E. Education and Exercise (освітня програма і фізичні навантаження).

Лікувальні заходи повинні включати корекцію чинників ризику, відмо­ву від тютюнопаління, дотримання гіполіпідемічної дієти, контролювання AT, зменшення маси тіла в пацієнтів з ожирінням, адекватне лікування цукрового діабету, контрольоване підвищення фізичного навантаження, усунення психо­логічних чинників.

Хворий перш за все повинен покинути тютюнопаління. Не так давно вважа­ли, що паління менше 10 цигарок за день не впливає на кардіоваскуляторний ри­зик, однак РКДINTERHEART було показано, що будь-яка кількість викурених цигарокзавдає суттєвої шкоди, навіть одна цигарка на день. Паління 1-5 цигарок за добу збільшує ризик гострого інфаркту міокарда (ГІМ) на 40%, 20 — на 400%, 40 — на 900%. Паління — найбільш потужний фактор ризику ГІМ, викурюван­ня навіть 1-5 цигарок на день може нівелювати 75% користі від лікування ста-тинами. Паління викликає дисфункцію ендотелію та знижує рівень ХС ЛПВЩ. Відмова від цієї шкідливої звички знижує ризик смерті від ССЗ в 1,5-2 рази.

Дуже важливим фактором є зниження маси тіла у пацієнтів з ожирін­ням, оскільки надлишкова вага посилює практично всі фактори ризику ІХС. Корисним також є вплив контрольованих тренувань. Спеціальними дослідженнями переконливо доведено, що фізичні навантаження у хворих на ІХС знижують загальну смертність на 24%, смертність від ІХС — на 20-25%, сумарний коронарний ризик — майже на 30%. Фізичні навантаження серед­ньої інтенсивності сповільнюють прогресування коронарного атеросклерозу. Помірна фізична активність підвищує рівень ХС ЛПВЩ, нормалізує функ­цію ендотелію, понижує AT, індекс маси тіла та рівень С-реактивного білка. Хворим на ІХС призначають такі дозволені фізичні тренування динамічного характеру: ходьба, легкий біг, плавання, велосипед. Переважній більшості хворих достатньо ходьби на відстань 2,5 км упродовж ЗО хв. Тренування не­бажано проводити в ранковий час, оскільки вранці спостерігається знижен­ня порогу виникнення стенокардії та посилення вазоконстрикції. Спочатку тренувальні фізичні навантаження складають 50-60% від попередньої по­тужності, а потім їх збільшують до 70%. ЧСС за 1 хв повинна бути на 10-12 меншою, від того рівня, коли виникає біль.

Велике значення в терапії та профілактиці ІХС має дієтичне лікування. У Ліонському РКД хворим з перенесеним IM було рекомендовано притриму­ватись середземноморської дієти, що передбачає вживання великої кількості овочів і фруктів, нежирних молочних продуктів, чорного хліба, часника, мор­ської риби. У хворих, які дотримувались дієти, ризик ускладнень після ГІМ знизився на 47%, загальна смертність — майже на 50%.

При лікуванні стабільної стенокардії використовують антиангінальні за­соби (БАБ, АК, нітрати, блокатори If-каналів синусового вузла) та інші препа­рати (статини, антиагреганти, інгібітори АПФ тощо), а також хірургічні методи.

БАБ. Проведені РКД з доказової медицини свідчать про те, що БАБ при стенокардії найбільш ефективно зменшують смертність, РСС, запобігають розвитку повторних ІМ (у тому числі у хворих на стенокардію у поєднан­ні з цукровим діабетом). У таких пацієнтів адекватність дози БАБ визнача­ють за рівнем ЧСС у спокої (зменшувати до 50-55 уд/хв) та при фізичному навантаженні. Середня добова доза БАБ складає: метопролола — 200 (макси­мально 400) мг, бісопролола — 5-10 мг, пропранолола — 80-160 мг.

Нещодавно створено новий клас антиангінальних засобів — інгібітори If-каналів синусового вузла, які зменшують ЧСС. Препарат цієї групи івабра-дин (кораксан) володіє вираженою антиішемічною дією, тому його застосову­ють при стенокардії по 5-7,5 мг/добу замість або разом з БАБ.

АК верапаміл і дилтіазем у хворих на стенокардію, що перенесли ІМ, не зменшують кардіальну смертність, а короткодіючі препарати дигідропіри-динового ряду (ніфедипін і його аналоги) призводять до активації симпатич­ної НС, роботи серця, збільшення ЧСС і підвищення збудливості міокарда, що призводить до зростання кількості повторних ІМ і смертності від ІХС.

Himpamu не впливають на зменшення повторного розвитку ІМ, хоча в Укра­їні вони використовуються необгрунтовано часто. На сьогоднішній день ще не проведено тривалих РКД по вивченню впливу нітратів на тривалість життя. Ізосорбід динітрат призначають у дозі 40-120 мг/добу, ізосорбід мононітрат — 40-80 мг 2 рази на добу. З метою запобігання розвитку толерантності потрібно робити перерву в прийомі нітратів не менше 10-12 год за добу. Але нітрати не покращують прогноз, не зменшують захворюваність на ІМ і смертність хво­рих на ІХС, а тільки усувають стенокардію (симптоматичне лікування).

Одночасно з нормалізацією способу життя проводять корекцію супутніх факторів ризику та усунення захворювань, що підвищують потребу міокарду в кисні: АГ, анемії, гіпертиреозу, інфекційних захворювань тощо. Аерозоль­ні форми нітрогліцерину та ізосорбіду динітрату дають швидкий, виражений і відносно нетривалий ефект. Для лікування стенокардії використовують нітра­ти пролонгованої дії, що дають ефект тривалістю 10-12 год (з 10-годинною пе­рервою в прийомі для запобігання розвитку рефрактерності). Нітрати не під­вищують внутрішньоочний тиск і не спричиняють прогресування глаукоми.

Сучасні погляди на комбіновану антиангінальну терапію при резистентній стенокардії наступні. Згідно проведених РКД TIBET [1996], FERGUSON [2000], PENRSSON [2000] не доведено значних допоміжних переваг різних комбіна­цій антиангінальних препаратів перед монотерапією. У випадку недостатньої ефективності монотерапії обґрунтованою є комбінація 1 чи 2 антиангінальних препаратів з триметазидином [РКД TRIMPOL-II, 2000; TRIKET, 2000].

У лікуванні стабільної стенокардії велике значення надають проти-склеротичним препаратам. Наше першочергове завдання — стабілізувати атеросклеротичну бляшку і не дати їй змоги розірватися [16].

Відомі три основні причини, що призводять до розриву бляшки: 1) бага­те ліпідами та ефірами холестерину ядро; 2) тонка нестабільна і запальна по­кришка бляшки; 3) дисфункція ендотелію в її ділянці. Єдиним універсальним класом лікарських засобів, які не тільки блокують синтез атерогенного холес­терину, але і впливають на всі фактори ризику розриву бляшки, є статини, без яких неможливо ефективно лікувати атеросклероз та ІХС. Після проведення двох РКД 4S (з вторинної) та WOSKOPS (з первинної профілактики гострих судинних подій) було показано, що статини для лікування атеросклерозу так само необхідні, як антибіотики при важких інфекційних хворобах. Середня добова доза статинів складає: ловастатину — 20-40 мг, симвастатину — 20-40 мг, правастатину — 10-40 мг; аторвастатину (аторис) — 10-20 мг.

Враховуючи роль запальних процесів при розвитку атеросклеротичної бляшки, широко застосовують антиагреганти, до яких належать ацетил­саліцилова кислота (аспірин), клопідогрель (плагрил), абциксимаб. Ти-клопідин може викликати нейтропенію, тромбоцитопенію, панцитопенію. З-поміж антиагрегантів найбільш вивчена клінічна ефективність аспірину. У хворих, що перенесли ІМ, призначення аспірину призводить до зменшен­ня повторного розвитку ІМ, інсультів, РСС. Пацієнтам з протипоказаннями до аспірину та клопідогрелю (плагрилу) рекомендується призначати варфа-рин. Комбінована терапія аспірину та клопідогрелю рекомендується хворим на ІХС з високим ризиком ускладнень (багатосудинне враження у пацієнтів з супутнім цукровим діабетом), а також при гострому коронарному син­дромі, для профілактики рестенозів після хірургічної реваскуляризації КА. Встановлено, що клопідогрель більш безпечний, краще переноситься, ніж тиклопідин, а нейтропенія в групі пацієнтів, що приймали клопідогрель, виникала не частіше, ніж у групі з аспірином [РКД CAPRIE, CHARISMA]. Таку комбіновану терапію аспірином і клопідогрелем пацієнтам необхідно застосовувати протягом 9-12 міс. Користь такого підходу було переконли­во доведено РКД.

Особливості дії антиагрегантів:

1. Антитромботичний ефект ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) обу­мовлений пригніченням агрегації тромбоцитів за рахунок незворотної блока­ди в них ферменту циклооксигенази — 1 (ЦОГ-1) і майже повного пригнічен­ня продукції тромбоксану А₂. Доведено, що ЦОГ-1 дуже чутлива до дії аспі­рину, яка в десятки разів перевищує таку ЦОГ-2, що відповідає за продукцію простакцикліну в ендотелії судин. Отже, в малих дозах аспірин блокує тільки ЦОГ-1 та інтактний до ЦОГ-2, викликає переважне зниження продукції тром­боксану А₂, в той час коли рівень простацикліну (сильного природного вазоди-лататора і антиагреганта) зберігається достатньо високим. Проте в більш висо­ких дозах аспірин викликає пригнічення ЦОГ-1 і ЦОГ-2.

2. Клопідогрель є селективним неконкурентним антагоністом рецепторів тромбоцитів до АДФ зі своїми рецепторами і наступним попередженням актива­ції комплексу глюкопротеїд ІІв/Ша. Ефективність клопідогреля доведена в РКД CAPRIE, в якому показано перевагу клопідогреля (в дозі 75 мг/добу) над аспіри­ном (у дозі 325 мг/добу) в 7,3% випадків. Клопідогрель є ефективним препаратом у лікуванні пацієнтів, нечутливих до аспірину або із протипоказаннями до його застосування.

3. В групі пацієнтів, які отримували комбіновану терапію (клопідогрель + аспірин) відносний ризик розвитку судинних подій (повторна госпіталізація, ішемічний інсульт, ІМ, РСС) знизився на 6,4% у порівнянні з групою пацієн­тів, що отримували монотерапію клопідогрелем, однак в 2 рази збільшилась кількість життєзагрозливих побічних реакцій. Поряд з цим у групі хворих з клінічними проявами атеросклерозу така комбінована терапія призводила до зниження частоти повторного розвитку інсульту, ІМ і судинної смерті на 12,5% у порівнянні з аспірином.

4. Дипіридамол застосовується переважно при церебральній патології судин, оскільки при ІХС він спроможний викликати синдром обкрадан­ня. Дипіридамол є конкурентним інгібітором аденозиндезамінази та адені-лової фосфодіестерази, підвищує вміст аденозина та цАМФ у тромбоцитах і гладеньком'язових клітинах судинної стінки, запобігає їх активації.

Внаслідок цього відбувається зниження адгезії тромбоцитів до ендотелію судин, субендотелію та колагену ураженої судинної стінки. При комбінова­ному застосуванні дипіридамолу з аспірином, за даними РКД ESPRIT, відбу­вається зниження повторних несмертельних інсультів і загальної смертності, несмертельного ІМ. Результати мета-аналізу дозволяють вважати, що комбіно­ване застосування дипіридамола з аспірином має перевагу над монотерапією, що відображено в Європейських рекомендаціях 2006 р.

Неефективність антиагрегантної фармакотерапії може бути обумовлена збоченням чутливості рецепторів-мішеней — глікопротеїнових рецепторів, а також судинної стінки, можливо, в результаті змін антитромбогенної, анти-агрегаційної активності її ендотеліальних вистілки.

6. Інколи визначається резистентність до аспірину — це нездатність препа­рату запобігти виникненню тромботичних ускладнень, збільшувати час кро­вотечі та впливати на параметри функції тромбоцитів in vitro, інгібувати син­тез тромбоксану А₂ («біохімічна форма резистентності»), яка зустрічається при ІХС в 9-43%, при інсульті — в 3-36%. Причини розвитку резистентності до ас­пірину: неадекватна доза, низька абсорбція препарату в шлунково-кишковому тракті, одночасне застосування НПЗП, функціональний стан тромбоцитів, підсилена чутливість тромбоцитів до АДФ і колагену, паління, гіперхолесте-рннемія, стрес, фізичне навантаження тощо.