Оксигенотерапія та респіраторна підтримка

Обґрунтування використання оксигенотерапії при ГСН

Підтримання SaО₂ у нормальних межах (95-98%) дуже важливе для забезпечення нормального тран­спорту кисню до тканин та їх оксигенації, що запобі­гає дисфункції органів і поліорганній недостатності.

Спочатку необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів і призначити оксигенотерапію зі зростаючою концентрацією кисню FiО₂. Ендотрахеальна інтубація необхідна, якщо ці заходи не за­безпечують належної оксигенації тканин.

Інгаляція великих концентрацій кисню пацієнто­ві із СН та гіпоксемією, безперечно, необхідна, але її використання у хворих без ознак гіпоксемії може завдавати шкоди, тому її слід уникати.

Респіраторна підтримка без ендотрахеальної інтубації (неінвазивна вентиляція)

Для респіраторної підтримки використовують дві основні техніки: у режимі постійного позитивного тиску (ППТ) наприкінці видиху за адекватного спонтанного дихання та неінвазивної вентиляції з позитивним тиском (НВПТ). Остання дозволяє проводити механічну вентиляцію без ендотрахеаль­ної інтубації. Існує думка про те, що одну з цих тех­нік завжди необхідно використовувати перед інту-бацією трахеї та проведенням штучної вентиляції легенів. Застосування неінвазивних технік дозволи­ло значно знизити необхідність в інтубації трахеї та проведенні штучної вентиляції легенів.

Обґрунтування

Використання ППТ здатне відновити функцію легенів і викликає підвищення функціонального за­лишкового об'єму. Зменшується жорсткість легенів, градієнт трансдіафрагмального тиску, знижується активність діафрагми. Все це призводить до змен­шення роботи, що пов'язана з диханням і загальним зниженням метаболічних потреб в організмі.

Доцільність ППТ і НВПТ за лівошлуночкової недостатності

Респіраторна підтримка в режимі ППТ у пацієн­тів з кардіогенним набряком легенів поліпшує оксигенацію, зменшує симптоматику ГСН, а також призводить до зниження потреби в ендотрахеальній інтубації.

Респіраторна підтримка при ГСН з ендотрахеальною інтубацією

Інвазивну респіраторну підтримку (штучна вен­тиляція легенів з ендотрахеальною інтубацією) не слід використовувати для зменшення гіпоксемії, тому що цього можна досягти, використав­ши неінвазивну вентиляцію або навіть ок­сигенотерапію. Таку методику необхідно застосовувати за ГСН-індукованої слабкості дихальних м'язів, що може проявлятися зменшенням частоти дихання, асоційованим з гіперкапнією і порушенням свідомості. Штучна вентиляція легенів може застосову­ватися лише в тому випадку, коли гостра ди­хальна недостатність не усувається введен­ням вазодилататорів, оксигенотерапією і/або неінвазивною вентиляцією в режимах ППТ і НВПТ. Крім того, іноді існує необхідність у негайній інвазивній вентиляції за наявності набряку легенів унаслідок інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ

Застосування морфіну та його аналогів за наявності ГСН

Морфін рекомендовано на ранніх стадіях ліку­вання пацієнтів із важкою ГСН, особливо за наяв­ності збудження і задишки, оскільки він викликає венозну дилатацію та помірну артеріальну дилата­цію, а також зменшує частоту серцевих скорочень.

Терапія антикоагулянтами

Антикоагулянти широко використовуються в лі­куванні гострого коронарного синдрому незалеж­но від наявності СН. Це також стосується і фібри­ляції передсердь. Доказів ефективності призна­чення нефракціонованого гепарину або низькомо­лекулярних гепаринів у комплексі стартової тера­пії ГСН дуже мало. У великому плацебо-контро-льованому дослідженні із застосуванням підшкір­них ін'єкцій 40 мг еноксапарину в терміново госпі­талізованих пацієнтів, включаючи велику кількість суб'єктів із СН, виявлене зниження частоти веноз­них тромбозів за відсутності впливу на клінічну симптоматику. Необхідний ретельний моніторинг згортувальної системи крові при ГСН, тому що у таких хворих часто виявляють дисфункцію пе­чінки. Низькомолекулярні гепарини протипоказа­ні, якщо кліренс креатиніну становить менше 30 мл/хв.