Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждение механической энергией черепа, и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). В понятие ЧМТ включают не только клиническую картину, развивающуюся в первые часы и дни после травмы, но также и комплекс физиологических.и клинических проявлений, присущих периоду выздоровления (иногда длящегося годами). Частота • В России повреждения головного мозга ежегодно происходят более чем у 1 200 000 человек • Ведущая причина смерти у мужчин моложе 35 лет • Наиболее часто возникает при дорожно-транспортных происшествиях (в 50% случаев), при падениях, драках, занятиях спортом (с повышенным риском травматизации головы).

Классификация

По характеру ЧМТ • Закрытая и открытая. Критерий - нарушение целостности мягких тканей, включая сухожильный апоневроз • Непроникающая и проникающая. Критерий проникающей ЧМТ - повреждение мозговых оболочек, истечение СМЖ.

• По распространённости повреждения • Очаговая (ушиб головного мозга, внутримозговые гематомы) • Диффузная (сотрясение головного мозга, диффузное аксональное повреждение).

• По наличию сопутствующих травм • Изолированная - повреждение только головы (в результате механического воздействия) • Сочетанная - ЧМТ в сочетании с травматическим повреждением других частей тела (лицевой скелет, внутренние органы, конечности) • Комбинированная - ЧМТ (поражение в результате воздействия механического фактора) в сочетании с ожогами, радиационным поражением и т.д.

• По клинической форме • Сотрясение головного мозга • Ушиб головного мозга очаговый (лёгкой степени, средней степени, тяжёлой степени) • Диффузное аксональное повреждение • Сдавление мозга.

• По степени тяжести • Лёгкая степень - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой степени • Средняя степень - ушиб головного мозга средней степени тяжести • Тяжёлая степень - ушиб головного мозга тяжёлой степени, нарастающее сдавление головного мозга.

Клинические признаки • Потеря сознания • Признаки травмы мягких тканей головы • Общемозговая симптоматика возникает при повышенном ВЧД - при отёке мозга, дополнительных объёмах в полости черепа (например, гематомы). Отёк головного мозга, Сдавление головного мозга • Очаговая неврологическая симптоматика (в зависимости от локализации) • Признаки нарастающего сдавления мозга: угнетение сознания, нарастание симптоматики поражения полушарий головного мозга, появление клинических признаков дисфункции ствола головного мозга • Посттравматическая амнезия (продолжительность зависит от тяжести повреждения).

Диагностическая тактика • Последовательная оценка жизненно важных функций (вопрос о необходимости привлечения реаниматологов), уровня сознания, тяжести состояния по шкале Глазго и оценка очаговых неврологических нарушений • Выполнение обзорной рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях, эхоэнцефалографии (выявление смещения срединных структур), динамическое наблюдение, выполнение КТ/МРТ • КТ/МРТ рекомендуют выполнять всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии в течение более 2 ч, а также всем больным с очаговыми неврологическими симптомами • Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника - у 5% пациентов с тяжёлой ЧМТ наблюдают сопутствующий перелом шейных позвонков.

Дифференциальный диагноз - коматозные состоянии различной этиологии (при сахарном диабете, нарушениях мозгового кровообращения [падение может быть результатом инсульта], алкогольном опьянении, передозировке ЛС).

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. При бессознательном состоянии - парентеральное питание, при полубессознательном состоянии - диета № 0. Тактика ведения • ЧМТ лёгкой степени - необходимость в специфической терапии отсутствует. Показаны госпитализация, динамическое наблюдение и симптоматическое лечение

• ЧМТ средней и тяжёлой степеней • Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости - интубация) пострадавшего иммобилизируют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение

• Транспортировка: в положении лёжа на жёсткой поверхности, использование иммобилизационных шин при подозрении на сопутствующие травмы конечностей • При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.

Хирургическое лечение • Во многих ситуациях - единственный способ спасти пациента • При открытой ЧМТ необходима первичная хирургическая обработка ран мягких тканей

• Показание к трепанации и вмешательству в полости черепа - сдавление и дислокация головного мозга. Консервативная терапия

• Поддержание жизненно важных функций, при необходимости - реанимационные мероприятия.

• Лечение отёка мозга • Осмотические диуретики: маннитол (маннит) - 1 г/кг в/в каждые 8ч • Фуросемид до 20 мг в/в • Гипервентиляция (ИВЛ с рС02 30 мм рт.ст.) - увеличение содержания кислорода в крови, что приводит к сужению сосудов мозга и уменьшению его объёма • Введение больших доз глюкокортикоидов для уменьшения отёка головного мозга при ЧМТ не рекомендуют.

• Анальгетики, в т.ч. наркотические (например, морфина гидрохлорид по 4-12 мг каждые 2-4 ч), - при необходимости.