Деформирующий артроз тазобедренного сустава. Классификация. Виды оперативного лечения.

Билеты

1 Репаративная регенерация костной ткани

2 0бщие и местные факторы, влияющие на процессы и сроки сращения переломов

3 Основные принципы лечения переломов.

4 Виды консервативного лечения переломов. Показания и противопоказания. Методы консервативного лечения.

5 Виды оперативного лечения переломов. Относительные и абсолютные показания к оперативному лечению переломов.

6 Особенности лечения переломов у детей.

7 Переломы костей переломов у лиц пожилого возраста и особенности их лечения.

8 Лечение переломов костей методом скелетного вытяжения. показания, техника наложения скелетного вытяжения

9 Виды гипсовых повязок. Техника наложения гипсовых повязок

10 Реабилитация травматологических больных

11 Травматический шок. Этиология, патогенез. Стадии шока. Лечение

12 Кровопотеря при травмах и травматолого-ортопедических операциях

13 Профилактика и лечение тромбоэмболии у ортопедо-травматологических больных.

14 Классификация переломов по системе АО

15 Интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей.

16 Остеосинтез длинных трубчатых костей.

17 Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами

18 Принципы лечения ложных суставов.

19 Множественная, сочетанная и комбинированная травмы.

20 Методы обследования в травматологии и ортопедии

21 Виды обезболивания. применяющиеся в травматологии и ортопедии

22 Артроскопия коленного сустава.

23 Осложнения при консервативном и оперативном лечениях переломов

24 Синдром длительного сдавления

25 Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей

26 Обезболивающие блокады в травматологии и ортопедии

27 Методики измерения длины конечностей и объема движения в суставах

28 Черепно-мозговая травма.

29 История болезни травматолого-ортопедических больных.

30 Первая помощь больным с переломами костей на догоспитальном этапе

 

1. Репаративная регенирация костной тк. (фазы процесса, первичное и вторичное заживление перелома).

Наблюдается при повреждении кост тк и направлена на восстановление анатомии и функции кости.

1) стадии:

- катаболизм тк структур, дифференцировка и пролиферация кл эл (х-ся дезинтеграцией и деградацией окруж и вход в состав кости структур, некробиозом и некрозом кл, продуктя к-рых, являясь генетическими индукторами наряду с гормонами, обеспечивают репродукцию и пролиферацию специализированных кл эл)

- Образование и дефференцировка тк структур (регениерация протекает на фоне преобладающего действия анаболитических гормонов и х-ся прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой кл эл, к-рые секретируют орг основу костного регенерата. Тк орг-ция, х-ся появлением в зоне перелома различных по своему строению структур. Обр остеоидная тк – при оптима. Обр волокнистая стр-ра и хондроидная тк, замещ костной, потом фибробласт и хондройд структуры подвергаются резорбции).

- Обр-е ангиогенной кост структуры (полное восстанов и интенсификация сосудистого снабжения формир-ся регенерата кости и минерал белковой основы регенерата. Простр м\д отломками заполняется мелкопетлистой сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной тк. Массив костные балочки сливаются в компактное в-во с широкими кост канальцами – гаверсовы каналы – первичных остеонов)

- Перестройка первичного регенерата и реституция кости (опред-ся четкий кортикальный слой, восстанав костномозговой канал, надкостница четко дифф. Беспорядочное расположение обызвествленных стр-р сменяется их ориентированием, избыточное напластования регенерата резорбируются. Происходит полноценная репапативная регенерация кости с обр-ем пластинчатой костной стр-ры, обеспеч восстановление анатом формы и функции кости)

2) Заживление перелома:

- первичное: наиболее полноценное, происходит в ранние сроки за счет непосредственного образования интермедиарной костной мозоли (заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков), периостальная мозоль (обр за счет надкостницы) не выражена. Нужна прочная фиксация сопоставленных отломков, достаточное кровоснабжение и оксигенация поврежденной зоны, диастаз 50-100 мкм м\д фрагментами кости.

- Вторичное: обр-ся выраженная периостиальная мозоль. Мозолеобразование проходит хрящевую фазу.

 

2. Переломы позвоночника. Виды переломов позвоночника. Диагностика. Лечение.

1) Переломы тел П

Чаще при непрямом мех-ме травмы: осевая нагрузка на П, резкое/чрезмерное сгибание/разгибание. М\б сочетание (хлыстовой – сгибание + разгибание Ш отдела). Чаще повреждаются позвонки при переходе одной физиолог кривизны в др (нижние Ш; верхние и нижние Гр, верх Пояс).

- Стабильные - вклиновидная компрессия, отрыв передневерхнего/передненижнего угла. Редко со сдавлением СМ канала

- Нестабильные – тенденция к смещению П при разрушении заднего связ комплекса (межостист, надост, желтые св и межпозв суставы). При вывихах, переломовывихах, клиновидной компрессии более чем на половину высоты тела П. Флексионно-ротационный перелом

2) Диагностика

Боль, охватывающая не менее 2-3 П, локальная/корешковая; анамнез, наличие кровоподтека, ссадины. Вынужденное положение: изменение физиолог кривизны; си-м вожжей – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков П. ШП – спастическое сокр мышц шеи. Пальпация остистых отр болезненна. Выступление кзади ост отр, увелич межост промежутков. Пояс. П – боли в животе, напряжение мышц перед бр ст (забрюшинная гематома, раздр/повр солнечного сплетения и пограничного S ствола) – псевдоабдоминальный с-м – клиника ложного острого живота. Чтобы отдиф – анестезия сломанного П по методу Шнека (б-й на боку. Игла 12-14 см ввоится на 6 см в сторону от ост отр, продвиг к телу под углом 35 к плоскости спины. На глубине 5-8 см игла упирается в попер отр. Обход сверху к средней линии. Предпосылают введение 0.5% новокаина. 8-12 см-упирается в тело, вводят 10 мл 1% р-ра новокаина. Регресс «острого живота»). Усиление болей в спине при поднимании прямых ног лежа. С-м Силина (пальпация ост отр во время поднимания ног – боль возрастает). Rg – обзор снимок в 2 проекциях: передне-задней и боковой; прицельные снимки, томограмма, Rg вкосой проекции (клиновидная деформация).

3) Лечение

1. Консервативные методы

- одномоментная репозиция с последующем наложением корсета показана при значительной клиновидной компрессии тела. П\п: экстензионные переломы, переломовывихи с замыканием суст отр, повреждение перед ст СМ канала, травм спондилолистезы, переломы дужек и суставных отр, преклонный возраст, сопут заб-я. Продолжительность – от 10 мин (под наркозом) до 40-50 мин (под местной анестезией). Принцип:

· расправление сломанного П форсиров разгибнием с послед наложением экстензионного корсета. Анестезия по Белару (межост промеж над слом П на 2-4 см вводят 20 мл 0.55 р-р новокаина.

· Разгибание на разновысоких столах (Уотсон-Джонс-Белар). При нестабил переломах б\замык суст отростков

· Метод Девиса – поддтягивание вверх за ноги б-го, лежащ вниз лицом

· Репозиция на универсальном ортопедическом столе (измен кривизны пружин лент при сближении тумб стола)

· Корсет накладыв в положении разгибания после репозиции и Rg. При компрессионном переломе – препятствие сгибанию – экстензионный. 3 точки опоры: грудина, симфиз, поясничный отдел в обл-ти макс лордоза. Должен быть макс открыт. Метод Юмашева, Силина, Таламбума – туры гипса по линиям силовой нагрузки. Можно наложить лонгетку. Физиотерапия, массаж, леч физ-ра. Снимают корсет ч\з 4-6 мес.Трудоспособность ч\з год.

- Функциональный метод: при небольшой степени компрессии при отсутствии сдавления содержимого СМ канала. Иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением П, ранняя леч гимнастика. Расправление сломанного П не производится. Коррегируется за счет компенсаторного искревления смежных участков. Корсет не накладывается. Разработан Гориневской, Древинг. Для осевой нагрузки – продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Леч физ-ра. Постельный режим – 1.5-2 мес. Ч\з 5-8 мес – восстанов трудоспособ.

- Метод постепенной репозиции – пок-я как и при одномоментной + крайние степени нестабильности. Принцыпы: этапное увелечение разгибания П1-2 нед с наложением экстензионного корсета. На постели со щитом подкладыв широких валиковпод поясничную область. Ч\з 2-3 дня высоту валика увел и к 10 дню доводят до 10-12 см.

- Реклинатор ЦИТО. Пневмореклинатор состоит из 3 резиновых камер, они изолированы, емкостью 15,10,5 л. степень реклинации регулируют послед заполнением воздухом камер.

2. Операционные методы

- оперативная аллопластическая задняя фиксация П – неосложненные флексионные переломы тел П. После репозициификсация ост отр, дужек или попереч отр. Нагрузка перенос на задний неповр отдел. Внешняя иммобил не применяется. Расправление сломанног П в предоперац периоде методом одномоментной/постепенной репозиции. Стабильные переломы б\повр перед стенки СМ канала можно фиксировать металической стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или аллопласт фиксац б\поврежд мышц спины по Юмашеву и Силину. Фиксац ост отр П по одному ниже и выше поврежденного.

- Задняя фиксация П по Юмашеву-Силину (4-6 дней). На опер столе-на животе. При нестаб переломах с наруш целост перед ст СМ канала – фиксация Ме пластинами (по 2 П ниже и выше). При взрывных переломах, когда студенистое ядро диска внедряется м\д фрагментами сломанного П (интерпозиция диском) и мешает срастанию, показана операция (удаление отломков и замещение тела костным трансплантантом)

3. лечение переломов среднегрудных и верхнегрудных П:

они хорошо фиксированы к гр кл, нет значительной компрессии, редко вывихи. Лечат функционально по Гориневской и Древинг. Верхнегрудные П (до Th5) – вытяжение не за подмышки, а за голову петлей Глиссона.

4. лечение переломов ШП:

одномоментную ручную репозицию должен проводить спец, т.к. угроза повр СМ. Метод петлей Глиссона, при повреждении 3 верхних П – скелетное вытяжение за теменные бугры илил скуловые дуги на наклонном щите (груз 6-7 кг или поднимание головного конца кровати на 50-60см). При флексионном переломе с обр угла, открытого кпереди – под спину до основания шеи валик, тяга вверх, кзади. При экзастазионном с обр угла деформации, откр кзади – валик под голову, тяга вверх, кпереди. После репозиции груз уменьш до 3-4 кг. Если вытяж за счет массы тела, головной конец спуск до 25-30 см. Дальнейшее ведение:

- не ранее 5-7 дней репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником (2-3 ме)

- при стабильном переломе м\б ведение функциональное (постельный режим – 1.5-2 мес)

Если консервативное вправление не удалось, если предварит попытка закрытого вправления не предпринемалась, при наличии невролог показаний или возможности осложнения м\б произведены оперативные вправления, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади фрагмента тела – клина Урбана – с заменой тела.

5. лечение переломов П, осложненных повреждением СМ (наиболее тяж)

Различные повреждения от ушиба, сотрясения до полного анатом перерыва в-ва мозга.

При последнем показана его декомпрессия илил репозиция перелома. М\б проведена вытяжением (закрытая ручная репозиция, лучше открытое вправление ШП).

Декомпрессионная ламинэктомия: линейный разрез 15-20 см. Удаляют дужки сломанного П и по 1 у соседних выше и ниже. Мышцы с двух сторон ост отр отсекают, остистые отр скусываются. Если тв мозг об-ка синюшная, напряжена, не пульсирует – подозрение на субдуральную гематому – вскрывают продол разрезом и отсасывают, проверяют прохожд субдурал пр-ва. Вскрыт паутин об-ки – при скоплении под ней крови и при повр СМ. Микрогематомы отсасывают микроотсосом. Разорв корешки сшивают, тв мозг об-ку зашивают непрерыв обвивн швом или пластика.

Если полного перерыва СМ нет – опер заканч задней фикс Ме пластинами или кост трансплант.

При нестабил повр – ламинэктомия + передний спондилодез.

Перед компрессия СМ – транскорпоральная декомпрессия СМ + костнопластич замена тела.

Если до опер уверенность в полном перерыве См – декомпрессивная опер и манипуляции не имеют смысла.

Лечение б\х с осл переломами направлено на проф-ку пролежней, восход мочевой инфекции (наложение надлобкового свища – при «-» самостоят мочеиспуск, промыв мочев пузыря, медиакамент), уросепсиса, легочных осложнений, восстановл утрач функций, подготовку к протезированию.

Бывают также компрессионные переломы П при остеопорозе, переломы поперечных отростков П, ост отр.

 

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость • полиэтиологическое заболевание Разли-чают две формы типичную и нетипичную Типичные формы делятся на а)легкие, встречающиеся редко и легко излечивающиеся, 6)мягкотканные, так называемые связочные формы. В)костные, когда при малоподвижной коже отмечаются костные выступы, по наружно-му отделу стопы К нетипичным формам относят косолапость на почве артрогрипоза, амниотических перетяжек и др Положение стопы при косолапости характеризуется следующими клинически-ми проявлениями 1 Подвешенным сгибанием стопы (эквинус) 2.Поворотом подошвенной поверхности кнутри (супинация), главным образом пятки и предплюсны 3 Приведением стопы в переднем ее отделе – аддукция. При хождении ребенка косолапость увеличивает-ся, появляется омозолелость кожи, кости стопы смещаются по отно-шению друг к другу, образуются новые суставные поверхности и запустивают старые, тк атрафируются хрящевые поверхности Лече-ние консервативные методы применяются с 10 -12 дня после рож-дения При легких формах косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами, при более тяжелых - этапными гипсовыми повязками При легких формах врожденной косолапости проводят пассивную коррегирующую гимнастику после каждой смены бинтов После полной коррекции деформации накладывают гипсовую повязку на выпрямленную конечность и через 2-3 дня разрешают ходить Хирургическое лечение - операции на сухожильно-связочном аппара-те. После 14 лет - серповидная резекция стопы по Куслику, трехсуставной артродез по Лямбринуди и пр. методы иллизарова.

 

Врожденный вывих бедра.

Вывих бедра наступает если головка бедра смещается еще больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины Головка бедра не только децентрирована, она оказывается вне суставной впадины за пределами лимба Ранняя диагностика дисплазии и вывиха в тазобедренном суставе: выясне-ние наследственности, как протекала беременность, характер тече-ния родов Основные симптомы 1 Симптом соскальзьвания 2 Ограни-чения отведения бедра (в норме отведение бедра при согнутых ножках у детей 1 -го месяца жизни составляет 70-90° 3 Асиметрия ягодичных складок 4 Укорочение нижней конечности 5 Наружная ротация нижней конечности Рентгенография Угол Хильгенрейнера образуется горизонтальной линией соединяющей оба У - образных хряща, и линией, идущей вдоль края впадины Надежным опознава-тельным признаком смещения головки является нарушении линии Шентона, которая в норме проходит по верхне-внутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра Нару-шение правильного расположения линии указывает на вывих в тазо-бедренном суставе Диагностика врожденного вывиха бедра в более старшем возрасте 1 Дети начинают ходить на много позднее здоро-вых, 2 При одностороннем вывихе появляется неустойчивая походка, хромота, при двустороннем вывихе - переваливающаяся походка 3 Симптом Тренделенбурга. Лечение врожденного вывиха в первые недели жизни ребенка применяют широкое пеленание две пеленки складывают так, чтобы получилась прокладка шириной до 20 см Применяют шины, придающие согнутым в коленных суставах ножках положение отведения (шина Виленского, шина ЦИТО, шина Волкова) Лечение врожденного вывиха бедра у детей старше одного года вправление с помощью аппарата Илиэарова, совмещенного с гипсо-вой повязкой Оперативное лечение врожденного вывиха бедра показана в двухлетнем возрасте, а при невправимости его можно оперировать, начиная с первого года жизни. Виды хирургического лечения а)открьгтое вправление вывиха, б)открытое вправление в сочетании с реконструктивными операциями, в) операции на под-вздошной кости, г) паллиативные вмешательства

Вывих бедра наступает если головка бедра смещается еще больше кнаружи и вверх, лимб вследствии эластичности заворачивается в полость впадины. Головка бедра не только децектрирована, она оказьюается вне суставной впадины за пределами лимба поздняя Диагностика 1 Дети начинают ходить на много позднее здоровых, 2 При одностороннем вывихе появляется неустойчивая походка, хро-мота, при двустороннем вывихе - переваливающаяся походка 3 Симптом Тренделенбурга Лечение врожденного вывиха - вправление с помощью аппарата Илизарова, совмещенного с гипсовой повязкой Оперативное лечение врожденного вывиха бедра показана в двух-летнем возрасте, а при невправимости его можно оперировать, начиная с первого года жизни. Виды хирургического лечения а)открытое вправление вывиха, 6)открытое вправление в сочетании с реконструктивными операциями, в) операции на подвздошной кости, г) паллиативные вмешательства. внесуставным операциям (Солтера, Хиари, навес по Кенигу, лепестковая и др. реконструкция крыши вертлужной впадины и др.).

 

Травматический шок (ТШ)

ТШ – острое нарушен. ф-ий жизнен. важных органов, развивающ. вследств. тяжелых повреждений

Этиология и патогенз: часто возник. при травмах живота, таза, груди, позвоночника, бедра и при большой кровопотери; боль > активац. сипатико-адреналов. системы > рефлекторн. спазм сосудов > атония сосудов > гиповолемия, гипоксия

Клиника:

· эректильная фаза: длится недолго; сознание сохранено, двигат. возбужден., бледность, гиперстезия, АД повышен., пульс напряжен., тахикардия

· тропидная фаза:

1. I степень (легкая): состоян. удовлетворит, сознан. ясное, бледность, АД до 100 мм.рт.ст, пульс до 100/мин, ЧДД до 20-22/мин, ОЦК снижен. на 30%

2. II степень (средняя): заторможенность, АД 80-90 мм.рт.ст, пульс до 120/мин, слабого наполнен., дыхан. учащен., поверхн., гипорефлексия, ОЦК снижен на 35%

3. III степень (тяжелая): состоян. тяжелое, АД <75 мм.рт.ст, пульс нитевидн., >130/мин, дыхан. резко учащен., поверхн., ОЦК снижен >45%

4. IV степень (терминальная):

o предагональное сост.: без сознания или спутанное, резкая бледность, цианоз, отсутсв. пульса на лучевых артериях (на сонной и бедренной-есть), АД не определяется, дыхан. редкое, поверхн.

o агональное сост.: без сознания, рефлексов нет, тонус резко ослаблен, нарушен дыхан. (аритмичн., Чейн-Стокса), выражен цианоз

o клиническая смерть: пульса нет, тонов сердца нет, зрачки расширен., на свет не реагируют

Шоковый индес=частота пульса/систолич. давлен (<1-легк., =1-средн, >1-тяжел)

Лечение: покой, имобилизац., горячее питье, обезболивание: наркотич анальгетики (промедол, морфин, омнапон; противопоказан: ЧМТ, АД <70, расстройств. дыхан), новокаиновые блокады (противопоказан.: терминальн. стадия); восполнен. ОЦК (цельн. кровь, плазма, рео-, полиглюкин); вазопресоры (норадреналин, мезатон); сердечные и тонизирующ. препараты (эфедрин, кофеин, кордиамин, строфантин); антигистамин. (димедрол, седуксен); CaCl₂; глюкокортикостероиды (преднизолон); при терминальн. состоян: ИВЛ, закрыт. массаж сердца, дефибрилляция

 

Черезмыщелковый перелом

Чаще у детей, при падении на локоть, бывают сгибательн. и разгибательн.

Клиника и лечение как при надмыщелковых переломах

Межмыщелковый перелом

При падении на локоть, бывают T- иV-образные

Клиника: локтев. сустав резко увеличен, активн. движен. невозможны, патологич. подвижн. в боковых направлениях

Лечение: без смещен.-как при переломах мыщелков, со смещен-репозиция (скелетное вытяжен.+ V-образн. лонгета на 3 нед или остеосинтез

 

Перелом локтевого отростка

Чаще у детей, при ударе локтем

Клиника: рука выпрямлен., свисает, в облсти сустава припухлость, болезненность при надавливании, движения свободные, но болезнен. м.б. смещение отломков или разрыв сухожилия трехглавой мышцы

Лечение: без смещен.-гипсов. повязка от плеча до пальцев, угол в локтев. суставе 90-100, если значительн. расхожден. отломков (>5 мм на Rg)-разогнутое положение. на 4-6 нед; оперативн. лечение-сшивание сухожилия, остеосинтез локтев. отростка или резекция мелких отломков

Обеих костей предплечья

При прямом ударе, падении на вытянутую конечность; часто косые, винтообразн., оскольчатые, со смещением

Клиника: припухлость, болезненность, патологич. подвижность, м.б. укорочен. конечн, движен. ограничены

Лечение: без смещен.-лонгето-циркулярн. гипс. повязка от пястн. костей до середины плеча, локтев. сустав под прямым углом на 8-10 нед; со смещен.-одномоментн. репозиция на дистракцион. аппартае Соколовского, потом иммобилизация на 10-12 нед; хирургическое лечен.: металлосинтез (показан.: неудачн. репозиция, интерпозиция мягких тканей, сильное смещенеие отломков)

Преломы Мантеджи и Голиацы

Перелом Мантеджи-перелом локтевой кости с вьвихом головки луче-вой кости. Различают сгибательные и разгибательные переломы При сгибательном переломе головка лучевой кости смещается к переду, а от ломки локтевой кости- кзади, образуется угол открытый кпереди. При разгибательном типе головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кнаружи, от ломки локте-вой кости смещается к переди, образуя угол открытый кзади Диагно-стика при осмотре отмечается деформация конечности со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой- выбухание Предпле-чье укорочено При пальпации определяется нарушение непрерывно-сти локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков В местах деформации при пальпации болезненность Активные движения невозможны При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление Лечение при сгибательном типе Мантеджи отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать Репозицию проводят под общим обезболиванеим Предплечью придают положе-ние супинации Конечность фиксируют гипсовой лангетой (в разогну-том положении руки супинированно предплечье) Срок иммобилиза-ции 6-8 недель Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой кости при разгибательном типе перелома Мантеджи можно повести вруч-ную или с помощью дистракционного аппарата После репозиции на конечность от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации Через 4-5 недель гипс снимают, предплечье переводят в среднее между пронации и супинации положение, и фиксируют новой повязкой Иммобилизация в течении 8-12 недель с момента репозиции Перелом Галиаци- перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости При переломе отломки лучевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади, а головка локтевой кости- в ладонную или тыльную сторону Дистальный отло-мок, помимо смещения кверху, под влиянием сокращения мышц занимает положение пронации. Диагностика при сомотре-деформция предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется запад ение, а на ладонной - выпячивание, обусловленное угловым смеще-нием отломков луча Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости Лечение после репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча наклады-вают гипсовую повязку на 8 - 10 недель Трудоспособность восста-навливается через 12-14 недель.

 

Туберкулёз позвоночника.

Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.

В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптомати-ка отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и дест-рукции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ог-раничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определя-ется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отро-стка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряже-ние мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позво-ночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конеч-ностей, нарушениям функций тазовых органов.

На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак па-тологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.

Лечение. Консервативное лечение объединяет мероприятия общего воз-действия на организм и возбудителя болезни с мероприятиями местного характера. Общее воздействие достигается санаторно-климатическим и ан-тибактериальным лечением, местное – ортопедическими мероприятиями.

Санаторно-климатическое лечение предусматривает использование трех факторов: строгого режима, рационального питания, аэрогелиотерапии.

Хирургическое лечение. Показания:

- очаговый специфический процесс, а также вызванные им осложнения в виде абсцессов, свищей, спинномозговых расстройств;

- нарушение анатомической целостности, опорности и прогрессирование деформации позвоночного столба, вызванные нарушением тел позвонков.

Виды операций: радикально-восстановительные (при ранних формах забо-левания – абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), реконст-руктивные (при запущенных формах и последствиях перенесенного спон-дилита – костно-пластические операции), корригирующие (для устранения или снижение деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных позвонков), лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее благоприятных условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).

Туберкулёзный коксит.

Развитие туберкулезного остита в преартритической фазе сопровождается вначале местным суставным дискомфортом, затем легкими, непостоянны-ми и нарастающими по интенсивности болями в области поражения. Не-редко болевой синдром характеризуется иррадиацией в область бедра и коленного сустава. Вскоре к этому могут присоединиться нарушение по-ходки, чувство тяжести в ноге после небольшой физической нагрузки, на-ступает небольшое ограничение какого-либо движения в суставе. При кли-ническом исследовании больного нередко можно определить пальпатор-ную болезненность над местом расположения костного очага, а при его близости к кортикальному слою - воспалительные изменения в виде огра-ниченной параартикулярной и параоссальной инфильтрации мягких тка-ней. Общее состояние больного, как правило, не страдает.

Рентгенологическая картина: в метаэпифизах костей сустава определяется очаг в виде участка разрежения губчатого вещества или в виде полости ок-руглой или овальной формы, отграниченной от здоровой кости тонкой склеротической каймой. В этой полости деструкции могут находиться сек-вестры или уплотненные казеозные массы.

Артритическая фаза туберкулезного коксита (стадии начала, разгара и за-тихания) характеризуется переходом специфического процесса с остита на ткани сустава. Клинические проявления: усиление болей в суставе, их от-четливая связь с попыткой активных движений, появление симптомов об-щей интоксикации. Определяются различной степени выраженности вос-палительные изменения в области пораженного сустава: повышение мест-ной температуры, параартикулярная инфильтрация, ограничение или утра-та активных движений, порочные положения конечности, контрактуры, абсцессы и свищи. Натечные абсцессы обычно локализуются в межмы-шечных промежутках бедра и ягодичной области. При перфорации меди-альной стенки вертлужной впадины наблюдается внутритазовое располо-жение абсцессов.

Эти изменения развиваются исподволь, медленно прогрессируют, дости-гают наибольшей выраженности в стадии разгара. Нередко имеют место трофические изменения в виде гипотонии и гипотрофии мышц бедренно-ягодичного сегмента.

Рентгенологические изменения в артритической фазе проявляются суже-нием, а затем исчезновением суставной щели, появлением и прогрессиро-ванием вторичной деструкции суставных поверхностей, остеопорозом, уп-лотнением и увеличением контуров суставной сумки, расширением про-слойки между суставной сумкой и ягодичными мышцами. При этом в кос-тях таза соответственно локализации первичного костного очага формиру-ется глубокая деструктивная полость, открытая в сустав.

В стадии затихания наступает снижение активности патологического про-цесса с уменьшением болей и купированием местных воспалительных проявлений с сохранением анатомо-функциональной недостаточности сус-тава.

Рентгенологическое исследование при этом выявляет прекращение кост-ной деструкции и развитие репаративных процессов, которые проявляются уменьшением остеопороза, четкими контурами разрушенных участков костей. Наряду с этим часто выявляют остаточные очаговые изменения в костях сустава в виде каверн или бухтообразных углублений, содержащих уплотненные казеозные массы или секвестры.

Постартритическая фаза коксита характеризуется затихшим воспалитель-ным процессом в суставе. При этом у больных присутствуют различной степени выраженности болевой синдром, ограничение объема движений вплоть до формирования фиброзно-костного анкилоза в порочном поло-жении, контрактуры сустава и функциональное укорочение нижней конеч-ности. Рентгенологические изменения в постартритической фазе весьма разнообразны. Для них характерны значительная костная деструкция, смещения, деформирующие изменения, сохранившиеся в виде глубоких ниш и бухт со склерозированными стенками.

Туберкулёзный гонит.

В перартритической стадии патологический процесс локализован в эпифи-зе бедра. Основными клиническим признаками являются нарушение функ-ции конечности на фоне признаков туберкулёзной интоксикации: подтяги-вание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объё-ме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобре-тает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объём бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности поражённого бедра толще чем на здоровой (симптом Алек-сандрова).

При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение сус-тавной щели.

Принципы лечения

Консервативная терапия:

- спец. антибактериальная терапия;

- патогенетическое лечение (НПВС, антигистаминные, антиоксиданты,вит)

- ортопедическое лечение

- физиотерапевтическое лечение

- санаторно-курортное лечение

Хирургическое лечение: лечебно-диагностические (пункция сустава, абс-цесса, биопсия тканей сустава, свищевого канала, артроскопия), радикаль-но-профилактические (внесуставная некрэктомия с пластикой дефектов и без нее), собственно радикальные операции (радикально-восстановительная мобилизирующая операция с пластикой дефектов и без нее, типичная экономная и атипичная резекция суставов с артродезирова-нием трансплантатом и без него, артродез сустава), реконструктивно-восстановительные мобилизующие операции (реконструктивно-восстановительная операция с пластикой дефектов и без нее, эндопротези-рование сустава), лечебно-вспомогательные операции (корригирующая ос-теотомия, тенотомия, спинотомия, абсцессотомия, абсцессэктомия, фисту-лотомия, фистолоэктомия, артротомия, синовэктомия).

Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха. (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).

Поражённая конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обез-движивание проводят до стихания процесса.

Объём оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализа-ции очага поражения, степени патологических изменений.

Радикальная операция - некрэктомия - удаление туберкулёзных очагов из эпифизов костей; резекция кости - удаление метаэпифиза при его разруше-нии.

Лечебно-вспомогательная операция - артродез - создание неподвижности в суставе.

Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью вос-становления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешатель-ства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.

 

Переломы костей запястья

Чаще всего перелом ладьевидной кости на два фрагмента при падении на кисть или при ударе

Клиника: легкая припухлость и болезненность лучезапястн. сустава в области «анатомич. табакерки», движен. ограничены, невозможно сжать кулак. Рентген в 3 проекциях.

Лечение: гипсовая повязка от основан. пальцев до локтев. сустава. на 3-6 нед, затем повторн. рентген; если нет сращен.-оперативн. лечение: туннелизация ладьевидн. кости (операция Бека), удаление одного из отломков, фиксация штифтом, протезирование

Вывихи костей запястья.

Перилунарные вывихи. Нагрузка на кисть в положении тыльной флексии. Полулунная кость остается с лучевой, остальные вывихиваются. Боль отёк, штыкообразная деформация сустава.

Лечение: вправление под наркозом на дистракционном аппарате. Гипс от пальцев до локтя в положении сгибания на 135° -> через 2 недели - нейтральное положение и гипс еще на 2-4 недели.

Вывих полулунной кости. Падение на кисть в положении резкой тыльной флексии -> полулунная кость выдавливается в ладонную сторону. Деформация лучезапястного сустава, кисть в положении тыльной флексии, пальцы согнуты, особенно «факус». Ладонное сгибание невозможно. На ладонной пов-ти выступает полулунная кость (с тыльной стороны - западение). Может быть компрессия срединного нерва. Рентген - лучше в боковой проекции.

Лечение: вправление под наркозом - максимальная тыльная флексия, вдавливание на место полулунной кости, резкое ладонное сгибание. Глухой гипс от основания пальцев до в/3 предплечья в положении ладонного сгибания на 1-2 недели, затем в умеренной тыльной флексии еще на 1-2 недели. При компрессии срединного нерва - только оперативное лечение - разрез со стороны ладони, репозиция, ревизия нерва -> гипс от пальцев до локтя на 2 недели + лонгета еще на 2 недели.

 

Костные опухоли

Остеома

Различают компактную, губчатую и смешан. формы, чаще в возрасте 10-25 лет, чаще располагаются в метафизах и диафизах длинных трубчатых костей и костях свода черепа