Определение источника возбуждения

Для определения источника возбуждения, или так называемого во­дителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм. В норме электрический импульс, возникающий в СА-узле, распространяется по предсердиям сверху вниз (рис. 4.4). Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направлен в сторону-положительного электрода IIстандартного отведения, и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зу­бец P также регистрируется в отведениях I, aVF, V₄—V₆. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы PIIрегистрируются перед каждым ком­плексом QRS. В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоя­нии от комплекса QRS, как это показано на рисунке 4.4, а.

Запомните! Синусовый ритм характеризуется: 1)наличием во II стандартном отведении положительных зубцов R, предшествующих каждому комплексу QRS; 2)постоянной одинаковой формой всех зубцов Р в одном и том же отведении.

 

При отсутствии этих признаков диагностируются различные вари­анты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, рит­мы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.

Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения рас­полагается в нижних отделах предсердий (например, в области коро­нарного синуса), электрический импульс по предсердиям распрост­раняется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются (рис. 4.4, б) отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал P-Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен.

Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не наруше­но, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS. Частота сердечных сокращений составляет от 60 до 90 ударов в минуту.

Рис. 4.4. ЭКГ при синусовом и несинусовом ритмах. Объяснение в тексте.

а — синусовый ритм; 6 — нижнепредсердный ритм; в, г — ритмы из AВ-соединения; д — желудочковый (идиовентрикулярный) ритм.

 

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в AВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий — ретроградно, снизу вверх. Поэто­му на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом, если эктопический импульс одно­временно достигает предсердий и желудочков, зубец Pнаслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ (рис. 4.4, в). Если эктопический им­пульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, от­рицательный зубец Р располагается после комплекса QRS (рис. 4.4, г). Частота сердечных сокращений при ритме из АВ-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40—60 в минуту.

Желудочковый, или идиовентрикулярный, ритм. Если источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), то речь идет о так называемом же­лудочковом (идиовентрикулярном) ритме (рис. 4.4, д). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются в гораздо более медленном ритме (меньше 40 в минуту). Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы. Возбуждение не прово­дится на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная законо­мерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия - в своем обычном ритме, ис­точником которого продолжает оставаться СА-узел. Идиовентрикуляр­ный ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Другие разновидности несинусовых ритмов и отдельных сокраще­ний будут подробно рассмотрены в главе 5.

Запомните! 1. Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) характе­ризуются наличием отрицательных зубцов PII, РIII и следующих за ними неизмененных комплексов QRS. 2. Ритмы из АВ-соединсния характеризуются: а) отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизме­ненным комплексом QRS, либо б) наличием отрицательных зубцов Р, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS. 3. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: а) медленным желудочковым ритмом (менее 40 в минуту): б) наличием расширенных и деформированных комплексов QRS, в) отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.

Оценка функции проводимости

Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 4.5) необходимо измерить длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, про­должительность интервала P—Q(R) (скорость проведения по предсер­диям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регистрации ЭКГ.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указы­вает на замедление проведения в соответствующем отделе проводя­щей системы сердца.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V₁ и V₆.

Более точные диагностические критерии конкретных нарушений сердечного ритма и проводимости будут подробно рассмотрены в гла­вах 5 и 6. А пока предлагаем вам выполнить несколько заданий по об­щему (предварительному) анализу сердечного ритма и проводимости. Рекомендуем вам при этом воспользоваться схемой проводящей сис­темы сердца, изображенной под каждым ЭКГ-заданием, а также сле­дующим алгоритмом.

Алгоритм анализа сердечного ритма и проводимости I. Определение регулярности ритма сердца:

1) определите на ЭКГ и отметьте на схеме (рис. 4.6) все моменты возбуждения желудочков (по комплексу QRS);

2) сравнивая продолжительность интервалов R—R, определите ре­гулярность возбуждения желудочков - правильный или неправиль­ный ритм.

 

Рис. 4.5. Оценка функции проводимости по ЭКГ. Объяснение в тексте

 

 

II. Подсчет ЧСС:

1) измерьте продолжительность интервалов R—R в секундах, помня, что 1 мм = 0,02 с (при скорости регистрации ЭКГ, равной 50 мм -с-1);

2) при правильном ритме расчет ЧСС проводится по формуле:

ЧСС = или по таблице 4.1;

R-R

3) при неправильном ритме рассчитывают ЧСС по числу ком­плексов QRS, зарегистрированных в течение 3 с (15 см бумажной ленты).

III. Определение источника возбуждения (водителяритма):

1) определите на ЭКГ и отметьте на схеме все моменты возбужде­ния предсердий (зубцы Р),

2) в каждом сердечном цикле определите и отметьте на схеме стрелкой направление распространения возбуждения по предсерди­ям: ↓— обычное направление сверху вниз (при положительных зуб­цах Р_II и P_III) или ↑ — необычное направление снизу вверх (при отри­цательных зубцах Р_II и P_III );

3) проанализируйте взаимосвязь возбуждений предсердий и желу­дочков в каждом сердечном цикле:

а) определите, какой отдел сердца (предсердия или желудочки) возбуждается первым;

б) определите, закономерна ли такая взаимосвязь, т.е. повторяется ли во всех сердечных циклах одинаковая форма Р и длительность ин­тервала P-Q(R);

 

 

pис. 4.6. Пример анализа сердечного ритма и проводимости: ритм правиль­ный, ЧСС — 59 в минуту; ритм синусовый.

Длительность Р— 0,08с, P-Q(R) - 0,16с, QRS— 0,09с. Заключение: наруше­ния ритма и проводимости отсутствуют.

 

 

4) определите источник возбуждения (водитель ритма) - синусо­вый или несинусовый (какой конкретно?) ритм. При определении ис­точника возбуждения следует пользоваться критериями, изложенны­ми в разделе 4.1.3.

IV. Оценка функции проводимости:

1) измерьте длительность зубца P_II (в норме не более 0,1 с);

2) измерьте длительность интервалов P—Q(R) (в норме от 0,12 до 0,2 с);

3) измерьте продолжительность всех комплексов QRS (норма от 0,06 до 0,10 с);

4) измерьте интервал внутреннего отклонения в отведениях V₁ (норма до 0,03 м) и V₆ (норма до 0,05 с) на тех ЭКГ, где приведены эти отведения;

5) определите, есть или нет нарушения проводимости по пред­сердиям, АВ-проводяшей системе или желудочкам (по какому именно?).

На рисунке 4.6 приведен пример анализа сердечного ритма и проводимости с помощью схемы проводящей системы и представ­ленного алгоритма.

А теперь самостоятельно выполните задание по предварительному анализу ритма и проводимости по ЭКГ, изображенным на рисунках 4.7 и 4.8. Проверьте правильность выполненных вами заданий.

Эталоны правильных ответов

Рис. 4.7, а. Ритм правильный, синусовый. ЧСС 103 в минуту (сину­совая тахикардия); P— 0,08 с; P-Q(R) - 0,16 с; QRS- 0,10 с.

Рис. 4.7, б. Ритм правильный, синусовый; R-R ~ 1,32 с; ЧСС -45 в минуту (синусовая брадикардия); Р — 0,07 с; P-Q(R) - 0,15 с; QRS-0,09c.

Рис. 4.7, в. Ритм неправильный, синусовый (синусовая аритмия); R-R от 0,46 до 0,70 с; ЧСС = 120 в минуту (тахикардия); Р - 0,09 с; P-Q(R) - 0,14 с; QRS- 0,08 с.

Рис. 4.7, г. Ритм правильный, несинусовый (из нижних отделов предсердий); Р — 0,09 см; зубцы Р отрицательные; P—Q{R) — 0,14 с; QRS-0,08с.

Рис. 4.7, д. Ритм правильный, синусовый: R—R — 0,84 с; ЧСС - 70 в минуту; Р- 0,13 с; зубцы Р расщеплены, с двугорбой вершиной; P-Q(R) - 0,20 с; QRS- 0,08 с.

Заключение: имеется нарушение (замедление) внутрипредсердной проводимости.

Рис. 4.7, е. Ритм правильный, синусовый; R-R - 0,84 с; ЧСС -70 в минуту; Р- 0,10 с; P-Q(R) - 0,24 с; QRS - 0,09 с.

 

Рис. 4.7. Задания: а — 3,б—4,B — 5,г—6,д—7,е-8

Заключение: имеется замедление АВ-проводимости (атриовент-рикулярная блокада I степени).

Рис. 4.8, а. Ритм правильный, синусовый; R-R - 0,80 с; ЧСС -75 в минуту; Р- 0,08 с; P-Q(R) - 0,14 с; QRS- 0,17 с; интервал вну­треннего отклонения в отведении V1, составляет 0,10 с, в V₆ - 0,05 с.

Заключение: имеется нарушение проводимости электрического импульса по проводящей системе правого желудочка (блокада правой ножки пучка Гиса).

Рис. 4.8, 6. Ритм правильный, синусовый: R-R - 0,70 см; ЧСС -86 в минуту; Р- 0,08 с; P-Q(R) - 0,17 с; QRS- 0,14 с; интервал внут­реннего отклонения в V1, — 0,03 с, в V₆ - 0,10 с.

Заключение: имеется нарушение проводимости электрического импульса по проводящей системе левого желудочка (блокада левой ножки пучка Гиса).

 

Рис. 4.8. Задания: а —9, 6 — 10