Велоергометрія (на 30-ту добу).

Якщо спостерігається погана переносимість будь-якого етапу реабілітації, її тривалість збільшується до двох діб.

Інколи визначаються ознаки неадекватної реакції серця на фізичний етап реабілітації:

1) виникнення нападів стенокардії;

2) виражена задишка і слабкість;

3) поява порушень ритму і провідності;

4) зниження систолічного AT на 10 мм рт. ст. і більше;

Збільшення ЧСС понад 30 або зменшення більш як 10 за 1 хв. Переносимість фізичного навантаження контролюють за допомогою ЕКГ,

Відзнятою у 12 відведеннях.

Після закінчення лікарняного етапу реабілітації хворому бажано провести тестування на велоергометрі або тредмілі. Однак якщо у пацієнта виникає на­пад стенокардії або значне (більше 2 мм) зміщення сегмента БТ над або під ізо­лінією, то показана коронарографія з метою проведення ТБАКА, стентування або коронарного шунтування.

У таких пацієнтів проба з дозованим фізичним навантаженням проти­показана при:

• гострому ІМ у перші 10 днів, тяжких ускладненнях ІМ, рецидивах ІМ; стенозі стовбура лівої вінцевої артерії понад 50%;

• гострій лівошлуночковій недостатності;

• розшаруванні аорти, ФП, гострих внутрішньосерцевих і периферичних тромбозах і тромбоемболіях;

• порушеннях мозкового кровообігу давністю до 6 міс, крововиливах у сіт­ківку;

• гемодинамічних значущих вадах серця;

• гострих інфекційних захворюваннях;

• тиреотоксикозі, АГ (АТ понад 160/100 мм рт. ст. перед проведенням проби);

• значному порушенні опорно-рухового апарату;

• некомпенсованому і тяжкому цукровому діабеті;

• хронічній нирковий недостатності;

• некоригованих електролітних порушеннях;

• психічних розладах.

Фаза одужання включає лікування в кардіологічному санаторії, напри­кінці якого пацієнти повинні проходити 2-3 км (за добу 7-10 км), підніматися на 4-5-й поверх при ЧСС до 120 за 1 хв.

Підтримуюча фаза реабілітації включає підтримку фізичних конди­цій, підготовку до раціонального працевлаштування, вторинну профілак­тику ІХС. Контроль за реабілітацією проводить дільничний лікар, а кон­сультує кардіолог.

Для профілактики повторного ІМ застосовують різні методи лікування (табл. 2. 27).

Таблиця 2.27

Рекомендації Американського кардіологічного коледжу та Американської асоціації кардіологів [2004] з вторинної профілактики повторного ІМ

 

Мета	Рекомендації
Повне припинення тютюнопаління	Хворих та їхніх родичів потрібно попередити про не­безпеку як активного, так і пасивного тютюнопаління. У разі потреби доцільно застосувати медикаментозні засоби
Контроль АТ до рівня менше 140/90 мм рт. ст. чи менше; 130/80 мм рт. ст. при ЦД чи захворюваннях нирок	При AT > 120/80 мм рт. ст. контроль за масою тіла, фізична активність, обмеження споживання алкого­лю, дотримання дієти. Якщо AT > 140/90 (130/80) мм рт. ст., слід додати антигіпертензивні препарати, пере­важно БАБ і антагоністи альдостерону
Корекція ліпідного обміну. ПриХС < 5,2 ммоль/л, зниженні ХС ЛПНЩ значно нижче 2,6 ммоль/л	Обмеження жирів < 7% від загальної калорійності при ІХС < 200 мг/день, підвищення фізичної актив­ності і корекція маси тіла, застосування омега-3-поліненасичених жирних кислот. Якщо ІХС ЛПНЩ нижче 2,6 ммоль/л, то використовують статини; якщо вище 2,6 ммоль/л, то збільшують їх дозу
При ХС > 5,2 ммоль/л знижують ХС ЛПНЩ нижче 3,4 ммоль/л чи збільшують фізичну активність до ЗО хв 3-4 рази на тиждень, оптимально — щодня. Нормалізація маси тіла. Лікування ЦД	Якщо ХС > 3,9 ммоль/л чи ХС ЛПВЩ < 1,1 ммоль/л, важливо провести корекцію маси тіла, збільшити фізичну активність, відказатись від тютюнопалін-ня. Якщо ХС = 5,2-13,0 ммоль/л, то після корекції ХС ЛПНЩ можна додавати фібрати чи нікотинову кислоту. Якщо ХС > 13 ммоль/л, то додають нікотино­ву кислоту чи фібрати, з метою зниження ХС ЛПНЩ призначають омега-3-поліненасичені жирні кислоти
Антагреганти та антикоагулянти	Продовжувати застосування аспірину в дозі 75-162 мг/ добу, при його непереносимості слід замінити на кло-підогрель (75 мг/добу) чи варфарнн (МНВ 2,5-3,5)
Інгібітори АПФ	Застосовують усім пацієнтам після ІМ, а також з ФВ < 40% і СН. У випадку їх непереносимості засто­совують блокатори рецепторів ангіотензину II. Анта­гоністи альдостерону призначають при відсутності ХНН чи гіперкаліємії, ФВ < 40%, СН і ЦД
БАБ	Застосовують усім хворим на ЇМ на тривалий термін

Поряд з цим слід відзначити, що між рекомендаціями Європейського то­вариства кардіологів, Американської колегії кардіологів та Американської асоціації серця є певні відмінності в тактиці ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією та ІМ без елевації сегмента БТ [36].

Кардіогенний шок

Визначення. Кардіогенний шок — синдром, що виникає внаслідок різкого зниження інотропної, насосної функції серця, що супроводжується неадекват­ним кровозабезпеченням життєво важливих органів з наступним порушенням їх функції.

У більшості випадків кардіогенний шок виникає в перші години чи перші 1-2 доби від початку ІМ, коли критично знижується насосна функція ЛШ. Час­тота кардіогенного шоку при <3 -ІМ складає 5-8%, він є основною причиною смерті хворих у стаціонарі.

Факторами ризику кардіогенного шоку є:

1) розповсюджений ІМ передньої стінки ЛШ, площа якого перевищує 40-50% від усієї маси шлуночка;

2) виражена ішемія міокарда;

3) наявність старих рубців після перенесеного ІМ;

4) зниження ФВ ЛШ за даними ЕхоКГ нижче 40%;

5) похилий та старечий вік хворого;

6) наявність цукрового діабету;

7) розрив міжшлуночкової перетинки;