Кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровотечение, возникшее после рождения плода и превышающее предельнодопустимую кровопотерю, называется кровотечением в последовом периоде. Кровопотерю, составляющую более 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.

При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

1. Травмы мягких тканей родовых путей.

2. Нарушение сокращений матки.

3. Наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.

4. Нарушение отделения и выделения последа:

· плотное прикрепление плаценты.

· истинное приращение плаценты.

· ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ.Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий (при боковых разрывах шейки). При разрывах влагалища кровотечение возникает при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или её ветвей. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением.

Клиника. Кровотечение алой струйкой (кровь не успевает свернуться!) сразу после рождения плода и продолжается после выделения последа при хорошо сократившейся матке.

Диагноз ставится на основании осмотра родовых путей.

Помощь. Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путём немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки — ушиванием. Проводят нормализацию гемостаза.

НАРУШЕНИЕ СОКРАЩЕНИЙ МАТКИ.Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабы е или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Клиника. Кровотечение через 10-15 минут после рождения плода. Признаки отделившегося последа отсутствуют. Наружное кровотечение незначительное, матка увеличивается в объёме, принимает шаровидную форму, так как кровь скапливается в полости матки.

При наружном исследовании матка дряблая. Ее верхняя граница находится на уровне пупка или значительно выше. Вялые и слабые сокращения матки при ее гипотонии не создают должных условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты. Кровотечение в этом периоде возникает в том случае, если произошло частичное или полное отделение плаценты. Однако обычно оно не носит постоянного характера.

Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При отделении плаценты первые порции крови скапливаются в полости матки и во влагалище, образуя сгустки, которые не выделяются из-за слабой сократительной активности матки. Подобное скопление крови в матке и во влагалище нередко может создавать ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего соответствующие лечебные мероприятия могут быть начаты с опозданием.

Причины. Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, при перерастяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), при гестозах, при дегенеративных изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, при миоме матки, выскабливаний и др. Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде. Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода.

Нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину,

- необоснованно применять препараты спорыньи, большие дозы окситоцина,

- потому что это нарушает течение последовых схваток,

- вызывает частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.

Помощь при нарушениях сокращений матки. Методы лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные.

Консервативные методы: введение внутримышечно или внутривенно капельно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения.

В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа - Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.

Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа.

При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.

Профилактика нарушений сокращений матки. Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ У ЖЕНЩИН ГПР ПО КРОВОТЕЧЕНИЯМ. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др. Борьба с абортами, планирование семьи. ЗОЖ. Дородовая госпитализация, профилактика кровотечения в родах.

ОСОБЕННОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ГЕМОСТАЗА — отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей при хорошо сократившейся матке. Также предрасполагающие факторы и данные анамнеза.