Усі статини в поодиноких випадках викликають міопатію, виникнення якої може призвести до рабдоміозу при їх тривалому застосуванні у великих дозах.

РКД встановлена позитивна дія аторвастатину при ІХС у пацієнтів з попе­редньо нормальним рівнем ХС ЛПНЩ.

Згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів [2007], для хво­рих на ІХС з високим ризиком ССЗ цільовими признані такі показники:

• загальний холестерин < 4,5 ммоль/л; тригліцериди < 1,7 ммоль/л;

• ЛПНЩ< 2,5 ммоль/л;

• ЛПВЩ > 1,0 ммоль/л у чоловіків і > 1,2 ммоль/л у жінок.

У зв'язку з домінуючою роллю запалення в клінічній дестабілізації ІХС, останнім часом з'явилась можливість впливати на цю ланку патогенезу гост­рого коронарного синдрому. Результати декількох досліджень свідчать, що призначення статинів при гострому коронарному синдромі суттєво поліпшує як госпітальний, так і подальший перебіг ІХС. Так, у дослідженні MIRACL аторвастатин, призначений при гострому коронарному синдромі, знизив час­тоту повторних епізодів його проявів. Аналіз Шведського реєстру гострого коронарного синдрому показав, що смертність хворих, які приймали статини (переважно симвастатин) до чи під час ІМ, була вдвічі меншою протягом на­ступного року, на відміну від тих, що не застосовували статинотерапію.

Вірогідно, механізмами протизапальної дії статинів є:

— покращення функції ендотелію, у тому числі бар'єрної функції ендоте-ліоцитів стосовно окислених ЛПНЩ;

— пригнічення локального синтезу ХС в судинній стінці;

— активація продукції NO та цАМФ ендотелієм;

— гальмування скорочуваності гладеньком'язових клітин під впливом ка-техоламінів та ангіотензину II;

— зниження інфільтрації судинної стінки макрофагами (за рахунок зни­ження продукції ендотеліоцитами локальних медіаторів запалення).

Статини зменшують синтез холестерину: розувастатин у дозі 10 мг/добу — на 52%, аторвастатин у дозі 10 мг/добу — на 37%, симвастатин у дозі 20 мг/ добу — на 24%.

Проведені ангіографічні дослідження ефектів ліпідознижуючої терапії до­зволяють припустити, що покращення клінічного результату не обов'язково супроводжується регресом атеросклерозу, а може бути пов'язаним з дезакти­вацією запальної бляшки, зворотнім розвитком ендотеліальної дисфункції, зменшенням активності протромботичних факторів.

Останнім часом інтенсивно вивчається вплив ПНЖКищ атеросклерозі. Ві­домо, що в плазмі крові існує 4 основних класи ліпопротеїнів: холестерин і його ефіри, тригліцериди, фосфоліпіди та жирні кислоти. До ПНЖК відносяться омега-3 (альфа-ліноленова, ейкозапентаєнова і докозагексаєнова) і Омега-6 (лі-нолева, гама-лінолева та арахідонова кислоти), які синтезуються в організмі із продуктів розпаду вуглеводів (надходять з їжею). Омега-3 ПНЖК можуть син­тезуватись в адекватній кількості тільки в водоростях. Для людини джерелом Омега-3 ПНЖК є деякі сорти морської риби (лосось, скумбрія, оселедець).

З метою лікування атеросклерозу широко застосовують Омега-3 ПНЖК (препарати Вітрум, Кардіо Омега-3), як для первинної, так і для вторинної профілактики захворювання, а також терапії ІМ, РСС. Омега-3 ПНЖК ха­рактеризуються антисклеротичною, антиаритмічною (зменшують шлуноч­кові аритмії), антифібриляторною, антиоксидантною дією, а також збільшу­ють синтез оксиду азоту.

У проведеному РКД GISSI-Prevenzione [1999], що охопило 11325 хворих, піс­ля застосування Омега-3 ПНЖК загальна і серцево-судинна смертність змен­шилась відповідно на 20 і 30%, а в дослідженні DART — на 29%. У досліджен­нях GISSI-Prevenzione, PHS та інших було встановлено, що РСС зменшилась майже на 45%. Тому ці препарати необхідно застосовувати при високому ризи­ку ССЗ і після перенесеного ІМ.

Нещодавно був проведений мета-аналіз довготривалих (не менше 5 років) РКД зі статинами за участю 90056 пацієнтів, котрий підтвердив, що зниження

ХС ЛПНЩ на 1,0 ммоль/л/рік на 12% зменшує загальну смертність і на 19% — коронарну смертність уже після першого року лікування. Протягом 5 років 20% зниження ХС ЛПНЩ зменшує виникнення на 48 випадків (на 1000 па­цієнтів) основних судинних подій і на 30 — ІМ, на 27 — коронарних ревас-куляризацій і на 8 випадків — ішемічних інсультів. При цьому частота зло­якісних новоутворень за всі роки застосування статинів не збільшилась. Тому впровадження лікування ССЗ цільовими дозами статинів в Україні є першо­черговим завданням у кардіологічній та терапевтичній практиці.

Цікаві дані отримані в РКД J VPITER. Прийом резувастатина у дозі 20 мг/добу у практично здорових жінок віком 60 років і старіше протягом 1,9 року при відсутності гіперліпідемії, але при підвищеному рівні СРБ, в крові призводить до зниження ризику розвитку тяжких ускладнень ССЗ.

При застосуванні статинів виявлені деякі особливості у призначеннях ліка­рів різних спеціальностей: недостатньо широке їх застосування невропатоло­гами та судинними хірургами, недооцінка призначення антитромбоцитарної терапії (аспірину та клопідогрелю). Тільки менше половини хворих з атеро­склерозом нижніх кінцівок приймали аспірин. Однак слід пам'ятати, що ста-тини можуть викликати не тільки рабдоміоліз, біль та органічні зміни в м'язах (міопатії), а також мікрогематурію (можливо, вона обумовлена пригніченням статинами проксимальної реабсорбції білка в канальцях, оскільки немає даних про органічне ураження канальців і прогресування хронічних захворювань ни­рок). Відомо, що статини можуть підвищувати концентрацію дигоксину в крові та взаємодіяти з антидепресантами (інгібіторами зворотнього захвату серото­ніну). Поряд з цим, при застосуванні статинів необхідно обмежувати вживання алкоголю, грейпфруктового соку та зеленого чаю.

6. Більше 50 років вивчалась ефективність вітаміну Е у профілактиці ССЗ. Тривалими РКД переконливо доведено, що вітамін Е не запобігає виникненню ССЗ. У пацієнтів з ССЗ із 7 проведених РКД тільки в одному спостерігалось суттєве покращення здоров'я пацієнтів. Стосовно інших антиоксидантів (ві­тамін С, Е і бета-каротин) у деяких дослідженнях спостерігається негативний клінічний ефект (можливо, за рахунок бета-каротину), в інших — позитивний. Поряд з цим у добре організованому РКД застосування антиоксидантів з метою вторинної профілактики ССЗ призвело до збільшення смертності.

На науковій сесії Американської асоціації серця [2008] доповідались ре­зультати Другого дослідження здоров'я лікарів при застосуванні вітамінів Е і С У профілактиці ССЗ і їх ускладнень. Зроблено висновок, що у лікарів чоловічої статі застосування вітамінів С і Е не зменшує ризик серцево-судинних подій.

Нещодавно проведено РКД POPADAD, в якому показано, що у хворих на цук­ровий діабет з безсимптомним перебігом захворювань периферичних артерій при застосуванні аспірину у дозі 100 мг/добу або антиоксидантів (200 мг вітамі­ну Е, 100 мг вітаміну С, 25 мг вітаміну В₆, 10 мг сульфату цинку, 10 мг вітаміну РР) протягом 6,7 років не виявлено зниження ризику розвитку ускладнень ССЗ. Стандарти лікування атеросклерозу наведені в алгоритмі 2.2.

Алгоритм 2.2. Стандарти лікування атеросклерозу [13]

Крок 1

Кращими препаратами в лікуванні атеросклерозу згідно з рекоменда­ціями доказової медицини є статини (інгібітори ГМТ-КоА-редуктази), які знижують рівень ліпопротеїнів, багатих на холестерин. Застосовують один з препаратів на ніч після вечері:

— ловастатин — 20-40 мг/добу;

— симвастатин — 20-40 мг/добу;

— правастатин — 10-40 мг/добу;

— аторвастатин (аторіс) — 10-20 мг/добу;

— флувастатин — 20-40 мг/добу;

— розувастатин — 2 мг/добу