Глава 7. Электрокардиограмма при гипертрофии предсердий

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие к шестому изданию........................................................8

Введение...........................................................................................9

Глава 1. Биоэлектрические основы электрокардиографии................... 11

1.1. Мембранная теория возникновения биопотенциалов............11

1.2. Основные функции сердца.......................................................14

1.2.1. Функция автоматизма........................................................14

1.2.2. Функция проводимости.....................................................16

1.2.3. Функция возбудимости и рефрактерность волокон миокарда.......................................................................................20

1.2.4. Функция сократимости......................................................21

1.3. Формирование нормальной электрокардиограммы................21

1.3.1. Формирование электрограммы одиночного мышечного волокна.....................................................................21

1.3.2. Дипольные свойства волны деполяризации и реполяризации на поверхности одиночного мышечного волокна. Понятие о векторе........................................................24

1.3.3. Электрическое поле источника тока.

Понятие о суммации и разложении векторов............................27

1.3.4. Формирование электрокардиограммы при распространении волны возбуждения по сердцу.......................31

Контрольные вопросы.....................................................................42

Глава 2. Методика регистрации электрокардиограммы....................... 43

2.1. Электрокардиографическая аппаратура...................................43

2.2. Электрокардиографические отведения....................................45

2.2.1. Стандартные отведения......................................................45

2.2.2. Усиленные отведения от конечностей...............................47

2.2.3. Шестиосевая система координат (по Bayley)....................49

2.2.4. Грудные отведения..............................................................51

2.2.5. Дополнительные отведения...............................................53

2.3. Техника регистрации электрокардиограммы...........................55

2.3.1. Условия проведения электрокардиографического исследования................................................................................55

2.3.2. Наложение электродов.......................................................56

2.3.3. Подключение проводов к электродам...............................57

2.3.4. Выбор усиления электрокардиографа...............................57

2.3.5. Запись электрокардиограммы...........................................57

2.4. Функциональные пробы...........................................................58

2.4.1. Пробы с физической нагрузкой.........................................58

2.4.2. Проба с блокаторами (З-адренорецепторов.......................59

2.4.3. Проба с хлоридом калия....................................................60

2.4.4. Проба с дипиридамолом....................................................60

2.5. Дополнительные методы исследования...................................61

2.5.1. Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру...............61

2.5.2. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца.......62

2.5.3. Электрография пучка Гиса.................................................63

Контрольные вопросы.....................................................................64

Глава 3. Нормальная электрокардиограмма....................................... 65

3.1. Зубец Р.......................................................................................66

3.2. Интервал P-Q(R)......................................................................68

3.3. Желудочковый комплекс QRST................................................69

3.3.1. Зубец Q................................................................................69

3.3.2. Зубец R................................................................................72

3.3.3. Зубец S................................................................................75

3.3.4. Сегмент RS— Г....................................................................77

3.3.5. Зубец Т................................................................................78

3.3.6. Интервал Q-T(QRST).......................................................80

Контрольные вопросы.....................................................................81

Глава 4. Анализ электрокардиограммы............................................... 82

4.1. Анализ сердечного ритма и проводимости..............................84

4.1.1. Анализ регулярности сердечных сокращений..................84

4.1.2. Подсчет числа сердечных сокращений.............................85

4.1.3. Определение источника возбуждения...............................87

4.1.4. Оценка функции проводимости........................................90

4.2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей.......................................................95

4.2.1. Определение положения электрической оси сердца.

Повороты сердца вокруг переднезадней оси..............................95

4.2.2. Определение поворотов сердца вокруг

продольной оси..........................................................................107

4.2.3. Определение поворотов сердца вокруг

поперечной оси (верхушкой вперед или назад)........................110

4.3. Анализ предсердного зубца Р..................................................112

4.4. Анализ желудочкового комплекса QRST................................113

4.4.1. Анализ комплекса QRS.....................................................113

4.4.2. Анализ сегмента RS—T.....................................................114

4.4.3. Анализ зубца Т..................................................................114

4.4.4. Анализ интервала Q— Т.....................................................114

4.5. Электрокардиографическое заключение................................114

Контрольные вопросы...................................................................115

Глава 5. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца........... 116

5.1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)....! 17

5.1.1. Синусовая тахикардия......................................................118

5.1.2. Синусовая брадикардия....................................................120

5.1.3. Синусовая аритмия...........................................................120

5.1.4. Синдром слабости синоатриального узла........................121

5.2. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров....................122

5.2.1. Медленные (замещающие) выскальзывающие

ритмы и комплексы....................................................................123

5.2.2. Ускоренные эктопические ритмы,

или непароксизмальная тахикардия..........................................125

5.2.3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.........126

5.3. Эктопические (гетеротопные) циклы и ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма......129

5.3.1. Экстрасистолия.................................................................129

5.3.2. Пароксизмальная тахикардия..........................................140

5.3.3. Трепетание предсердий.....................................................148

5.3.4. Мерцание (фибрилляция) предсердий............................151

5.3.5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков......154

5.4. Выявление аритмий с помощью длительного

мониторирования ЭКГ по Холтеру...............................................155

Контрольные вопросы...................................................................157

Глава 6. Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости................................................................................. 162

6.1. Синоатриальная блокада.........................................................162

6.2. Внутрипредсердная блокада....................................................164

6.3. Атриовентрикулярные блокады..............................................164

6.3.1. Атриовентрикулярная блокада I степени........................165

6.3.2. Атриовентрикулярная блокада II степени.......................167

6.3.3. Атриовентрикулярная блокада IIIстепени

(полная атриовентрикулярная блокада)....................................169

6.4. Синдром Морганьи—Адамса—Стокса...................................171

6.5. Синдром Фредерика................................................................173

6.6. Электрограмма пучка Гиса

при атриовентрикулярных блокадах..............................................173

6.7. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса........................................177

6.7.1. Блокада одной ветви пучка Гиса

(однопучковые блокады)............................................................177

6.7.2. Сочетанные блокады двух ветвей пучка Гиса (двухпучковые блокады)............................................................187

6.7.3. Блокада трех ветвей пучка Гиса

(трехпучковая блокада)..............................................................193

6.8. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков......195

6.8.1. Электрокардиограмма при синдроме Вольфа— Паркинсона-Уайта (Wolff-Parkinson-White, WPW)..............195

6.8.2. Синдром укороченного интервала P—Q(R).....................199

Контрольные вопросы...................................................................200

ПРЕДИСЛОВИЕ К ШЕСТОМУ ИЗДАНИЮ

Уважаемый коллега!

С момента выхода первого издания этой книги прошло более 15 лет. За это время существенно изменилось оснащение современной кардиологи­ческой и терапевтической клиники. Разработаны и внедрены в широкую клиническую практику многие новые высокоинформативные'методы инструментального исследования сердца, коренным образом изменив­шие наши представления о механизмах формирования и прогрессирова-ния патологических процессов в сердце, а также критериях диагностики и оценки результатов лечения. Тем не менее, среди многочисленных ин­струментальных методов исследования до сих пор ведущее место справед­ливо принадлежит традиционной электрокардиографии. Несмотря на все свои ограничения, этот метод является незаменимым в повседневной клинической практике, помогая врачу своевременно диагностировать на­рушения сердечного ритма и проводимости, инфаркт миокарда и неста­бильную стенокардию, эпизоды безболевой ишемии миокарда и другие хронические формы ИБС, гипертрофию или электрическую перегрузку желудочков сердца и предсердий, кардиомиопатии и миокардиты и т.п. Следует заметить, что основные принципы анализа традиционной ЭКГ, изложенные в нашем учебном пособии, в частности векторный принцип анализа электрокардиограмм, практически не изменились за это время и полностью применимы к оценке многих современных способов изучения электрической активности сердца — длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру, результатов функциональных нагрузочных тестов, автомати­зированных систем регистрации и анализа электрокардиограмм, много­полюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца и даже внутрисер-дечного электрофизиологического исследования (ЭФИ). Освоению ме­тода клинической электрокардиографии и посвящена наша книга. Ее от­личительной особенностью является то, что она предназначена главным образом для студентов медицинских вузов, впервые приступающих к ов­ладению этим методом и не обладающих опытом и навыками работы с электрокардиограммами. Поэтому мы постарались сохранить такую структуру изложения материала, которая, на наш взгляд, наиболее полно отвечает задачам преподавания электро кардиологи и в медицинском вузе. Авторы выражают глубокую признательность всем читателям, прислав­шим свои отзывы, замечания и предложения, касающиеся содержания и формы учебного пособия, и надеются на такую же активность своих но­вых корреспондентов после выхода в свет шестого издания.

ВВЕДЕНИЕ

Среди многочисленных инструментальных методов исследова­ния, которыми в совершенстве должен владеть современный прак­тический врач, ведущее место справедливо принадлежит электро­кардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической актив­ности сердца является сегодня незаменимым в диагностике наруше­ний ритма и проводимости, гипертрофии желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда и других заболе­ваний сердца.

Уважаемый коллега, в первых трех главах учебного пособия с совре­менных позиций излагаются теоретические основы электрокардио­графии, методика и техника регистрации электрокардиограмм, приво­дится подробное описание нормальной электрокардиограммы. Хочет­ся обратить Ваше внимание на то, что при написании этих глав особое значение мы придавали их практической направленности. Все основ­ные теоретические положения, изложенные в этих главах и предлагае­мые Вам для запоминания, в полном объеме используются в последу­ющих главах учебного пособия при описании конкретных признаков различных электрокардиографических синдромов. Поэтому мы насто­ятельно рекомендуем Вам не ограничиваться простым чтением этих глав. Постарайтесь хорошенько разобраться во всех теоретических во­просах, выполнить все предлагаемые задания и, наконец, ответить на все контрольные вопросы, приводимые в конце каждой главы. Это, несомненно, будет способствовать более быстрому и надежному фор­мированию основ так называемого электрофизиологического мышле­ния, столь необходимого для чтения нормальных и патологических электрокардиограм м.

Особое внимание Вам следует уделить изучению 4-й главы учеб­ного пособия. Она посвящена подробному описанию методики и техники анализа электрокардиограммы. В главе приведен наиболее оптимальный, на наш взгляд, алгоритм такого анализа. Советуем обязательно воспользоваться этим алгоритмом при самостоятель­ной расшифровке многочисленных электрокардиограмм, приве­денных в этой и в последующих главах пособия в качестве кон­трольных заданий.

Если Вам удастся в совершенстве овладеть общим методом ана­лиза электрокардиограмм, дальнейшее изучение конкретных при­знаков различных электрокардиографических синдромов, приве­денных в последующих главах, не представит для Вас больших труд­ностей. В этих главах описаны изменения ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости, при гипертрофии предсердий и желудочков, при остром инфаркте миокарда и стенокардии, а также при некоторых других заболеваниях и синдромах. В этой связи обращаем Ваше вни­мание на то, что в конце почти каждой главы пособия приведены эле­ктрокардиограммы для самостоятельной расшифровки с целью за­крепления всего пройденного материала. Только выполнив эти зада­ния и ответив на все контрольные вопросы, целесообразно перехо­дить к изучению следующих глав.

Желаем успехов в Вашей работе!

Основные функции сердца

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы.

Функция автоматизма

Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабаты­вать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений.

Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикуляркого со­единения (АВ-соединения), проводящей системы предсердий и желу­дочков. Они получили название клеток водителей ритма — пейсмеке-ров (от англ. pacemaker — водитель). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

Если в норме ТМПД сократительных мышечных клеток в течение всей диастолической фазы (фазы 4 ТМПД) стабильно поддерживается на одном и том же уровне, равном примерно -90 mV, для волокон води­телей ритма (пейсмекеров) характерно медленное спонтанное уменьше­ние⁴ мембранного потенциала в диастолу, как это показано на рисунке 1.3. Этот процесс носит название медленной спонтанной диастолической деполяризации и возникает в результате особых свойств мембраны пейс­мекеров — постепенного самопроизвольного увеличения в диастолу проницаемости мембраны для ионов Na⁺, медленно входящих в клет­ку. В результате скопления в клетке все большего количества положи­тельных ионов отрицательный заряд внутренней поверхности клеточ­ной мембраны частично нейтрализуется и разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью мембраны (ТМПП) постепенно уменьшается. Как только ТМПП достигнет критического уровня (при­мерно —60 mV), проницаемость мембраны для ионов Na+ резко и быс­тро возрастает, что приводит к возникновению быстрой лавинообраз­ной деполяризации клетки (фаза 0 ТМПД) — ее возбуждению, которая является импульсом к возбуждению других клеток миокарда.

Понятно, что чем выше скорость спонтанной диастолической депо­ляризации, тем чаще в клетках водителя ритма возникают электрические импульсы. В норме максимальной скоростью диастолической деполяри­зации и максимальной автоматической активностью обладают клетки СА-узла, который вырабатывает электрические импульсы с частотой около 60-80 в минуту. Это центр автоматизма первого порядка (рис. 1.4).

 

Рис. 1.3. Спонтанная диастолическая деполяризация волокон водителей ритма — пейсмекеров. Объяснение в тексте.

а — ТМПД мышечных клеток; б — ТМПП клеток пейсмекеров

 

Функцией автоматизма обладают некоторые участки проводя­щей системы предсердий и АВ-соединение - зона перехода атрио-вентрикулярного узла (АВ-узла) в пучок Гиса¹ (¹ По Международной анатомической номенклатуре - предсердно-желудочковый пучок.)(см. рис. 1.4). Эти участки проводящей системы сердца, являющиеся центрами авто­матизма второго порядка, могут продуцировать электрические им­пульсы с частотой 40—60 в минуту. Следует подчеркнуть, что сам АВ-узел, также входящий в состав АВ-соединения, не обладает функцией автоматизма.

Наконец, центрами автоматизма третьего порядка, обладающи­ми самой низкой способностью к автоматизму (25—45 импульсов в минуту), являются нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье²(² По Международной гистологической номенклатуре — сердечный проводящий миоцит). Однако в норме возбуждение сердца происходит только в ре­зультате импульсов, возникающих в волокнах СА-узла, который явля­ется единственным нормальным водителем ритма. Дело в том, что в условиях сравнительно частой импульсации СА-узла подавляется ав­томатизм клеток АВ-соединения, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Последние являются только потенциальными, или латентными, во­дителями ритма. При поражениях СА-узла функцию водителя ритма могут взять на себя нижележащие отделы проводящей системы серд­ца - центры автоматизма II и даже III порядка.

 

Запомните! 1.Все волокна проводящей системы сердца (кроме средней ча­сти АВ-узла) потенциально обладают функцией автоматизма. 2. В норме единственным водителем ритма является СА-узел, который подавляет автоматическую активность остальных (экто­пических) водителей ритма сердца. На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влия­ние оказывает симпатическая и парасимпатическая нервная систе­ма: активация симпатической системы ведет к увеличению автома­тизма клеток СА-узла и проводящей системы, а парасимпатичес­кой системы — к уменьшению их автоматизма.

Функция проводимости

Функция проводимости — это способность к проведению возбужде­ния, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердеч­ной мышцы.

Рис. 1.4. Проводящая система сердца. Объяснение в тексте

Функцией проводимости обладают как волокна специализирован­ной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард, од­нако в последнем случае скорость проведения электрического им­пульса значительно меньше.

Следует хорошо усвоить последовательность и особенности рас­пространения возбуждения по различным отделам проводящей сис­темы сердца. В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам — Бахмана, Венкебаха и Торе-ля — к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана — на левое предсер­дие (см. рис. 1.4). Возбуждение распространяется по этим проводя­щим трактам в 2-3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий. Общее направление движения волны возбуждения — сверху вниз и несколько влево от области СА-узла к верхней части АВ-узла. Вначале возбуждает­ся правое предсердие, затем присоединяется левое, в конце возбуждает­ся только левое предсердие (рис. 1.5). Скорость распространения воз­буждения здесь невелика и составляет в среднем около 30—80 см C^-1. Время охвата волной возбуждения обоих предсердий не превышает 0,1 с.

Запомните! !. Направление распространения волны возбуждения по пред­сердиям — сверху вниз и немного влево. 2.Вначале возбуждается прапое, затем правое и левое предсер­дия, в конце — только левое предсердие. 3.Время охвата возбуждением предсердий не превышает в нор­ме 0.1 с.

Рис. 1.5. Распространение возбуждения по предсердиям: а — начальное возбуждение правого предсердия; б — возбуждение правого и левого предсердий; в — конечное возбуждение левого предсердия. Красным цветом показаны возбужденные (заштрихованные) и возбуждающиеся в настоящий момент (сплош­ные) участки. Pı Рıı Рııı моментные векторы деполяризации предсердий

В АВ-узле и особенно в пограничных участках между АВ-узлом и пучком Гиса происходит значительная задержка волны возбуждения, скорость проведения не более 2—5 см с-1. Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий.

Малая скорость проведения электрического импульса в АВ-узле обусловливает и другую особенность его функционирования: АВ-узел может «пропустить» из предсердий в желудочки не более 180-220 им­пульсов в минуту. Поэтому при учащении сердечного ритма более 180—220 ударов в минуту некоторые импульсы из предсердий не до­стигают желудочков, наступает так называемая атриовентрикулярная блокада проведения. В этом отношении АВ-узел является одним из са­мых уязвимых отделов проводящей системы сердца.

Запомните! 1. В АВ-узле происходит физиологическая задержка волны возбуждения, определяющая нормальную временную последова­ тельность возбуждения предсердий и желудочков. 2.При учащении сердечных импульсов, исходящих из СА-узла или предсердий, более 180—220 в минуту даже у здорового челове­ ка может наступить частичная атриовентрикулярная блокада про- ведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

От АВ-узла волна возбуждения передается на хорошо развитую внут-рижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желу-дочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и во­локон Пуркинье. В норме скорость проведения по пучку Гиса и его ветвям составляет 100-150 см с-¹, а по волокнам Пуркинье - 300-400 см с -1. Большая скорость проведения электрического импульса по проводящей системе желудочков способствует почти одновременному охвату желу­дочков волной возбуждения и наиболее оптимальному и эффективному выбросу крови в аорту и легочную артерию. В норме общая продолжи­тельность деполяризации желудочков колеблется от 0,08 до 0,10 с.

Для правильного понимания генеза различных зубцов ЭКГ необходи­мо хорошо знать нормальную последовательность охвата возбуждением (деполяризацией) миокарда желудочков. Поскольку волокна Пуркинье преимущественно располагаются в субэндокардиальных отделах желу­дочков, именно эти отделы возбуждаются первыми, и отсюда волна де­поляризации распространяется к субэпикардиальным участкам сердеч­ной мышцы (рис. 1.6). Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети (рис. 1.6, а). Фронт возбуждения при этом движется слева направо и быстро охватывает среднюю и нижнюю части межжелудочковой пере­городки. Почти одновременно происходит возбуждение апикальной (верхушечной) области, передней, задней и боковой стенок правого, а за­тем и левого желудочка. Здесь возбуждение распространяется от эндо­карда к эпикарду и волна деполяризации преимущественно ориентиро­вана сверху вниз и вначале направо, а затем начинает отклоняться влево.

Через 0,04-0,05 с волна возбуждения уже охватывает большую часть миокарда левого желудочка, а именно его апикальную область, перед­нюю, заднюю и боковые стенки. Волна деполяризации при этом ориен­тирована сверху вниз и справа налево (рис. 1.6, б).

Последними в период 0,06—0,08 с возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков, а также межжелудочковой перегородки. При этом фронт волны возбуждения направлен вверх и слегка напра­во, как это показано на рисунке 1.6, в.

Запомните! 1.В норме возбуждение распространяется по желудочкам за 0,08-0,10 с. 2.Волна деполяризации в стенке желудочка распространяется от эндокарда к эпикарду. 3.Нормальная последовательность охвата возбуждением желу­ дочков такова, что вначале деполяризуется межжелудочковая пе­ регородка, затем большая часть правого и левого желудочков (вер­ хушка, задняя и боковая стенки желудочков). Последними воз­ буждаются базальные отделы левого и правого желудочков и меж­ желудочковой перегородки.

 

Рис. 1.6. Распространение возбуждения по сократительному миокарду желу­дочков:

а - возбуждение (деполяризация) межжелудочковой перегородки (0,02 с); б - депо­ляризация верхушек, передней, задней и боковой стенок желудочков (0,04—0,05с); в — деполяризация базальных отделов левого и правого желудочков и межжелу­дочковой перегородки (0,06—0,08с). Цветовые обозначения те же, что и на рисунке 1.5

 

Функция сократимости

Сократимость — это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. Этой функцией в основном обладает сократитель­ный миокард. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная — насосная — функция сердца.

1.3. Формирование нормальной электрокардиограммы

1.3.1. Формирование электрограммы одиночного мышечного волокна

Колебания величины ТМПД отражают динамику процессов де- и реполяризации в различных участках сердечной мышцы. Однако в клинической электрокардиографии электроды располагают на значи­тельном удалении от миокардиальной клетки, и поэтому измерение ТМПД невозможно. Электрические потенциалы регистрируются обычно с поверхности возбудимой ткани или проводящей среды, ок­ружающей сердце (эпикардиальной поверхности сердца, поверхности тела, конечностей, пищевода и т.д.).

Запомните! Электрокардиограмма — запись колебаний разности потенци­алов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окру­жающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу.

 

Разность потенциалов, создаваемая источником тока, характери­зует напряжение, или электродвижущую силу (ЭДС), источника тока.

Вначале рассмотрим процесс формирования разности потенциалов на поверхности одиночного мышечного волокна и генез электрограм­мы (ЭГ) волокна (рис. 1.7). Как вам уже известно, в состоянии покоя вся наружная поверхность клеточной мембраны заряжена положи­тельно. Между любыми двумя точками этой поверхности разность по­тенциалов отсутствует. На ЭГ одиночного мышечного волокна, заре­гистрированной с помощью двух электродов, расположенных на по­верхности клетки, записывается горизонтальная нулевая (изоэлектри-ческая) линия (рис. 1.7, а). При возбуждении миокардиального волок­на (рис. 1.7, б) наружная поверхность деполяризованного участка за­ряжается отрицательно по отношению к поверхности участка, находя­щегося еще в состоянии покоя (поляризации); между ними появляет ся разность потенциалов, которая и может быть зарегистрирована на ЭГ в виде положительного отклонения, направленного вверх от изоли­нии, — зубца R ЭКГ. Зубец R примерно соответствует фазе О ТМПД.

 

 

Рис. 1.7. Формирование разности потенциалов на поверхности одиночного мы­шечного волокна при его деполяризации и реполяризации и регистрация элек­трограммы (ЭГ) одиночного мышечного волокна. Объяснение в тексте. Красным цветом показаны возбужденные участки, стрелки обозначают направление движе­ния волны деполяризации и реполяризации

Когда все волокно окажется в состоянии возбуждения (рис. 1.7, в) и вся его поверхность будет заряжена отрицательно, разность потен­циалов между электродами снова окажется равной нулю и на ЭГ будет записываться изолиния.

Запомните! Быстрая деполяризация одиночного мышечного волокна на ЭГ, зарегистрированной с помощью поверхностных электродов, со­провождается быстрым положительным отклонением - зубцом R.

 

Далее в течение некоторого времени на ЭГ записывается горизон­тальная, близкая к изоэлектрической, линия. Поскольку все участки миокардиального волокна находятся в фазе 2 ТМПД (фазе плато), по­верхность волокна остается заряженной отрицательно, и разность по­тенциалов на поверхности мышечной клетки отсутствует или очень мала (см. рис. 1.7, в). Это сегмент RS—Т ЭГ.

Запомните! В течение времени, соответствующего полному охвату возбуж­дением волокна миокарда, на ЭГ регистрируется сегмент RS—T, в норме расположенный приблизительно на уровне изолинии.

 

Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного мышечно­го волокна (фаза 3 ТМПД) начинается в том же участке, что и волна деполяризации (рис. 1.7, г). При этом поверхность реполяризованно-го участка заряжается положительно, и между двумя электродами, расположенными на поверхности волокна, вновь возникает разность потенциалов, которая на ЭГ проявляется новым отклонением от изо­линии — зубцом Т ЭГ. Поскольку к электроду, соединенному с «+» электрокардиографа, теперь обращена поверхность с отрицательным, а не с положительным зарядом, как при распространении волны де­поляризации, на ЭГ будет регистрироваться не положительный, а от­рицательный зубец Т. Кроме того, в связи с тем, что скорость распро­странения процесса реполяризации значительно меньше скорости перемещения фронта деполяризации, продолжительность зубца Т 'ЭГ больше таковой зубца R, а амплитуда — меньше.

Запомните! Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного во­локна на ЭГ регистрируется в виде отрицательного зубца Т.

 

Следует отметить, что на форму зубцов ЭГ влияет не только элект­рическая активность самого мышечного волокна, но и место располо­жения положительного и отрицательного электродов отведения, с по­мощью которого регистрируется ЭГ. Об этом и пойдет речь в следую­щем разделе.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Как заряжена наружная поверхность клеточной мембраны: а) не­возбужденной мышечной клетки? б) клетки, находящейся в состоя­нии деполяризации? в) клетки, находящейся в состоянии реполяри-зации?(1.1)

2. Какой отдел проводящей системы сердца в норме является води­телем ритма? (1.2.1)

3. Каковы последовательность и время охвата возбуждением пра­вого и левого предсердий в норме? (1.2.2)

4. Какое максимальное число импульсов в минуту из предсердий к желудочкам может в норме пропустить АВ-узел без развития атрио-вентрикулярной блокады проведения? (1.2.2)

5. Как распространяется волна деполяризации в толще миокарда желудочков: от эпикарда к эндокарду или от эндокарда к эпикарду? (1.2.2)

6. Что такое (ЭКГ) электрокардиограмма? (1.3.1)

7. Каким фазам распространения возбуждения по одиночному мы­шечному волокну соответствуют следующие зубцы и сегменты ЭГ:

а) зубец Я; б) сегмент RS-T; в) зубец 7? (1.3.1)

8. Каково направление вектора сердечного диполя по отношению к положительному и отрицательному зарядам диполя? (1.3.2)

9. Чем определяются амплитуда и форма электрокардиографичес­ких комплексов при различной локализации электродов в электриче­ском поле? (1.3.3)

10. Что такое «моментный» и «средний результирующий» вектор единого сердечного диполя? (1.3.4)

 

Глава 2

Стандартные отведения

Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точка­ми электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости — на конечностях. Для записи этих отведе­ний электроды накладывают на правой руке {красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркиров­ка) (см. рис. 2.3). Эти электроды попарно подключаются к электро­кардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведе­ний. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для под­ключения заземляющего провода (черная маркировка)

 

Рис. 2.3. Формирование трех стандартных электрокардиографических отве­дений от конечностей. Внизу — треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью то­го или иного стандартного отведения.

 

Запомните! Стандартные отведения от конечностей регистри­руют при следующем попарном подключении электродов: I отведение — левая рука (+) и правая рука (-); II отведение — левая нога (+) и правая рука (-); III отведение — левая нога (+) и левая рука (-).

Знаками (+) и (-) здесь обозначено соответствующее подключе­ние электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра, т.е. указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения.

Как видно на рисунке 2.3, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершина ми которого являются правая рука, левая рука и левая нога с уста­новленными там электродами. В центре равностороннего треуголь­ника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или то­чечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений.

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена (см. рис. 2.3). Перпендикуляры, прове­денные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сер­дечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каж­дую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторо­ну положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрица­тельную, обращенную к отрицательному электроду (—). Если ЭДС сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на по­ложительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положи­тельное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р). Если ЭДС серд­ца проецируется на отрицательную часть оси отведения, на ЭКГ ре­гистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, 5, иногда отри­цательные зубцы Гили даже Р).

Для облегчения анализа ЭКГ, зарегистрированных в стандартных отведениях, и ускорения операции разложения вектора ЭДС сердца в электрокардиографии принято несколько смещать оси этих отведений, как это показано на рисунке 2.4, и проводить их через электрический центр сердца. Получается удобная для дальнейшего анализа трехосевая система координат, в которой угол между осью каждого отведения со­ставляет, как и в традиционном треугольнике Эйнтховена, 60°. Такое небольшое смещение осей стандартных отведений вполне правомочно, так как при перемещении осей параллельно их первоначальному рас­положению проекция на них сердечного вектора не изменяется.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения, предложенные Вильсоном (Wilson) в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между актив­ным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединен­ным электродом Вильсона.

Последний образуется при соединении через дополнительные со­противления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой но­ги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV).

Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций грудного электрода на передней и боковой поверхности грудной клет­ки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона обра­зуют 6 грудных отведений (рис. 2.7). Грудные отведения обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлени­ем номера позиции активного положительного электрода, обозначен­ного арабскими цифрами.

Отведение V₁ — активный электрод установлен в четвертом меж-реберье по правому краю грудины.

Отведение V₂ — активный электрод расположен в четвертом меж-реберье по левому краю грудины.

Отведение V₃ — активный электрод находится между второй и чет­вертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой пара-стернальной линии.

Отведение V₄ — активный электрод установлен в пятом межреберье по левой срединно-ключичноп линии.