Особенности лечения огнестрельных переломов костей

Огнестрельные ранения конечностей можно разделить на пулевые, осколочные и минно-взрывные.

Степень разрушения тканей напрямую связано с той энергией, которую пуля оставляет после контакта с телом и зависит от ее скорости. Высокоскростные снаряды (например пули автомата Калашникова) после контакта с телом приводят к образованию вторичной пульсирующей полости, которая проявляется в многократном раятяжении-сжатии тканей в одвет на высокоскоростной удар. Это последействие пули (помимо непосредственного разрушающего действия снаряда) вызывает нарушения, удаленные по протяженности на значительное расстояние от раневого канала и зачастую проявляющиеся через несколько дней после ранения в виде очагов вторичного некроза. В таких случаях видимую рану можно расценивать как дым от огня (огонь - поражение глубжелещащих тканей на протяжении) У пули с низкой кинетической энергией (например, пули пистлета Макарова) этот эффект значительно ниже, и такие переломы ближе к просто открытым, хотя и сложным переломам.

Это принципиально влияет на тактику. При ранениях высокоскоростными снарядами чрезвычайно важным элементом оказания первой врачебной помощи является первичная хирургическая оброаботка раны. Основные ее элементы - широкое рассечение раны и удаление нежизнеспособных тканей. Зачастую невозможно определить границу жизнеспособности, поэтому необходимо обеспечить адекватное дренирование раны. Грубейшей ошибкой является ушивание огнестрельной раны наглухо. Другая часто встречающаяся ошибка - широкое иссечение кожи в виде "пятаков" вокруг каждого видимого отверстия. В условиях специализарованного отделения и при наличии у врачей опыта лечения подобных переломов возможно ограничение хирургической обработки в пользу проточно-промывного дренирования раны.

Отношение к ранящим снарядам - удаляются только те пули и их фрагменты, которые являются доступными во время хиругической обработки или угрожают целостности сосудисто-нервного пучка. Многочасовые поиски мелких осколков или дроби - следствие неопытности хирурга или настойчивости пациента.

Другим важным элементом эявляются противошоковые мероприятия - обезболивание, инфузионно-трансфузионная терапия, иммобилизация конечности.

При лечении огнестрельных переломов на ранней стадии значительно важнее надежная иммобилизация, чем хорошее сопоставление отломков. Обездвиживание конечности значительно снижает болевую импульсацию, делает больного транспортабельным. Во время Великой отечественно войны с успехом применяли гпсовую повязку, которая является весьма полезной и в настоящее время. В последние годы все чаще используют аппараты внешней фиксации. Конструкция не имеет принципиального значения. Главная цель - обездвиживание, доступ к ране, транспортабельность.

После стихания острых явлений, стабилизации общего состояния раненого в спокойной обстановке можно вести речь о восстановлении целостности кости.

В этом случае предпочтение отдается многофункциональным внешним аппаратам (типа Илизарова), которые сложнее в использовании, чем многие стержневые, однако позволяют добиться идеального сопоставления костных отломков, при необходимости - удлинить конечность или заместить дефект кости.

Зачастую лечение огнестрельных переломов длится годами и больные подвергаются иногда десяткам операций. Это обусловлено тяжестью общего состояния (например, при множественных и сочетанных ранениях), обширными разрушениями мягких тканей и костей. К сожалению, не последнее место занимает отсутствие у хирургов-травматологов опыта лечения специфически боевой патологии и несогласованность врачебной тактики в различных лечебных учреждениях.