Обращае­мость населения по поводу заболеваний органов дыхания в поликлинические учреждения на 10, 5% обусловлена обострениями ХНЗЛ, при чем в 80% причи­ной является обострение ХБ и 18, 5% - обострения БА. По данным эпидемиоло­гического исследования, истинная распространенность бронхиальной астмы среди населения Новгородской области составляет 32, 4 промилле, то есть пре­вышение данных официальной статистики в 6, 4 раза. В 52, 4% заболевание про­текает по смешанному типу, в 29, 5% наблюдается атоническая бронхиальная астма, в 15, 4% случаев - инфекционнозависимая и 2, 7% - аспириновая бронхи­альная астма. По степени тяжести в 34, 2% выявлено интермиттирующее и лег­кое течение заболевания, в 49, 7% случаев - среднетяжелое, в 16, 1% - тяжелое. Применяя установленный показатель распространенности бронхиальной астмы среди населения области, на учете должно состоять около 19, 7 тыс. человек. По данным статотчетности за 2001 год, в области учтено 4 тыс. лиц бронхиальной астмой. То есть диспансеризация осуществляется в отношении 20, 3% лиц от нуждающихся, преимущественно страдающих тяжелой астмой и частично средней степенью тяжести.

Классификация

Бронхиальной астмы по степени тяжести течения заболевания (вне обострения)

Бронхиальная астма интермиттирующего (эпизодического) течение

Критерии: симптомы астмы 1-2 раза в месяц, ПСВ более 80% от должного, су­точные колебания ПСВ менее 20%.

Лечение бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы является комплексным, оно включает меди­каментозное и немедикаментозное лечение при соблюдении противоаллергиче­ского режима.

Все лекарственные препараты подразделяются на два вида: препараты для купирования острых состояний и препараты базисной терапии. При лечении ас­тмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором ин­тенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Количество и частота приема лекарства увеличиваются (ступень вверх) при ухудшении течения астмы и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется.

Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

- эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз
в неделю;

- симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

- увеличилась потребность в использовании бронходилататоров короткого дей­
ствия;

- увеличился разброс показателей PEF.

Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если аст­ма остается под контролем не менее 3 месяцев. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая и отменяя последнюю дозу или дополнительные препара­ты.

Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая - в ступени 4, 5.

Легкий приступ удушья

Параметры: физическая активность сохранена, разговаривает предложе­ниями, больной возбужден, тахипноэ, свистящее дыхание в конце выдоха, тахи­кардия, ПСВ около 80%, газовый состав крови в пределах нормы.

Начальный этап лечения: назначаются в2-агонисты 3-4 раза в течение ча­са. При хорошем ответе на начальную терапию (ПСВ более 80%, хорошее само­чувствие в течение 4 часов). Рекомендуется продолжить прием в2-агонистов каждые четыре часа в течение 24-48 часов. Требуется консультация врача для определения дальнейшей тактики лечения. При недостаточном ответе в течение 1-2 часов (ПСВ 60-80%) рекомендуется принять кортикостероиды перорально, продолжить прием в2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Требует­ся консультация врача незамедлительно или в течение дня для коррекции тера­пии. При плохом ответе в течение 1 часа (ПСВ менее 60%) рекомендуется при

нять глюкокортикостероиды перорально, вызвать скорую медицинскую помощь или госпитализация в клинику.

Тяжелый приступ удушья

Параметры: физическая активность резко ограничена, речь в виде от­дельных слов, выраженное возбуждение, испуг, резко выраженная экспиратор­ная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ менее 60%, газовый состав крови РаО2 менее 60 мм. рт. ст., РаСО2 более 40 мм. рт. ст.

Начальный этап лечения: в2-агонисты ежечасно через спейсер, небулай­зер, кортикостероиды перорально, внутривенно. Немедленная госпитализация в стационар, а при ПСВ менее 30% от должного, РаО2 менее 60%, РаСО2 более 45% - в отделение интенсивной терапии. Применяются ингаляционные симпа-томиметики (лучше в сочетании с холинолитиками) до 5мг через небулайзер с кислородом, кортикостероиды перорально 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон 200мг каждые 6 часов. Оксигенотерапия. Тео-филлины короткого действия внутривенно. При угрожающем состоянии ИВЛ. Необходимо помнить, что не разрешены к применению при обострении бронхи­альной астмы любые седативные средства, наркотические анальгетики. Пациент остается в стационаре: до прекращения ночных симптомов или пока ПСВ не достигнет уровня 75% от должного или наилучшего для больного.

ПРОФИЛАКТИКА

Хотя медикаментозное лечение подтвержденной БА позволяет высокоэф­фективно контролировать симптомы заболевания и улучшить качество жизни, необходимо уделять всяческое внимание мероприятиям, направленным на пре­дотвращение этого пожизненного и неизлечимого заболевания. Первичная профилактика проводится до воздействия известных факторов риска, ассоции­рованных с данным заболеванием и направлена на их устранение (курение, за­грязнение атмосферы, аллергизация и др.). Известно, что на формирование ато-пии влияют не только генетические факторы, но и особенности пренатального периода, периода родов, условия вскармливания ребенка, факторы окружающей среды. К мероприятиям первичной профилактики следует отнести: антиникоти­новую пропаганду, особенно среди беременных женщин; оздоровление окру­жающей среды; соблюдение гипоаллергенной диеты беременными женщинами в период беременности и грудного вскармливания. Ряд исследований показал, что риск аллергической сенсибилизации детей значительно снижается, если ма­тери-аллергики в период беременности получили курс СИТ. Доказана взаимо­связь начала проявлений атопии у ребенка с нарушениями состава микрофлоры кишечника, а назначение пробиотиков в перинатальном возрасте в значитель­ной мере снижает риск возникновения аллергических заболеваний. В задачи первичной профилактики входит выявление лиц с признаками угрозы возник­новения бронхиальной астмы (отягощенная наследственность по бронхиальной астме и аллергическим заболеваниям, наличие внелегочных аллергических за­болеваний). Лица, угрожаемые по развитию бронхиальной астмы, должны со­стоять на диспансерном учете. Немаловажной мерой первичной профилактики развития бронхиальной астмы является запрещение лицам с угрозой развития заболевания контакта с животными, птицами, сухим кормом для аквариумных рыб и т. д., то есть соблюдение гипоаллергенного быта. Своевременными и ква­лифицированными должны быть рекомендации по рациональному трудоуст­ройству, ограничивающему поступление угрожаемых по бронхиальной астме лиц на производство с высоким содержанием аллергенов и других раздражите­лей дыхательных путей. Большое значение следует придавать предупреждению неблагоприятных воздействий инфекционных агентов: борьба за снижение за­болеваемости вирусными заболеваниями, тщательная санация очагов хрониче­ской инфекции.

Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенси­билизация к аллергену (аллергенам) уже произошла, но симптомов заболевания еще нет. Ее целью является предотвращение развития хронического, персисти-рующего заболевания у предрасположенных лиц, у которых имеются ранние признаки болезни. Рекомендуется продолжить проведение мероприятий пер­вичной профилактики. Актуальны мероприятия по созданию гипоаллергенного быта, условий производства. Обязательными должны быть тщательная очистка матрацев, замена перовых постельных принадлежностей на синтепоновые, ис­пользование специального постельного белья. В жилом помещении не должно быть ковров, мебели, содержащей конский волос, чучел птиц, животных, шер­стяных одеял. Обязательно исключение контакта с животными. Ежедневно про-

водить влажную уборку помещений. Особого ухода требуют сырые помещения, где могут размножаться грибы. Наиболее эффективна в этом периоде специфи­ческая вакцинация аллергии (СИТ). Считается, что периодический(сезонный) прием антигистаминных препаратов снижает риск возникновения бронхиальной обструкции у лиц страдающих атоническим дерматитом, аллергическим рини­том. Наиболее важным мероприятием вторичной профилактики является выявление заболевания на ранней стадии развития и последующее осуще­ствление диспансерного наблюдения. (Методика раннего выявления заболе­ваний группы ХНЗЛ изложены в методических рекомендациях «Хронический бронхит»).

Целью третичной профилактики является предотвращение обострения заболевания и его прогрессирования. Мероприятия третичной профилактики проводятся в фазу ремиссии заболевания и включают: тщательно продуманную базисную и другую медикаментозную терапия, СИТ, санаторно-курортное ле­чение, ЛФК, санацию очагов инфекции, методы немедикаментозного лечения. Лечение в фазу ремиссии по трудоемкости не уступает лечению в фазу обостре­ния, а проводить лечение в фазу ремиссии намного сложнее, так как многие па­циенты, чувствуя себя хорошо вне обострения, не считают нужным выполнять врачебные рекомендации. Сохраняют свою актуальность мероприятия, умень­шающие воздействие триггеров, включая аллергены, поллютанты, пищевые продукты, лекарственные препараты. Целесообразен совет выполнять ежегод­ную противогриппозную профилактику.

К мероприятиям вторичной и третичной профилактики относится обуче­ние больного в астма-школе.

Диспансеризация

Согласно существующим представлениям о диспансерном наблюдении, целесообразно прикрепленное к ЛПУ население разделить на три группы.

I группа - здоровые, т. е. лица не предъявляющие жалобы на органы ды­
хания, в анамнезе отсутствуют сведения о хронических заболеваниях бронхоле-
гочной системы. Во время осмотра не выявлено хронических заболеваний лег­
ких. Данная категория населения диспансерному учету не подлежит. Проводит­
ся один раз в два года анкетный опрос, компьютерное тестирование с целью
своевременного выявления факторов угрозы развития заболевания. Важное зна­
чение имеет антитабачная пропаганда.

II группа - это лица с угрозой развития БА или находящиеся в состоянии
предболезни. Они ставятся на диспансерный учет. Решающее значение для дан­
ной группы лиц имеет отказ от вредных привычек, прекращение контакта с

факторами риска. Важное значение имеют: лечебно-оздоровительные меры по закаливанию организма, санация очагов хронической инфекции, санаторно-курортное лечение, обучение больных принципам профилактики БА. Осмотр проводится 1-2 раза в год с флюорографическим обследованием, измерением ФВД два раза в год, клиническими анализами крови, мокроты. Критерий эффек­тивности: доля лиц (в %) не перешедших в течение года в группу БА (III).

III - группа - составляют больные БА. Находятся на учете пожизненно. Все они нуждаются в систематическом наблюдении и лечении у врача-терапевта, пульмонолога. Частота осмотров, объем исследований, тактика лече­ния, реабилитации определяются строго дифференцированно с учетом варианта БА, состояния вентиляционной способности легких, наличия и характера ос­ложнений. При обострении заболевания лечение проводится стационарно или амбулаторно в зависимости от тяжести состояния. Показано сезонное противо-рецидивное лечение два раза в год с учетом патологического процесса в услови­ях санатория-профилактория, реабилитационного отделения. Целью диспансе­ризации является борьба с наступлением возможных осложнений заболевания, сохранение трудоспособности и жизненной активности. Важное значение имеет обучение больного навыкам успешного контролирования течения заболевания в рамках индивидуального плана лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. Критерии эффективности:

Методика противорецидивного лечения для всех больных практически одинакова, принципы этой терапии строятся на основе этиопатогенетических моментов в развитии заболевания и индивидуальных особенностей течения бо­лезни. При этом учитываются наличие и степень выраженности воспалительно­го процесса и функциональных нарушений, имеющиеся осложнения, сопутст­вующая патология. В комплекс лечения следует включать мероприятия, на­правленные: на восстановление или улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов; на устранение воспалительного процесса; повы­шение общей неспецифической резистентности организма; на борьбу с инфек­цией; на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо меди­каментозной терапии с противорецидивной целью необходимо применять раз-

личные методы физического воздействия на организм (физиотерапия, сауна, ба­ня, лазеротерапия, аэрозольтерапия, ЛФК и др.), а также комплекс мер по сана­ции бронхиального дерева (позиционный дренаж, бронхоскопические и эндоб-ронхиальные санации). Эти виды лечения играют большую роль в профилакти­ке обострений бронхиальной астмы и способствуют удлинению межприступно-го периода.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

лечение, профилактика, диспансерное наблюдение

Великий Новгород, 2003

(методические рекомендации для практикующих врачей)

Аннотация

Методические рекомендации составлены в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболева­ниями легких (приказ МЗ РФ от 9. 10. 1998г. № 300)., Международным Консенсу­сом «Глобальная стратегия и профилактика бронхиальной астмы»- 2002г.. При­ведены современные данные о классификации бронхиальной астмы, изложены принципы лечения и реабилитации.

В рекомендациях приведены данные исследования распространенности ХНЗЛ и бронхиальной астмы среди населения Новгородской области, факторов, влияющих на формирование хронической бронхолегочной патологии. Предло­жена схема профилактики БА.

Рецензенты: доктор мед. наук, профессор Вебер В. Р.

доктор мед. наук, профессор Рубанова М. П.

Рекомендации составил: главный пульмонолог комитета по охране здоровья населения Новгородской области, кандидат мед. наук Соловьев К. И.

Введение

В соответствии с Международным Консенсусом «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002 г.) БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое вос­паление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхатель­ных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей вы­раженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.В отличие от других заболеваний обструктивного характера имеет признаки системности поражения. Тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты.

Распространение

Изучение динамики заболеваемости по обращаемости бронхиальной аст­мой в Новгородской области показывает ее увеличение за десятилетие на 75%. Интенсивный показатель на 1 тыс. взрослого и подросткового населения составляет 5, 1, что выше аналогичного показателя по РФ на 16, 4%. Обращае­мость населения по поводу заболеваний органов дыхания в поликлинические учреждения на 10, 5% обусловлена обострениями ХНЗЛ, при чем в 80% причи­ной является обострение ХБ и 18, 5% - обострения БА. По данным эпидемиоло­гического исследования, истинная распространенность бронхиальной астмы среди населения Новгородской области составляет 32, 4 промилле, то есть пре­вышение данных официальной статистики в 6, 4 раза. В 52, 4% заболевание про­текает по смешанному типу, в 29, 5% наблюдается атоническая бронхиальная астма, в 15, 4% случаев - инфекционнозависимая и 2, 7% - аспириновая бронхи­альная астма. По степени тяжести в 34, 2% выявлено интермиттирующее и лег­кое течение заболевания, в 49, 7% случаев - среднетяжелое, в 16, 1% - тяжелое. Применяя установленный показатель распространенности бронхиальной астмы среди населения области, на учете должно состоять около 19, 7 тыс. человек. По данным статотчетности за 2001 год, в области учтено 4 тыс. лиц бронхиальной астмой. То есть диспансеризация осуществляется в отношении 20, 3% лиц от нуждающихся, преимущественно страдающих тяжелой астмой и частично средней степенью тяжести.

Классификация