Алгоритм ведення хворих з гсн при гім: застосування ехокг

Алгоритм А

Ехокардіографія

- рідина в порожнині перикарда (особливо коли товщина шару більше ніж 10 мм);

- ехо-ущільнення в рідині;

- ехо-ознаки тампонади серця.

Діагноз: «розрив зовнішньої стінки шлуночка»

· Перикардіоцентез

· Об'ємна інфузія

· Інотропні засоби

· Вирішити питання щодо внутрішньоаортальної балонної контрапульсації (ВАБК)

· Негайне оперативне втручання

Алгоритм В

- Ехокардіографія:

- Ехо-ознаки гострої важкої М Р

- +/- візуалізація розриву сосочкового м'яза Якщо діагноз неясний, зробити ЧС-ЕхоКГ Якщо ЧС-ЕхоКГ не дає результату, встановити КЛА для попередження розриву МШП Діагноз: «гостра MP»

· Фармакотерапия

· Нестабільний стан пацієнта — ВАБК

· Штучна вентиляція легенів. КЛА

· Коронарна ангіографія

· Негайне оперативне втручання

Алгоритм Г

Ехокардіографія:

- акінезія верхівки;

- гіперкінезія базальних відділів МШП, ПСД

· Відмінити препарати з позитивною інотроп-ною дією, нітрати, ВАБК.

· Призначити бета-блокатори, альфа-адреноміметики.

Ехокардіографія:

- низька ФВ без механічних ускладнень,

- кардіогенний шок унаслідок «втрати» великої
кількості міокарда.

· Фармакотерапія.

· Призначення:

- ВАБК, штучна вентиляція легень, 4KB або АКШ, АШК;

- трансплантація серця.

Примітки. MP - мітральна регургітація, ЧС-ЕхоКГ - черезстра-вохідна ехокардіографія, МШП - міжшлуночкова перегородка, ПСД - передній систолічний рух, АДК - апарат допоміжного кровообігу.

Патологія клапанного апарата серця

ГСН може бути наслідком патології клапанного апарата серця (коли наявні гостра мітральна і аор­тальна недостатність, ендокардит, аортальний або мітральний стеноз, тромбоз штучного клапана, роз­шаровуюча аневризма аорти):

У пацієнта з інфекційним ендокардитом початок лікування полягає в призначенні антибіотиків, а також інших фармакологічних засобів терапії ГСН. Дисфункція серця може підсилюватися за наявнос­ті міокардиту. Проте за інфекційного ендокардиту провідною причиною розвитку ГСН є недостат­ність клапана серця. Лікування слід починати не­гайно. За наявності важкої гострої мітральної або аортальної регургітації потрібне оперативне втру­чання, а за аортальної недостатності — невідкладна операція.

11.3. Лікування ГСН за тромбозу штучних клапанів серця
(ТШКС)

ГСН унаслідок ТШКС асоційована з високою ле­тальністю. У всіх пацієнтів з СН і підозрою на ТШКС необхідно провести рентгенографію органів грудної порожнини і ехокардіографію.

Тромболітичну терапію використовують за наяв­ності тромбозу штучних клапанів правих відділів серця, а також у кандидатів на оперативне втручан­ня з груп високого ризику. За наявності ТШКС лі­вих відділів серця потрібне оперативне втручання.

Необхідно призначати такі препарати", інгібітор тканинного активатора плазміногену 10 мг внут­рішньовенно болюсно з інфузією 90 мг протягом 90 хв; стрептокіназа 250-500 тис МО протягом 20 хв з наступною інфузією 1-1,5 млн МО протягом 10 год. Після тромболізису всім пацієнтам потрібно призначити нефракціонований гепарин у вигляді внутрішньовенної інфузії (збільшення активовано­го часткового тромбопластинового часу в 1,5-2,0 рази порівняно з нормальними величинами). Альтернативою може стати призначення урокінази 4400 МО/кг/год без гепаринізації протягом 12 год або 2000 МО/кг/год з наступним призначенням ге­парину протягом 24 год.

Розшаровуюча аневризма аорти

Гостра розшаровуюча аневризма аорти може бути причиною ГСН як із розвитком больового синдро­му, так і без нього. Зазвичай ГСН розвивається на тлі гіпертензивного стану або гострої аортальної не­достатності. Потрібні негайне встановлення діагно­зу та оперативне втручання за життєвих показань.

ГСН і АГ

ГСН є одним з найпоширеніших ускладнень гі-пертензивних кризів. До клінічних ознак ГСН за артеріальної гіпертензії відноситься і застій у леге­нях, який також називають «спалахом набряку леге­нів» через швидкість розвитку. У пацієнтів, госпіта­лізованих з набряком легенів, часто не виявляють змін систолічної функції серця, проте зазначають погіршення процесів розслаблення ЛШ. Метою лі­кування є зменшення перед- та післянавантаження ЛШ, зменшення ступеня кардіальної ішемії (за її наявності), адекватна вентиляція легень.

Лікування потрібно проводити негайно: оксиге­нотерапія; ППТ, а за необхідності — штучна венти­ляція легень, внутрішньовенне введення гіпотен­зивних засобів. Гіпотензивна терапія має виклика­ти достатньо швидке (за 30-60 хв) зниження систо­лічного і діастолічного AT на 30 мм рт. ст. Не слід намагатися відновити AT до нормальних значень, це може призвести до зниження перфузії органів, тому його варто проводити під контролем функцій цих органів. Зниження AT можна досягти призна­ченням:

- внутрішньовенного введення петлевих діуретиків, особливо якщо у пацієнта є ознаки переванта­ження рідиною і тривалий анамнез ХСН;

- внутрішньовенного введення нітрогліцерину або нітропрусиду натрію для зменшення венозного переднавантаження і артеріального постнаванта-ження, а також підвищення коронарного крово­току;

- блокаторів кальцієвих каналів (наприклад, ні-кардипін, верапаміл), їх можна рекомендувати па­цієнтам з діастолічною дисфункцією і збільшеним післянавантаженням.

Бета-блокатори не потрібно використовувати за наявності набряку легенів, однак для гіпертонічних кризів за наявності феохромоцитоми ефективним є внутрішньовенне введення комбінованих альфа-бета-блокаторів, наприклад болюсне введення ла-беталолу 10 мг з наступною інфузією 50-200 мг/год.

Ниркова недостатність

СН викликає гіпоперфузію нирок як прямо, так і через активацію нейрогормональних механізмів. Неконтрольована комбінована терапія діуретика-ми, ІАПФ, нестероїдними протизапальними засо­бами також може сприяти розвитку ниркової недос­татності, яка впливає на ефективність терапії СН, особливо за використання дигоксину, ІАПФ, бло­каторів рецепторів All, спіронолактону Пререналь-ний стеноз артерій і постренальна обструкція (як причини виникнення ниркової недостатності) ма­ють бути виключені.

Підвищення вмісту креатиніну в сироватці більш ніж на 25-30% та/або досягнення концентрації по­над 3,5 мг/дл (понад 266 мкмоль/л) є відносним протипоказанням до продовження терапії ІАПФ. Комбінація з інотропними засобами з позитивною дією підсилює нирковий кровоплин, дозволяє по­ліпшити функцію нирок, відновити ефективність діуретиків. Зниження функції нирок може вимагати проведення діалізу, особливо за наявності гіпонат-ріємії, ацидозу та неконтрольованої затримки ріди­ни. Вибір між перитонеальним діалізом, гемодіалі­зом та ультрафільтрацією залежить від технічного устаткування.