Алгоритм последовательной диагностики и коррекции

· 1.0.функциональных блоков крестцово-подвздошного сустава (мышечного, генеза),

· 2.0.функциональных блоков крестцово-подвздошного сустава (суставного генеза),

· 3.0. коррекция скрученного таза

3.1. мышечного,

3.2. суставного,

3.3. связочного (коррекция илео-люмбальной, сакро-туберальной связок)

3.4. дурального,

3.5. внутрикостного генеза

· функциональных блоков крестцово-копчикового сочленения

4.1.мышечного генеза

4.2.суставного генеза

4.3.связочного аппарата

· функциональных блоков симфиза

5.1..мышечного генеза

5.2.суставного генеза

5.3.связочного аппарата

· пояснично-крестцового перехода

а) мышечного,

б) суставного,

в) связочного (коррекция илео-люмбальной связки)

г) дурального,

д) внутрикостного генеза

· торзии твёрдой мозговой оболочки (генерализованной, региональной, дуральной)

 

ГЛАВА 9 Коррекция дисфункции таза

 

Классификация методов мануальной терапии коррекции функционального блока:

1. Вид методического приема:

а) мобилизация подвижности элементов опорно-двигательного аппарата (постепенное поэтапное устранение ограничения);

б) манипуляция (одномоментное устранение ограничения).

2. Объект воздействия:

а) суставной;

б) мышечный;

в) связочный;

г) твердая мозговая оболочка.

3. Характер воздействия:

а) ритмические возвратно - поступательные движения;

б) давление (до ощущения преднапряжения ткани) с последующим продвижением;

в) прерывистое поступательное движение (с остановкой на определенной фазе дыхания);

г) непрерывное поступательное движение (толчок, тракционная тяга).

4. По виду движения:

а) угловое;

б) линейное;

в) комбинированное (спиралевидное).

5. По пространственной характеристике:

а) однонаправленное (ротация, тракция);

б) трехнаправленное: (угловое - флексия, в сочетании с латерофлексией и ротацией, линейное - вентро-кранио-латеральное, дорзо-каудо-латеральное смещение).

6. Механизм окклюзии:

а) использование особого положения региона и соседних позвонков тела (ротации);

б) фиксация при помощи рук врача (2 классических варианта поддержание (gegenhalter), противодержания (mitnehmer)).

7. Возможности использования синкинезий:

а) дыхательная;

б) тазодвигательная;

в) мышечное изометрическое напряжение соответствующей мышцы или мышцы-антагониста.

8. Гигиена поз и движений:

а) техника “свободного падения”;

б) техника использования мышц таза;

в) техника ротации туловища.

 

Гигиена поз и движений.

Мануальная терапия является специфической деятельностью врача. Специфика состоит в том, что врачу необходимо не только проводить движение телом пациента, имеющим определенный вес, но и преодолевать активное и пассивное сопротивление его тканей при выполнении движения. Поэтому врач должен прилагать определенное физическое усилие для того, чтобы преодолеть это сопротивление и получить желаемый эффект.

При обучении специфическим приемам обследования или лечения врач основное внимание уделяет правильности выполнения приема. Он использует различные позы и движения, чаще неоптимальные для своего позвоночника, достигая необходимого результата.

В последующем происходит формирование и совершенствование у врача двигательного стереотипа в процессе постоянного повторения поз и движений, этот стереотип при закреплении неоптимальных двигательных поз и движений может явиться причиной функционального перенапряжения и утомляемости врача. Данное функциональное перенапряжение появляется потому, что смещение частей тела больного относительно друг друга, имеющего определенный вес, требует большого физического усилия, кроме того, работа мануального терапевта в связи со сложностью проведения приемов требует вовлечения в работу большого числа мышц. Типичные проявления физического перенапряжения у врача проявляются в виде быстрого развития усталости и локальных перегрузок определенных групп мышц с болевыми ощущениями. Это может явиться в последующем основой для развития или обострения имеющегося остеохондроза позвоночника и других заболеваний у врача.

Визуальная диагностика неоптимальности статики и динамики у 100 врачей - мануальных терапевтов, имеющих стаж работы 5-10 лет, и не обученных гигиене поз и движений, позволила выявить характерные особенности формирования патобиомеханических изменений.

1. Неоптимальная статика в виде остановленного падения вперед и в сторону (86%).

2. Гиперлордосколиоз грудопоясничного перехода с формированием укорочения пояснично-подвздошных мышц (73%), квадратных мышц поясницы (68%).

3. Гипокифосколиоз грудного отдела позвоночника с укорочением малой грудной мышцы справа и мышцы, поднимающую лопатку и верхней порции трапециевидной слева (48%).

Поэтому важной задачей является формирование оптимального двигательного стереотипа врача оптимального двигательного стереотипа у врача при выполнении приемов мануальной терапии.

Здесь имеются два направления:

n использование гигиенически обоснованных поз и режимов движения врача;

n соответствующая подготовка пациента для сведения к минимуму активного и пассивного сопротивления его тканей.

Основой для формирования оптимального двигательного стереотипа является создание особого контакта врача и пациента, в результате которого возникает качественно новая структура, имеющая единую биомеханическую основу. Особенность состоит в том, что в данной структуре искусственно формируется подвижная и неподвижная ее части. Лечебное воздействие на позвоночный двигательный сегмент осуществляется путем смещения подвижной части комплекса “врач - пациент” относительно неподвижной. Подвижная часть состоит из передвигаемой врачом части опорно - двигательного аппарата больного (включая один из позвонков данного позвоночного двигательного сегмента), тела врача и его руки, фиксирующей эту часть больного и направляющей движение (фиксирующе - направляющая рука).

Неподвижная часть комплекса “врач - пациент” включает остальную часть опорно - двигательного аппарата больного, площадь опоры тела врача и другую руку, которая фиксирует эту часть больного и ограничивает вовлечение ее в движение (фиксирующе - ограничивающая рука).

Врач выполняет мануальный прием посредством смещения центра тяжести своего тела, и, следовательно, смещения всей подвижной части комплекса “врач - пациент”. Сила, прилагаемая к центру тяжести, должна быть соизмерима с весом передвигаемой части тела больного, прикладывается в направлении, определяемом фиксирующе - направляющей рукой, движение прекращаться в момент достижения желаемого результата в соответствующем позвоночном двигательном сегменте.

Для формирования оптимального двигательного стереотипа врачу - мануальному терапевту необходимо использовать ряд нижеприводимых вариантов поз и движений.

1. В положении больного сидя проведение мануальных приемов на шейном и грудном отделах производится посредством выпрямления согнутых ног врача или перемещения центра тяжести его тела (а значит, и всего подвижного комплекса “врач - пациент”) с одной ноги на другую в направлении фиксирующе - направляющей руки против своей фиксирующе - ограничивающей.

Методы мануальной терапии

Мобилизация - это методика ручного воздействия, обеспечивающая постепенное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема пассивного движения при помощи повторных ритмических приемов пассивного перемещения частей тела (7). При этом необходимо соблюдать ряд общих требований:

n хорошая фиксация ниже- и/или выше расположенных частей тела за счет принятия соответствующего положения, лежа, сидя или стоя;

n достаточное общее расслабление пациента;

n максимально возможное регионарное расслабление мышц при помощи специальных приемов массажа (давление, растягивание, растирание и др.);

n медленное выполнение приема;

n равномерность небольшого усилия по пассивному перемещению частей тела;

n выполнение пассивного перемещения преимущественно в фазу, соответствующей дыхания (199);

n повторение приема (5 - 10 раз);

n направленность движения для суставов позвоночника (линейное) на взаимоудаление или взаимоскольжение суставных поверхностей, для растяжения спазматически укороченных мышц по (угловое).

Манипуляция - методика ручного воздействия, обеспечивающая одномоментное восстановление суставной игры при помощи безболезненного быстрого, коротко амплитудного, усиленного линейного толчка, производимого в положении предварительно достигнутого максимально возможного объема пассивных движений в суставе (состояние преднапряжения) (7).

В основе разработки мобилизации и манипуляции лежит наличие двух вариантов функциональных блоков - суставных, требующих коррекции в линейном направлении, и мышечных, требующих коррекции в угловом направлении.

С позиций представленной биомеханической закономерности строения функциональных блоков их действие можно объяснить следующим образом:

а) функциональные блоки представлены ограничением подвижности в трех угловых направлениях. В этом случае необходимо проведение манипуляции в трех линейных направлениях по или против часовой стрелке соответствующих закономерности спиралевидной формы их движения;

б) функциональные блоки представлены ограничением подвижности трех угловых и трех линейных направлений. В этом случае необходимо проведение лечебного воздействия в направлении углового движения (ротации) или соответствующего линейного смещения (тракции) для перевода одного варианта комбинаций угловых движений функционального блока в другой

 

Мобилизация функционального блока в направлении флексии, аддукции, наружной ротации (направление движения - каудо - дорзо - медиальное).

1. Исходное положение пациента: лежа на животе (1).

2. Исходное положение врача: расположен с правой стороны пациента (2). Ноги полусогнуты в суставах и расположены как можно ближе к кушетке (3), плечи опущены (4).

3. Правая фиксирующе - ограничивающая рука фиксирует крестец так, что основание ладони расположено на крестце (5), пальцы расположены на копчике. Локтевой сустав выпрямлен (6).

4. Левая фиксирующе - направляющая рука (7) пальцами захватывает вентро - краниальную поверхность подвздошной кости и ее передне - верхнюю подвздошную ость (8), лучезапястный сустав выпрямлен (9), локтевой сустав выпрямлен (10).

 

5. Врач смещает свое тело дорзо - каудально, используя гигиену поз и движений в виде свободного падения своего тела. При этом одновременно производится ротация тазового региона врача влево. Это движение передается на фиксирующе - направляющую руку, которая производит смещение подвздошной кости каудо - дорзо - медиально против своей фиксирующе - ограничивающей руки (5), которая фиксирует крестец и ограничивает распространение на него производимое движение.

 

Основные ошибки при коррекции функционального блока в направлении флексии, аддукции, наружной ротации (рис.7.40).

Ошибки исходного положения.

 

1. Врач стоит недостаточно близко к кушетке, поэтому он не может использовать силу гравитационного отягощения.

2. Врач стоит на прямленых ногах, лордоз в поясничном отделе увеличен, поэтому, совершая мобилизационный прием, врач статически отягощает мышцы поясницы.

3. Неправильно выбрана фиксирующе - направляющая рука (1). Вместо левой руки врач использует правую руку. Именно поэтому он вместо каудо - дорзо - медиального смещения производит кранио - дорзо - медиальное смещение крыла подвздошной кости (2).

4. В то же время фиксирующе - ограничивающая рука фиксирует кроме крестца медиальную поверхность подвздошной кости (3). В результате этого усилия, прилагаемые врачом вместо линейного смещения производит угловое движение одноименного полутаза в направлении экстензии. Поэтому вместо проведения мобилизации в суставе врач вызывает перерастяжение подвздошной мышцы с одноименной стороны.

5. Неправильно выбрана фиксирующе - ограничивающая рука (4) (вместо правой - левая рука). В результате этого основание ладони расположено на верхушке крестца и максимальное давление, которое оказывает рука врача, вызывает флексию крестца и ограничивает возможность проведения дорзального смещения подвздошной кости относительно крестца.

6. Локтевой сустав левой руки флексирован. В связи с этим ладонь пациента не будет производить достаточной фиксации.

7. Плечевой сустав смещен краниально (6), мышцы надплечья перегружены.

Мобилизация функционального блока экстензии, абдукции, внутренней ротации в направлении кранио - вентро - латерального смещения влево (рис.7.41).

1. Исходное положение пациента - лежа на животе (1).

2. Исходное положение врача - стоя с правой стороны тела.

3. Положение фиксирующе - ограничивающей руки: правая рука пациента расположена на крестце так, чтобы ладонь фиксировала каудальную часть крестца, локтевой сустав выпрямлен (4).

4. Положение фиксирующе - направляющей руки: левая рука пациента расположена так, чтобы ладонь фиксировала задне-верхнюю подвздошную ость (5), а предплечье было расположено вдоль оси необходимого линейного смещения (кранио - вентро - латерально влево, 6), локтевой сустав выпрямлен (7).

5. Проведение мобилизации: врач смещает свое тело вентро - каудально, превращая силу гравитационного отягощения в вентро - кранио - латеральное смещение подвздошной кости.

Основные ошибки при выполнении мобилизации функционального блока в направлении экстензии, абдукции, внутренней ротации (рис.7.42).

1. Ошибки фиксирующе - ограничивающей руки: при расположении рук врач не учитывает направление для проведения необходимого смещения. Фиксирующе - ограничивающая рука (1) расположена ладонью на основании крестца (2) и поэтому вместо вентрального смещения верхушка крестца (и дорзальное смещение основания крестца), врач производит вентральное смещение основания крестца. Локтевой сустав флексирован и рука не может произвести достаточной фиксации (3).

2. Ошибки фиксирующе - направляющей руки: ладонь расположена слишком латерально (4) от задне - верхней подвздошной и вместо необходимого кранио - вентро - латерального смещения производит латеральное смещение, при этом данное латеральное смещение, оказываемое лишь на крыло подвздошной кости, вызывает лишь внутреннюю ротацию одноименного полутаза. Поэтому вместо разрешения функционального блока врач лишь усиливает имеющуюся внутреннюю ротацию подвздошной кости, растягивая ягодичные и грушевидную мышцы. Локтевой сустав левой руки также флексирован (5), поэтому давление на руку, которое оказывает врач, не реализуется в смещение таза в достаточной мере.

 

Мобилизация функционального блока в направлении флексии, абдукции, внутренней ротации в направлении внутренней ротации (рис.7.43)

1. Исходное положение пациента: лежа на правом боку (1), левая нога слегка флексирована в суставах (2).

2. Исходное положение врача: врач расположен лицом к пациенту. Левая рука является флексирующе - ограничивающей, а правая - фиксирующе - направляющей.

3. Положение фиксирующе - ограничивающей руки: флексирована в локтевом суставе и фиксирует плечевой пояс пациента, ладонь и большой палец фиксирует крестец со стороны мобилизируемого крестцово - подвздошного сустава.

4. Направление проводимой мобилизации: врач флексирует суставы опорной ноги, смещая свое тело каудально. При этом данное каудальное смещение реализуется на уровне фиксирующе - направляющей руки в каудо - вентро - медиальное смещение крыла подвздошной кости, вызывая внутреннюю ротацию одноименного полутаза. Движение производится против левой руки, фиксирующей крестец и ограничивающей вовлечение его в движение.

Основные ошибки при выполнении мобилизации
функционального блока в направлении флексии, абдукции, внутренней ротации

 

Основные ошибки при выполнении мобилизации функционального блока подвздошно-крестцового сочленения суставного генеза в направлении экстензии, абдукции и наружной ротации, внутренней ротации.

 

1. локоть фиксирующе - направляющей руки;

2. предплечье фиксирующе направляющей руки

3. ротация корпуса пациента

 

1. Локоть фиксирующе - направляющей руки расположен на уровне седалищного бугра (1). В связи с этим каудальное давление своего тела врач направляет через локтевой сустав на седалищный бугор, выполняя экстензию одноименного полутаза. Кроме того, давление локтевым суставом на мышцы таза вызывает болевые ощущения у пациента.

2. Предплечье правой руки прижато к телу пациента (2), поэтому, вызывая каудальное смещение своего тела, врач начинает ротировать тело пациента в целом (3), вызывая гиперподвижность суставов позвоночника, вместо локального воздействия на подвздошно-крестцовый сустав.

Описанные методы мануальной терапии не охватывают все возможные приемы для коррекции патобиомеханических изменений позвоночника и таза. Основная цель описанных методов - показать практическому врачу возможность реализации знаний механизмов спиралевидной формы движения для самостоятельного построения приемов мануальной терапии

Те же самые методы можно использовать при проведении нижеприведённых мобилизаций

 

Мобилизация ФБ таза в направлении флексии, аддукции, наружной ротации

направление движения

правильное выполнение мобилизации

неправильное выполнение мобилизации

Мобилизация ФБ таза в направлении экстензии, абдукции, внутренней ротации

направление движения

правильное выполнение мобилизации

неправильное выполнение мобилизации

Мобилизация ФБ таза в направлении флексии, абдукции, внутренней ротации

направление движения

правильное выполнение мобилизации

неправильное выполнение мобилизации

Методы терапии - растяжение твердой мозговой оболочки (Lave, 1982) и коррекция кранио - сакральной дисфункции (Apledjer, 1997).