ТОП 10:

Ретеплаза — 10 ОД в/в болюсно протягом 2 хв



Урокіназа — 2-4 млн ОД в/в

6. Тенектеплаза (металізе) 30-50 мг (0,5 мг/кг) в/в болюсно Основним показанням до введення тромболітиків є підйом сегмента

БТ у 2 і більше суміжних відведеннях чи повна БЛНПГ у перші 12 год від початку появи симптомів (госпітальна летальність зменшується більш ніж У 2 рази). Якщо у пацієнта ішемічні зміни на ЕКГ тривають більше 12 год, то тромболітична терапія проводиться до 24 год від початку їх виникнення.

В Європейських рекомендаціях [2004] тромболітики відносяться до засо­бів першої лікарської допомоги

Хворим, яким протипоказане введення тромболітиків, проводиться ек-стренна транслюмінальна балонна ангіопластика КА, стентування

КрокЗ

Запобігання подальшому тромбоутворенню (ретромбозу)

1. Нефракціонований гепарин (НФГ) по 1400 ОД/год або 60 ОД/кг в/в, п/ш (не більше 4000 ОД) з подальшою інфузією 12 ОД/кг (але не більше 1000 ОД/ год) під контролем АЧТЧ (активованого частково тромбобластинового часу), який повинен збільшуватись в 1,5-2 рази (цільовий рівень — 50-70 с), що ви­значають через кожні 6 год після введення НФГ. Нефракціонований гепарин потрібно вводити при застосуванні неселективних тромболітиків (стрепто-кіназа, урокіназа, альтеплаза) при високому ризику тромбоемболій (пере­дній IM, ФШ, тромбоемболіїї в анамнезі). При ГКС без елевації сегмента ST НФГ необхідно вводити протягом 48 год, НМГ (еконоксапарин, фондапа-ринуксин) —до 8 діб. Гепарин при в/в введенні знижує смертність, зменшує розвиток тромбозів ЛШ та інсультів, що доведено РКД

Низькомолекулярний гепарин (НМГ) фраксипарин призначають по 0,6 мл п/ш пацієнтам молодшим 75 років. Прямі антикоагулянти зменшують частоту реоклюзії, рецидивів IM чи нестабільної ранньої після інфарктної стенокардії

3. Аспірин спочатку слід дати розжувати 162-325 мг, а потім по 100— 162 мг/добу (комбіноване застосування аспірину і тромболітика є «золотим стандартом» при лікуванні IM з підйомом сегмента ST), що зменшує в по­дальшому розвиток стенозів КА. Аспірин комбінують також з клопідогре-лем спочатку 300 мг, а потім 75 мг/добу

4. Абциксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, потім у вигляді інфузії 0,125 мг/ кг/хв (максимально 10 мкг/хв) упродовж 12-24 год (при стентуванні його призначають якомога раніше). Комбінована фармакологічна реперфузія з використанням абциксимабу і половинної дози ретеплази або тенектепла-зи може вважатися профілактикою повторного IM (рівень доказовості А) та інших ускладнень гострого IM з підйомом сегмента ST

Крок 4

Попередження гострого ремоделювання серця та обмеження периінфарктноїзони

1. Нітрогліцерин 2 мл 1% розчину чи перлінганіт 10 мг, чи нітро 25-50 мг, чи ізокет 10 мг в/в (обмежує периінфарктну зону при САТ вище 90 мм рт. ст. або при зниженні його більше, ніж на 30 мм рт. ст.). В/в введення нітроглі­церину показане в перші 48 год IM для усунення ішемії міокарду (ефектив­ність його не доведена); прийом пролонгованих нітратів після перенесеного IM недоцільний, оскільки не зменшує кінцеві точки

Інгібітори АПФ через 48 год: каптоприл 50-75 мг/добу чи еналаприл 10-20 мг/добу (попереджує гостре ремоделювання серця) усім хворим

3. Післяінфарктну зону зменшують також тромболітики, антикоагулян­ти, бета-адреноблокатори, нітрати

Крок 5

Попередження небезпечних аритмій серця одним із бета-адренобло-каторів (призначається усім хворим, якщо немає протипоказань)

метопролол по 50-100 мг/добу;

пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал) по 20-40 мг 3 рази на день;

бісопролол по 5-10 мг/добу;

карведилол по 25-50 мг/добу;

магнію сульфат по 10 мл 25% розчину при «пірует»-тахікардії та гіпо-магніємії;

лідокаїн призначати для профілактики шлуночкових аритмій не мож­на, оскільки він збільшує смертність за рахунок брадикардії та асистолії, а при ШПТ і шлуночкових екстрасистолах застосовувати його доцільно

Крок 6

Раннє застосування статинів (цільовий рівень загального ХС складає 4,0 ммоль/л, ХС ЛПНЩ — 2,5 ммоль/л)

Крок 7

Проведення транслюмінальної балонної КА, стентування та АКШ у спе­ціалізованих відділеннях у перші 6 год від початку розвитку захворюван­ня при елевації сегмента БТ і повній БЛНПГ, а при кардіогенному шоці — у межах 3 год після ІМ

Примітка. Для лікування ІМ використовують дві групи тромболітиків: 1) не спорідненим з фібрином (стрептокіназа, урокіназа, АПСАК — анізолі-рований плазміногенстрептокіназний активований комплекс), що сприяють системному фібринолізу і 2) спорідненим з фібрином тромбу (актилізе, тка­нинний активатор плазміногену, альтеплаза). Усі заходи проводять швидко. Нітрогліцерин, інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори застосовують тільки при систолічному АТ, що становить 90-100 мм рт. ст. і вище. При низькому АТ ці препарати необхідно застосовувати під захистом симпатоміметиків до-паміну, добутаміну.

При внутрішньовенному введенні стрептокінази реперфузія розпочи­нається через 45 хв. Відновлення коронарного кровообігу відбуваєть­ся в 60-70% пацієнтів. Ознаками успішного тромболізису у хворих на ІМ є припинення болю, швидка динаміка ЕКГ (значне зниження сегмента БТ на 50% і повторне підвищення активності КФК (чи МВ КФК) приблизно через 1,5 год після введення стрептокінази. У таких пацієнтів можуть виникати ре-перфузійні аритмії — частіша поява шлуночкових екстрасистол чи прискоре­ного ідіовентрикулярного ритму, а інколи — підвищення частоти виникнен­ня шлуночкової ПТ і ФШ. При необхідності проводять лікувальні заходи в повному об'ємі. Однак слід відзначити, що рання реоклюзія спостерігаєть­ся в 10-30% хворих.

Найбільш значним досягненням у медикаментозному лікуванні ІМ за остан­ні десятиріччя є застосування тромболітиків. Перевагою тромболітичної тера­пії над інтервенційним лікуванням є проста методика; швидкість реперфузії (через 90 хв — 84% прохідності артерії); відкриття більшої кількості судин і за більш короткий термін. Таким чином, тромболітична терапія за ефективністю не поступається ангіопластиці КА. Наразі згідно з рекомендаціями доказової медицини використовують дві оптимальні терапевтичні схеми застосування тромболітичної терапії: 1) тромболізис у комбінації з оптимальною терапією + еноксапарин + клопідогрель і 2) тромболізис + відкладена ангіопластика коро­нарних артерій від 7 год до 4-28 днів.

Тромболітик актилізе (альтеплаза) є «золотим стандартом» тромболітич­ної терапії гострого ІМ. Металізе (тенектеплаза) за ефективністю анало­гічний актилізе, але викликає менше нецеребральних кровотеч, не антиген­ний, високоспецифічний, резистентний до інгібітора тканинного плазміно-гену, який застосовується шляхом одномоментного введення з одночасним застосуванням гепарину. У ранній термін лікування гострого ІМ до 2-х годин перевага надається тромболізису, в більш пізній термін — первинній ангіо­пластиці КА. При кардіогенному шоці тромболітики призначаються усім хво­рим на ІМ віком до 75 років, коли немає протипоказань, а потім хворих пере­водять у відділення, де проводиться катетеризація серця з подальшою ревас-куляризацією вінцевих артерій (проведення транслюмінальної балонної ангіо-пластики коронарних артерій (ТБКА) і стентування).

Згідно з рекомендаціями Американської колегії кардіологів та Американ­ської асоціації серця [2007] тромболітична терапія призначається пацієнтам з гострим ІМ (з підйомом сегмента БТ) з часом до 12 год від початку симпто­мів та підйомом сегмента БТ більше ніж на 0,1 ту при наймі у 2 суміжних пре-кардіальних відведеннях або при наймі у 2 сусідніх відведеннях від кінцівок (рівень доказовості А).

За відсутності протипоказань тромболітична терапія призначається паці­єнтам з гострим ІМ (з підйомом сегмента БТ) з часом від початку симптомів до 12 год і новою або ймовірно блокадою лівої ніжки пучка Пса (БЛПНГ) (рі­вень доказовості А) [35].

Поряд з цим в рекомендаціях Американської колегії кардіологів та Амери­канської асоціації серця [2007] відзначається, що пацієнтам з ЕКГ-ознаками справжнього заднього ІМ тромболітичну терапію доцільно проводити при відсутності протипоказань (На, С). Якщо у пацієнтів з цими змінами ЕКГ про­довжуються ішемічні симптоми більше 12 год, тромболітичну терапію доціль­но проводити до 24 год від їх виникнення (Па, В).

Тромболітичну терапію не слід призначати пацієнтам з депресією сегмента БТ на ЕКГ в 12 відведеннях за винятком хворих із справжнім заднім ІМ (III, а), а також з симптоматичним перебігом хвороби, якщо симптоми ІМ виникли більш ніж 24 год тому (III, с).

Методика введення нефракціонованого гепарину при ІМ наведена в табл. 2.23.

Таблиця 2.23

Методика введення нефракціонованого гепарину залежно від відносних змін АЧТЧ [61]

 

Показник Доза
Початкова доза 70 ОД/кг болюс**, потім 18 ОД/кг/год** (не більше 1250 ОД/год)
АЧТЧ < 1,2 контрольної величини 70 ОД/кг болюс*, збільшувати швидкість інфузії до 4 ОД/кг/год
АЧТЧ < 1,2-1,5 контрольної величини 40 ОД/кг болюс, збільшувати швидкість інфузії до 2 ОД/кг/год
АЧТЧ < 1,5-2,3 контрольної величини Без змін
АЧТЧ> 2,3-3 контрольної величини Зменшувати швидкість інфузії на 2 ОД/кг/год
АЧТЧ > 3 контрольної величини Зупинити введення гепарину на 1 год, потім продовжити його, зменшуючи швидкість введення на 3 ОД/кг/год

Примітки:

• The Sixth [2000] Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis

** Згідно з Рекомендаціями не слід перевищувати дозу 5000 ОД при болюс-ному введенні та 250 ОД/год при в/в інфузії

Стосовно вказаних раніше препаратів необхідно зазначити наступне:

Нітрогліцерин по 0,4 мг перорально повинні приймати усі хворі з дис­комфортом в грудній клітці, обумовленим ішемією; після прийому трьох таких доз потрібно вирішувати питання про доцільність його застосування внутрішньовенно. Однак нітрати не призначають при AT нижче 90 мм рт. ст. чи зниженні його на 30 мм рт. ст. у порівнянні з попереднім.

БАБ при ІМ призначають усім хворим, якщо немає протипоказань. Пре­парати внутрішньовенно вводять тоді, коли визначається тахікардія чи АГ.

Антиагрегант аспірин призначають у дозі 75-162 мг/добу тривалий час і після виписки пацієнтів із стаціонару.

При проведенні багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень згідно з рекомендаціями доказової медицини отримано такі дані:

1. Проведене мегадослідження ISIS-4, виконане на 58000 хворих, не під­твердило ефективність сульфату магнію при ІМ.

2. Антиагрегант клопідогрель при ІМ не впливав на виживання пацієнтів [дослідження CLARITY-TIM 28, CURE], але цим пацієнтам рідше виконували невідкладні інвазивні процедури. Поряд з цим додавання клопідогрелю до ас­пірину покращує ефективність консервативної терапії хворих на ІМ без суттє­вого наростання кровотеч [дослідження СОМІАТ].

3. У хворих на гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST до­пустимо і доцільно одночасно застосовувати антиагрегант клопідогрель з лі-пофільними статиками (рекомендації класу IB). Тривалість затосування клопі­догрелю після ST-IM повинна складати 9-12 міс. (мінімум 14 днів).

4. У дослідженні ПРЕСТИЖ [Росія] при гострому ІМ показано, що цільо­ва доза периндоприлу досягається швидше, ніж каптоприлу. Периндоприл, на відміну від каптоприлу, недостовірно знижує рівень мозкового натрійуретич-ного пептиду і несуттєво покращує якість життя.

5. Доцільність призначення тривалого прийому інгібіторів АПФ, БАБ і аміо-дарону у хворих з післяінфарктною дисфункцією ЛШ доведено у ряді вели­ких рандомізованих досліджень. Покращення прогнозу у таких пацієнтів під впливом інгібіторів АПФ, БАБ при моно- та комбінованій терапії обумовлене обмеженням розвитку патологічного ремоделювання. У хворих з післяінфаркт­ною дисфункцією комбінація інгібітора АПФ периндоприлу та БАБ метопро-лолу, особливо карведилолу, забезпечує антиремоделюючий ефект. Комбіна­ція периндоприлу з аміодароном і карведилолом чинить антиремоделюючий вплив, відновлює систолічну та діастолічну функцію ЛШ.

6. НПЗП селективні (коксиби та інші) і неселективні (диклофенак тощо), окрім аспірину, неможна призначати при ST-IMчерез підвищений ризик смер­ті, ре-ІМ, розриву міокарда та ХСН (рекомендації класу ІС) (І).

Особливості застосування препаратів при ІМ згідно з рекомендаціями доказової медицини, Американського кардіологічного коледжу, Амери­канської асоціації кардіологів [2004]:

при ІМ БАБ призначають у перші 24 год, інгібітори АПФ та нітрогліце­рин внутрішньовенно у перші 48 год для зменшення ішемії, СН, АГ;

з-поміж антитромбоцитарних засобів застосовують аспірин у дозі 162-325 мг/добу в першу добу, а потім — 75-162 мг/добу; при гіперчутливості до аспірину та виникненні побічних реакцій з боку шлунка краще застосовувати клопідогрель у дозі 75 мг/добу. Після коронарографії та реваскуляризації су­дин серця клопідогрель призначають не менше 1 міс;

нефракціонований гепарин застосовують із розрахунку 60 ОД/кг і не більше 1000 ОД/год;

у хворих на ЇМ при артеріальній гіпотензії проводять внутрішньоаор-тальну балонну контрапульсацію;

хворим на ІМ з малим серцевим викидом призначають добутамін, до-памін, проводять внутрішньоаортальну балонну контрапульсацію, реваскуля-ризацію міокарда;

при застої крові в легенях застосовують морфін сульфат, інгібітори АПФ (коли AT > 100 мм рт. ст.), переважно короткодіючі (каптоприл по 6,25 мг 2-3 рази на день);

при перевантаженні об'ємом рекомендуються петльові діуретики (фуро-семід тощо);

хворим з рефрактерним набряком легень корисне проведення внутріш-ньоаортальної балонної контрапульсації;

пацієнтам з кардіогенним шоком проводять внутрішньоаортальну балон­ну контрапульсацію, реваскуляризацію міокарда, стентування, АКШ, а при неможливості використати інвазивне втручання — тромболізис;

при відриві папілярних м'язів, розриві міжшлуночкової перетинки, анев­ризмі серця проводять АКШ чи аневризмектомію;

хворим з ФШ і ШТ проводять ЕІТ розрядом 200, потім 300 і 360 Дж, а при рефрактерній ФШ допоміжно вводять аміодарон у дозі 300 мг/добу, піс­ля чого дефібриляція більш ефективна; необхідна корекція вмісту калію і маг­нію в крові, кислотно-лужного стану з метою попередження повторних епі­зодів ФШ; при рефрактерній ШТ, ФШ вводять допоміжно прокаїнамід (ново-каїнамід), однак допоміжне призначення ААП, особливо прокаїнаміда, при проведенні тромболітичної терапії не рекомендується;

при стійкій поліморфній ШТ (триває більше 30 с з розвитком колапсу) проводять електричну кардіоверсію; при стійкій неускладненій ФШ призна­чають аміодарон — 150 мг протягом 10 хв з повторним введенням до 360 мг за 6 год (загальна доза не повинна перевищувати 2,2 г/добу); у разі рефрактерної поліморфної ШТ необхідно зменшити міокардіальну ішемію та адренергіч­ну стимуляцію шляхом призначення БАБ, проведення внутрішньоаортальної балонної контрапульсації, можливо, черезшкірного коронарного втручання, АКШ; необхідно нормалізувати електролітний склад крові. Однак рутинне використання ААП (лідокаїн) при шлуночковій екстрасистолії та нестійкій ШТ, а також після тромболітичної терапії з профілактичною метою не показано;

одинична і групова шлуночкова екстрасистолія та нестійка ШТ не по­требують лікування, якщо вони не супроводжуються гемодинамічними пору­шеннями;

— для лікування перикардиту після ІМ рекомендується аспірин (при не­обхідності його доза досягає 650 мг кожні 4-6 год), при появі чи збільшені пе-рикардіальної рідини негайно відміняють антикоагулянти; при недостатній ефективності аспірину застосовують колхіцин по 0,6 мг перорально кожні 12 год або ацетамінофен по 500 мг кожні 6 год. НПЗП застосовують для зменшення больового синдрому, а глюкокортикостероїди (преднізолон) при­значають при неефективності попередньої терапії. Ібупрофен застосовувати не рекомендується, оскільки він блокує антитромбоцитарний ефект аспірину і може стати причиною вибухання інфарктної «експресії».

 

Особливості застосування різних препаратів при ІМ наведено в табл. 2.24.

Таблиця 2.24







Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.232.188.251 (0.008 с.)