Вплив інотропних засобів і вазодилататорів на гемодинаміку

 

Препарат	Зниження перед-навантаження	Зниження після-наван- таження	Посилення інотропної функції серця	Вазокон-стрикція
Дофамін (у середніх дозах)	-	-	++	-
Дофамін (у високих дозах)	-	-	++	++
Добушамін	+	-	+++	-
Мілринон	++	++	+++	-
Нітрогліцерин	4-Н-	■ +	-	-
Нітропрусид натрію	+++	+++	-	-

Наводимо сучасні методи лікування блокад серця у хворих на ІМ, викла­дені в рекомендаціях Американського кардіологічного коледжу та Американ­ської асоціації кардіологів [2004] щодо лікування блокад серця у хворих на ІМ (табл. 2.29).

Примітки: ЧЕС — черезшкірна електрокардіостимуляція; ТТЕС — тимчасова трансвенозна електрокардіостимуляція; С — спостереження, моніторування ЕКГ; ПГ —- передня гілка; ЗГ — задня гілка; ЛНПГ — ліва ніжка пучка Пса; ПНПГ — права ніжка пучка Пса;

Рекомендації відносяться до І категорії С рівня рекомендацій, * — рекомендації II а С.

Таким чином, при кардіогенному шоці враховують фактори, котрі обу­мовлюють тяжкість захворювання та етапне його лікування, з обов'язковим застосуванням симпатоміметиків (добутаміну, допаміну), тромболітиків, рео-полюглікіну та транслюмінальної балонної ангіопластики КА, що значно під­вищує ефективність лікувальних заходів і зменшує летальність, а при блока­дах серця необхідно застосовувати наведені рекомендації.

Антагоніс­ти кальцію	Дилтіазем і верапаміл протипоказані при ІМ, що ускладнився СН і систолічною дисфункцією ЛШ	А
Ніфедипін короткої дії протипоказаний при ІМ через активацію симпатико-адреналової системи і розвиток тахікардії та артеріальної гіпотензії	В
Тіазолідине-діони	Не слід використовувати у хворих на цукровий діабет, що перенесли ІМ і мають СН III—IV ФК (за класифі­кацією МУНА)	В
Магнію сульфат	Не показане введення при відсутності дефіцита вміс­ту калію у хворих з ШПТ типу «пірует» незалежно від факторів ризику	А
Антиокси­данти	Вітаміни Е і С недоцільно призначати хворим, що пе­ренесли ІМ, для профілактики ССЗ	А
Ібупрофен	Недоцільно призначати, оскільки він блокує анти-тромбоцитарний ефект аспірину	В

Помилки та необгрунтовані призначення при невиконанні рекомендацій доказової медицини [43]

При ІМ не рекомендується:

— профілактичне застосування ААП лідокаїну;

— застосування солей магнію при відсутності гіпомагніємії та тяжких шлуночкових аритмій;

— при гострому коронарному синдромі без зміщення сегмента ST призна­чення морфіну у поєднанні з нітрогліцерином у порівнянні з монотерапією нітрогліцерином достовірно збільшує ризик несприятливих наслідків, смерт­ності (РКД CRUSADE) [68];

— призначення похідних дигідропіридину короткої дії;

— тривале застосування нітратів при відсутності стенокардії. Основні помилки фармакотерапії:

— відмова від проведення тромболітичної терапії у хворих на ІМ з підйо­мом сегмента ST, що поступили через 6-12 год після появи симптомів;

— проведення тромболітичної терапії при відсутності підйому сегмента ST чи гостро виниклої блокади лівої ніжки пучка Пса;

— введення лікувальних доз гепарину без контролю АЧТЧ (особливо не­безпечне при поєднанні з тромболітичною терапією);

— відмова від застосування лікарських засобів, які покращують прогноз ІМ;

— недооцінка або переоцінка протипоказань до використання лікарських за­собів;

— у випадку застосування нітрогліцерину, добутаміну, допаміну, норадре-наліну при тяжкій СН позитивні гемодинамічні зміни настають раніше, ніж клінічне покращення;

— оцінка результатів лікування на основі опосередкованих ознак (застій крові в легенях за даними фізичного обстеження, ступінь розтягнення вен шиї, дані рентгенологічного дослідження) можуть стати причиною невиправдано високих доз лікарських засобів.

Профілактика. Первинна профілактика ІХС — боротьба із чинниками ри­зику розвитку захворювання (тютюнопаління, надмірна вага тіла, гіподина­мія, нормалізація AT), а також застосування аспірину.

До профілактики факторів ризику ІХС (згідно з Європейськими рекомен­даціями стосовно профілактики ССЗ) відноситься корекція факторів ризику в клінічній практиці:

1) модифікація способу життя (раціональне харчування, нормалізація маси тіла, зменшення кількості стресових ситуацій тощо);

2) припинення тютюнопаління;

3) перехід до здорового харчування з використанням малокалорійної їжі; вживання переважно фруктів, овочів та нежирних молочних продуктів, мор­ської риби, нежирного м'яса:

— жири повинні покривати не більше 30% енергетичної потреби та потре­би насичених жирів, не перевищуючи 1/3 від загальної їх кількості;

— насичені жири можна заміняти складними вуглеводами та мононенаси-ченими та поліненасиченими жирами, які містяться в овочах та морепродуктах;

4) збільшення фізичної активності (заняття фізичними вправами як міні­мум 30-45 хв на день 4-5 раз на тиждень; помірне фізичне навантаження теж покращує стан здоров'я); збільшення ЧСС до 60-75% від максимального рівня фізичного навантаження;

5) нормалізація маси тіла: при ожирінні рекомендують схуднути (індекс маси тіла — ІМТ< 30 кг/м², при надлишковій масі тіла ШТ > 25 < ЗО кг/м²);

6) нормалізація AT < 140/90 мм рт. ст. за допомогою зменшення вживання повареної солі, рідини та застосування антигіпертензивних засобів;

7) корекція порушень ліпідного спектру крові до цільового рівня: вміс­ту загального холестерину < 5 ммоль/л (190 мг/дл) та ЛПНЩ < 1,81 ммоль/л (70 мг/дл) з подальшим контролем [ЄТК, 2007].