Причини розвитку рефрактерності до діуретиків

· Зменшення внутрішньосудинного об'єму;

· Нейрогормональна активація;

· Зворотна реабсорбція Na⁺ після зниження об'єму;

· Гіпертрофія дистальної частини нефрону;

· Зниження канальцевої секреції (ниркова не­достатність, приймання нестероїдних протизапаль­них препаратів);

· Зниження перфузії нирок (низький викид);

· Порушення кишкового всмоктування пер-оральних форм діуретиків;

· Недотримання режиму приймання препарату або дієти (високе споживання натрію).

Лікування рефрактерності до діуретиків

· Нормалізація споживання Na⁺/H₂О і спостере­ження за електролітним складом крові;

· Заповнення дефіциту рідини за наявності гіповолемії;

· Підвищення дози і/або частоти приймання ді­уретиків;

· Використання внутрішньовенної інфузії (ефек­тивніше за приймання всередину або болюсне вве­дення).

Комбінована терапія:

· Фуросемід + гідрохлоротіазид;

· Фуросемід + спіронолактон;

· Комбінація діуретика з допаміном або добута­міном;

· Зменшення дози або використання дуже низь­ких доз ІАПФ;

· Якщо вищевказані способи не ефективні, мож­ливе проведення ультрафільтрації або гемодіалізу.

Вторинні ефекти, взаємодія лікарських засобів

До них належать нейрогормональна активація, особливо ренінангіотензин-альдостеронової та сим­патичної нервової системи, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпохлоремічний алкалоз, що призводять до важ­ких аритмій, нефротоксичності та посилення нирко­вої недостатності. Надмірний діурез може зменшува­ти венозний тиск, ТЗЛА, діастолічне наповнення, що проявляється зменшенням ударного об'єму та серце­вого викиду, особливо у пацієнтів з важкою СН і переважно діастолічною недостатністю, а також з ішемічною дисфункцією правого шлуночка.

БЕТА-БЛОКАТОРИ

Показання та обґрунтування для використання бета-блокаторів

Дотепер не проводилося досліджень ефективнос­ті бета-блокаторів за наявності ГСН, спрямованих на вивчення негайної зміни в клінічному стані. ГСН необхідно вважати протипоказанням для тера­пії лікарськими препаратами цієї групи.

Практичне використання

У пацієнтів з ГСН і вологими хрипами в легенях (не тільки в базальних відділах) бета-блокатори пот­рібно використовувати з обережністю. За необхідності у хворих без вологих хрипів у легенях з озна­ками ішемії або тахікардією рекомендують прово­дити внутрішньовенне введення метопрололу.

Проте у пацієнтів з ГІМ, стан яких на фоні ГСН швидко стабілізується, бета-блокатори слід призна­чати якомога раніше, у хворих з ГСН на тлі ХСН — відразу після стабілізації стану (зазвичай протягом 3-4 днів).

Перша доза бісопрололу карведилолу метопро­лолу сукцинату і небівололу для прийому всередину має бути невеликою, потім її поступово збільшують.

Інотропні засоби

Клінічні показання

Інотропні засоби рекомендовані за наявності пе­риферійної гіпоперфузії (артеріальна гіпотензія, погіршення функції нирок) незалежно від наявнос­ті застійних явищ у легенях і набряку легенів, рефрактерних до терапії діуретиками і вазодилататорами в оптимальних дозах.

Допамін

У низьких дозах (<2 мкг/кг/хв внутрішньо­венно) допамін діє переважно на периферичні допамінергічні рецептори та знижує периферійний опір. Вазодилатація спостерігається в нирках, орга­нах черевної порожнини, судинах коронарного і це­ребрального русла і супроводжується поліпшенням ниркового кровоплину, швидкості клубочкової фільтрації, підвищенням діурезу і виділенням нат­рію, посиленням відповіді на діуретини. У дозах (>2 мкг/кг/хв внутрішньовенно) допамін стимулює бета-адренергічні рецептори з одночасним поси­ленням скоротливості міокарда та серцевого вики­ду. За умови введення в дозах >5 мкг/кг/хв допамін діє на а-адренорецептори, підсилюючи периферич­ний'судинний опір, що потенційно корисно за гіпо­тензії, але шкідливо за наявності ГСН.

Добутамін

Добутамін є засобом з позитивною інотропною дією, заснованою переважно на стимуляції β-адренорецепторів і α₁-адренорецепторів, що викликає дозозалежну позитивну інотропну та хронотропну дію, рефлекторне підвищення симпатичної нерво­вої активності і судинного опору. У низьких дозах добутамін індукує помірну вазодилатацію артерій, що призводить до збільшення ударного об'єму внаслідок зниження післянавантаження. Тиск у легеневій артерії і тиск заклинювання зазвичай зни­жуються. Посилення діурезу, що спостерігається за інфузії добутаміну пацієнтам із СН, обумовлене посиленням ниркового кровотоку у відповідь на під­вищення серцевого викиду.

Практичне використання

Допамін може використовуватися як інотропний засіб (>2 мкг/кг/хв внутрішньовенно) за умови ГСН, яка супроводжується гі­потензією. Інфузія низьких доз допа-міну (<2-3 мкг/кг/хв) здатна поліпши­ти нирковий кровоток і підсилити ді­урез за умови ХСН з гіпотензією і олігурією.

Тривала інфузія добутаміну (понад 24-48 год) асоційована з розвитком толерантності і частковою втратою гемо-динамічного ефекту. Закінчення тера­пії добутаміном може вносити певні складнощі внаслідок розвитку зворот­ної гіпотензії, застійних явищ, дис­функції нирок. Цього можна уникнути за умови поступової відміни препарату (тобто, поступове зменшення дози на 2 мкг/кг/хв щодня) і оптимізації пер-оральної вазодилатуючої терапії, на­приклад використовуючи ІАПФ.

Левосимендан

Левосимендан — новий представник цього класу препаратів, котрий має два основні механізми дії: підвищення чутливості до Са²⁺ контрактильних протеїнів кардіоміоцитів, що зумовлює позитивну інотропну дію, а також активацію м'язових К⁺ - каналів, що призводить до периферійної вазодилатації. Є дані, що левосимендан має також помірну ін­гібуючу активність до фосфодіестерази. Препарат рекомендовано пацієнтам із СН з малим викидом унаслідок систолічної дисфункції без значної гіпо­тензії.

Левосимендан використовують у вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії протягом 6-24 год, але ге-модинамічні ефекти зберігаються понад 48 год піс­ля закінчення інфузії. Тахікардія і гіпотензія описа­ні за умови інфузії високих доз левосимендану, що не дозволяє застосовувати припарат, коли CAT нижче 85 мм рт. ст. Важливою рисою левосименда­ну є можливість реалізації його позитивних гемоди-намічних ефектів (підвищення ударного викиду, зниження тиску наповнення ЛШ, системного су­динного опору та опору в легеневих судинах за не­значного зниження AT) на тлі супутнього викорис­тання бета-блокаторів.