Глава 1 анатомия тазового региона

Особенность биомеханики крестцово-подвздошного сочленения связана с особенностью его функции: равномерное распределение статической и динамической нагрузки от позвоночного столба в каудо-латеральном и в кранио-медиальном от тазобедренных суставов направлении.

Выполнение поставленных задач реализуется посредством анатомических особенностей строения крестца, правого и левого полутаза, а также формой их суставных поверхностей.

Таз, как единое целое имеет суставы: пояснично-крестцовый, два тазобедренных и крестцово-копчиковый.

 

Пояснично-крестцовый сустав представляет собой сочленение между крестцом и V поясничным позвонком посредством межпозвонкового диска. Таз наклонен от поясничного позвонка на 25^о-35^о по Fentry (1995). Данное строение позволяет пятому поясничному позвонку совершать линейные смещения и угловые движения вокруг всех трех осей относительно крестца.

 

Тазобедренные суставы представлены вогнутой шаровидной поверхностью вертлужной впадины и шаровидной формой головки бедренной кости, позволяющей совершать угловые движения во всех направлениях.

 

Крестцово-копчиковое соединение - крестцово-копчиковый синхондроз образован между пятым крестцовым и первым копчиковым суставом.

Таз состоит из двух полутазов (левого и правого) и крестца.

Оба полутаза (тазовые кости) симметрично расположены с правой и левой сторон крестца. Каждый полутаз состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей, соединенных до 17-летнего возраста при помощи хряща, который (по Р.Д. Синельникову, 1978) окостеневает позднее. Тела всех трех костей полутаза образуют вертлужную впадину для сочленения с головкой тазобедренной кости. Между собой оба полутаза соединяются на уровне лобковых костей - лобковый симфиз. Кроме того, каждая подвздошная кость образует крестцово-подвздошное сочленение с боковой поверхностью крестца.

 

Крестец состоит из 5-6 крестцовых позвонков, образующих у взрослого крестцовую кость. Он имеет треугольную форму выпуклую дорзально и вогнутую вентрально. При этом его проксимальная часть имеет максимальный размер по горизонтальной и фронтальной оси, равномерно уменьшающийся каудально так, что в каудальной части он имеет минимальные размеры.

Некоторые авторы [175] представляют крестец в виде двух частей - вертикальной и горизонтальной, соединенных друг с другом на уровне II крестцового позвонка. При этом у вертикальной части вентральная поверхность крестца уже, чем дорзальная, а у горизонтальной - дорзальная уже, вентральной.

Суставные плоскости крестца в каудо - краниальном направлении изменяют свою форму относительно трех плоскостей: во фронтальной (они смещаются медио - латерально), в сагиттальной плоскости - дорзо-вентрально, в горизонтальной плоскости оба сустава (особенно в краниальной части) ротируются кнаружи [176}.При этом на крестце суставная поверхность короче и шире, относительно суставной поверхности подвздошной кости [175]. Обе поверхности покрыты синовиальной оболочкой и имеют хрящевидные включения.

Суставная поверхность подвздошно-крестцового сочленения функционально разделена на три отдела:

- в краниальном отделе крестец имеет выпуклую поверхность, а подвздошная кость вогнутую;

- в средней части подвздошно-крестцового сочленения крестец имеет двояковыпуклую поверхность в виде буквы “S”, а подвздошная кость - двояковогнутую;

- в каудальной части подвздошно-крестцового сочленения крестец имеет вогнутую поверхность, а подвздошная кость - выпуклую [177].

Такое функциональное разделение суставной поверхности способствует выполнению разнонаправленных движений в трех частях подвздошно-крестцового сочленения. Так суставная поверхность краниальной части сустава обеспечивает возможность выполнения ротации подвздошной кости относительно крестца. Форма суставной поверхности нижней части сустава предрасполагает к выполнению ротации крестца относительно подвздошной кости и крестцом. Зигзагообразное строение суставной поверхности среднего отдела подвздошно-крестцового сочленения создает возможность сочетания смещения вдоль вертикальной оси (краниального или каудального) со скольжением одной суставной поверхности относительно другой вентро-латерально или дорзо-медиально.

 

Симфиз представлен сочленением двух концов лобковых костей, между которыми расположен хрящевой диск и фиксирован верхней и круговой связками симфиза. Данная форма суставных поверхностей позволяет суставу совершать линейные смещения во всех плоскостях (вдоль горизонтальной, сагиттальной и вертикальной осей и торзию вокруг горизонтальной оси).

Своеобразие расположения суставных поверхностей подвздошно-крестцового сочленения, а именно - форма крестца пирамида, сужающаяся в каудальном направлении - формирует сочетание движений в каудо-медиальном и кранио-латеральном направлениях.

Верхняя часть крестца имеет форму пирамиды, сужающейся в дорзальном направлении, способствуя сочетанию кранио-латерального смещения с дорзальным. Сочетанию этих движений также способствует форма суставов, имеющих ушковидную форму.

Особенностью движений в сочленениях тазового региона является то, что они всегда возникают как следствие движения в соседних с тазом суставах: люмбо - сакральном и тазобедренных [180]. Авторы связывают эту особенность биомеханики таза с отсутствием собственных мышц тазового пояса. При этом отмечается, что паттерны движения между крестцом и подвздошной костью и между сочленениями симфиза всегда находятся во взаимосвязи.

В литературе [180] описано более 10 вариантов расположения осей взаимного движения между крестцом, тазовыми костями и сочленениями симфиза. Наиболее распространенные из них следующие (рис.1.4).

 

А. Вертикальные оси.

n ось, проходящая через середину крестца;

n ось, проходящая через середину подвздошной кости.

Вокруг и вдоль этих осей происходит ротация, а также краниальное или каудальное смещение.

Б. Горизонтальные оси.

n верхняя горизонтальная ось (рис.1.4), проходящая на уровне средины расстояния между первым и вторым сакральными сегментами. Вокруг нее происходит движение крестца в виде флексии и экстензии. Автор связывает эту особенность расположения оси с формой суставных поверхностей суставов. На этом уровне суставная поверхность крестца имеет выпуклую форму, а суставная поверхность подвздошной кости - вогнутую.

n средняя горизонтальная ось (респираторная ось) по G. Satherland [181] кранио-сакрального механизма проходит [3] на уровне второго сакрального сегмента. Вокруг нее происходит колебательное движение крестца в направлении флексии и экстензии. Особенность расположения этой оси связана с тем, что именно на этом уровне происходит прикрепление передней и задней частей твердой мозговой оболочки и вследствие попеременного их натяжения формируется флексия и экстензия крестца.

n нижняя горизонтальная ось - илео-сакральная (рис. 1.4) проходит на уровне

III - IV крестцового позвонка. Вокруг нее зарегистрировано возникновение флексии, и экстензии подвздошной кости относительно крестца. Особенность расположения этой оси связывают с формой прилегающих суставных поверхностей. Именно на этом уровне суставная поверхность крестца имеет вогнутую форму, а суставная поверхность подвздошной кости - выпуклую.

В. Сагиттальные оси.

n сагиттальная ось [5] (рис.4а), проходящая на уровне II-III сегмента. Вокруг нее совершается латерофлексия вправо и влево (рис. 4б).

Г. Косые оси.

n косые оси [178] - это оси, расположенные под углом к горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскости.

n левая косая ось - проходит через вентро-краниальный край левого сакро-илиакального сустава и дорзо-каудальный край сакро-илиакального сустава (рис.1.4,1.5,1.6).

n правая косая ось - проходит через вентро-краниальный край правого сакро-илиакального сустава и дорзо-каудальный край левого сакро-илиакального сустава (рис.1.4,1.5,1.6).

n

Данные косые оси были обнаружены при анализе движения тазовой кости при ходьбе пациента. При этом каждая подвздошная кость выполняла свой вариант движения - флексии и экстензии в сочетании с латерофлексией и ротацией в противоположные стороны. Кроме описания угловых движений авторы приводят появление каудального, краниального, латерального, вентрального и дорзального смещения и варианты их комбинации с угловыми движениями. Кроме того зарегистрирована возможность совершения движения тазовой кости в изолированных направлениях: ротации, флексии, краниальном, вентральном смещениях.

Полученные данные противоречат пространственному расположению осей вдоль, и вокруг которых происходят эти движения.

При более подробном рассмотрении косых осей, вокруг и вдоль которых совершается движение таза относительно крестца установлено, что правая и левая оси расположены под углом друг к другу во всех трех плоскостях: во фронтальной они смещены в латеро-краниальном вправо и латеро-краниальном направлении влево (см. рис.1.5), в горизонтальной - расходятся вентро-латерально влево и вентро-латерально вправо, а в сагиттальной обе оси направлены вентро-краниально (см. рис.1.6).

Таким образом, установлено, что движение подвздошных костей происходит вдоль и вокруг осей, расположенных под углом ко всем трем плоскостям одномоментно.

Движение в сочленении лобковых костей представлено следующими вариантами:

n обе лобковые кости [181] совершают движение в направлении друг к другу в виде движения флексии с наружной ротацией и экстензии с внутренней ротацией (место расположения оси не приведено);

n скручивающее движение лобковых костей навстречу друг другу - в виде сочетания флексии с латеральным смещением и экстензии с медиальным смещением [179]

n линейное смещение в краниальном и латеральном направлении [182].