Нарушение отделения плаценты и выделения последа. Выделяют следующие виды.

1. Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты

· плотное прикрепление плаценты — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки;

· истинное приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки;

· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

2. Нарушение выделения последа

· ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева)

К патологическому прикреплению плаценты относят:

1) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

2) приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

3) врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

4) прорастание плаценты (placenta percreta).

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное).

Этиология и патогенез. В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный и состоит из компактного и губчатого слоёв. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

ü неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

ü чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

ü послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки.

Различают:

· Плотное прикрепление плаценты (полное и частичное)

· Истинное приращение плаценты (полное и частичное).

Плотное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы базального слоя, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки.

Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.

Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Клиника при частичном отделении плаценты. Кровотечение через10-15 минут после рождения ребёнка. Признаки отделившегося последа отсутствуют. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше.. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

ДИАГНОСТИКА. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты.

Определить истинное приращение или плодное прикрепление можно только при ручном отделении плаценты. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.

СКРИНИНГ. УЗИ пациенток с отягощённым акушерским анамнезом.

ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.

УЩЕМЛЕНИЕ ОТДЕЛИВШЕЙСЯ ПЛАЦЕНТЫ. Кровотечение через 10-15 минут после рождения ребёнка. Наличие признаков отделения последа. Если внутренний зев спазмирован или перекрыт отслоившейся плацентой и отток крови наружу прекращается, матка увеличивается в объёме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Помощь. Под наркозом попытаться выделить послед наружными методами, если не удаётся, то ручное выделения последа.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ОТСУТСТВИИ КРОВЯНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).

2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.

3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). С целью профилактики кровотечения у женщин ГПР введение окситоцина начинать во втором периоде родов.

4) При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича)

5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

6) После удаления последа матка обычно сокращается, если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты внутривенно одномоментно ввести метилэргометрин (2 мл в 20 мл изотонического раствора).

7) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. Готовить женщину к экстренной операции.

8) Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

9) Оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери.

10) Возместить кровопотерю путем введения кровезаменителей, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита).

11) Продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции.

12) Осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери.

13) Перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.