Інструментарій і моніторинг стану пацієнта з гсн

Моніторинг стану пацієнта з ГСН необхідно по­чинати якомога раніше після його потрапляння в стаціонар одночасно з необхідними діагностични­ми і лікувальними заходами. Тип і ступінь моніто­рингу визначаються індивідуально в кожному кон­кретному випадку і залежать від ступеня декомпен­сації та відповіді на початкову терапію.

Неінвазивний моніторинг

У всіх пацієнтів, які перебувають у критичному стані, необхідно визначати AT. Зазвичай потрібний моніторинг AT, ЧСС, температури тіла, частоти ди­хання, параметрів ЕКГ Низку лабораторних до­сліджень час від часу необхідно повторювати, на­приклад визначення електролітів, креатиніну, глю­кози, маркерів запалення та інших метаболічних порушень. Необхідно обов'язково контролювати гіпокаліємію і гіперкаліємію. Використання сучасного автоматичного устаткування дозволяє проводити це швидко та чітко. Якщо стан хворого погіршуєть­ся, необхідно збільшити частоту обстежень. Моні­торинг ЕКГ (ЧСС, аритмії і сегмент ЗТ) необхідний у фазі гострої декомпенсації, особливо якщо ішемія та аритмія є наслідком гострої події.

Підтримка нормального AT необхідна на початку лікування, і надалі визначення цього параметра потрібно проводити регулярно (наприклад, кожні 5 хв) доти, доки терапія вазодилататорами, діурети-ками або інотропними засобами не стабілізує цей показник. Надійність неінвазивного автоматичного плетизмографічного визначення AT висока за від­сутності вираженої вазоконстрикції та високої час­тоти серцевих скорочень.

Пульсоксиметр - простий неінвазивний при­стрій, що визначає сатурацію гемоглобіну киснем в артеріальній крові (SaО₂). Пульсоксиметрію потріб­но проводити безперервно будь-якому пацієнтові, котрий перебуває в нестабільному стані, або за рес­піраторної підтримки з концентрацією кисню у вди-хуваному повітрі (FiО₂) вищою, ніж у повітрі. Також необхідно проводити вимірювання цього показника через певні проміжки часу (щогодини) будь-якому пацієнтові, який отримує оксигенотерапію у зв'язку з гострою декомпенсацією. Серцевий викид і пара­метри переднавантаження моніторуються в неінва­зивний спосіб із застосуванням допплерівських ме­тодик. Не існує доказів переваг якоїсь із цих методик під час моніторингу пацієнта, а також відомостей про обмеження їхнього використання.

7.2. Інвазивний моніторинг (табл. 2)

Артеріальний катетер

Показаннями до введення артеріального катетера є необхідність безперервного аналізу артериального тиску внаслідок гемодинамічної нестабільності або за необхідності повторного лабораторного дослід­ження артеріальної крові

Центральний венозний катетер

Центральний венозний катетер дозволяє отрима­ти доступ до венозної крові, його встановлення ко­рисне за об'ємної інфузійної терапії, введення різ­них лікарських засобів, моніторингу ЦВТ і визна­чення венозної сатурації кисню (SvО₂) у верхній по­рожнистій вені (ВПВ) або правому передсерді, що дає важливі відомості про транспорт кисню.

Як зазначалося раніше, необхідно з обережністю ставитися до інтерпретації результатів визначення тиску в правому передсерді, тому що цей показник у пацієнтів з ГСН дуже слабко корелює з тиском у лівому передсерді та тиском наповнення ЛШ. Ви­мірювання ЦВТ буде неінформативним за трикус-підальної регургітації та вентиляції легенів у режимі позитивного тиску наприкінці видиху (ПТКВ).

Катетер у легеневій артерії

Катетер у легеневій артерії (КЛА) є флотуючим балонним катетером, за допомогою якого можна виміряти тиск у ВПВ, правому передсерді, правому шлуночку, легеневій артерії, а також визначити сер­цевий викид. Сучасні катетери дозволяють визнача­ти серцевий викид у напівбезперервний спосіб, оці­нювати насичення киснем в змішаній венозній кро­ві, кінцевий діастолічний тиск і фракцію викиду правого шлуночка.

Хоча встановлення КЛА для діагностики ГСН за­звичай не потрібне, його можна використати для роз­межування кардіогенних і некардіогенних причин у пацієнтів із супутньою патологією або захворюван­нями легенів. КЛА також використовується для ви­значення тиску заклинювання в легеневій артерії (ТЗЛА), серцевого викиду та інших гемодинамічних параметрів як провідник для терапії за дифузних захворювань легенів і гемодинамічної нестабіль­ності, незважаючи на проведене лікування. ТЗЛА не відображає кінцево-діастолічний тиск у ЛШ у пацієнтів з мітральним стенозом, аортальною ре-гургітацією (АР), міжпшуночковим шунтом, висо­ким тиском у дихальних шляхах або надлишковою жорсткістю ЛШ за його гіпертрофії, цукрового діа­бету, фіброзу ендокарда, введення інотропних засо­бів, ожиріння, ішемії. Значна трикуспідальна регур-гітація, що часто виявляється у пацієнтів з ГСН, мо­же також впливати на визначення серцевого викиду методом термодилюцїї.

Використання КЛА рекомендується пацієнтам з гемодинамічною нестабільністю та незадовільною відповіддю на класичну терапію, а також у пацієнтів з комбінацією застою та гіпоперфузії. У цих випад­ках встановлення катетера необхідне для прийняття рішення щодо оптимальної інфузійної терапії та для контролю введення вазоактивних та інотропних за­собів (табл. 2).

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ ГСН

Інфекції: пацієнти з вираженою ГСН зазнають різних інфекційних ускладнень, особливо часто з боку дихальної та сечовидільної системи, септи­цемії, нозокоміальних інфекцій, викликаних грампозитивними збудниками. Збільшення вмісту СРБ і погіршення загального стану можуть бути єдиними проявами інфекції — лихоманка часто відсутня. Ретельний контроль інфекції та під­тримка цілісності слизових та шкіряних покровів є важливими завданнями лікування ГСН. За необ­хідності має бути призначена адекватна антибіо-тикотерапія.

Цукровий діабет: розвиток ГСН асоційований з погіршенням метаболічного контролю. Дуже часто розвивається гіперглікемія, у такому випадку по­трібно припинити прийом гіпоглікемічних препа­ратів, а глікемічний контроль здійснювати за допо­могою інсулінів короткої дії залежно від умісту глю­кози в крові. Нормоглікемія підвищує виживання пацієнтів із цукровим діабетом, які перебувають у критичному стані.

Катаболізм: негативний енергетичний баланс є серйозною проблемою за наявності ГСН. Це є на­слідком зниження надходження калорій з їжею через погіршення кишкового всмоктування. Аби уникнути катаболізму, слід підтримувати опти­мальний баланс калорій та амінокислот. Концент­рація альбуміну в сироватці крові та азотистий ба­ланс також дозволяють моніторувати метаболіч­ний статус.

Ниркова недостатність: ГСН може викликати або спровокувати погіршення вже існуючої ниркової недостатності, тому необхідний ретельний моніто­ринг функції нирок. Збереження функції нирок має розглядатися як одна з цілей під час вибору терапев­тичної стратегії у таких пацієнтів.