Болезни трехстворчатого клапана. Трикуспидальная недостаточность.

Различают органическую и функциональную (относительную) недостаточность трехстворчатого клапана. Причинами порока является ревматизм или инфекционный эндокардит. Причины функциональной недостаточности – диффузные поражения миокарда (воспаления, дистрофия, энергетическая необеспеченность, влияние эндокринных расстройств и др.). Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана встречается крайне редко. Чаще этот порок встречается в комбинации с митральным или аортальным пороками сердца.

Нарушения гемодинамики при трехстворчатой недостаточности сводится к следующему: как и при недостаточности двустворчатого клапана, во время систолы наступает регургитация крови обратно в правое предсердие. Возникает нагрузка массой крови, которая перемещается миокардом желудочка в правое предсердие, а миокардом предсердия – обратно в правый желудочек. Миокард правого желудочка и правого предсердия подвергается гипертрофии. Если нагрузка возрастает, возникает ослабление миокарда, расширение границ сердца вправо, увеличение правых полостей сердца. Правое предсердие связано с полыми венами. При перегрузке правого предсердия сокращения миокарда правого желудочка вызывает повышение давления в венах. Волна регургитации крови достигает вен на шее. Они набухают и пульсируют так, как артерии, с определенной временной разницей.

При выслушивании сердца у мечевидного отростка (IV точка над трехстворчатым клапаном) выслушивается систолический шум. Появляются признаки венозного застоя в большом круге кровообращения. В случае комбинации трехстворчатой недостататочности с митральным или аортальным пороком выявляются их признаки. Одышка у таких больных умеренная, так как застой в малом круге кровообращения ослабевает в результате застоя в венах большого круга кровообращения. Печень выбухает и увеличивается. Такой больной может лежать в постели почти горизонтально, не испытывая одышки. При физической нагрузке возникает слабость. Появляются признаки застойного гепатита или цирроза печени.

Наблюдается выраженный цианоз, иногда иктеричность видимых слизистых. Появляются признаки венозного застоя довольно быстро – набухание шейных вен, положительный венный пульс.

Амплитуда пульсирующих вен несколько меньшая амплитуды пульсирующих сонных артерий при недостаточности клапанов аорты. При пальпации вены почти не ощущается пульс. Пульсация артерии хорошо определяется.

Обнаруживается эпигастральная пульсация увеличенного правого желудочка.

Верхушечный толчок пальпируется при аортальном пороке; при митральном стенозе его обычно не определяют. Иногда ощущается пульсация печени, которая наступает несколько позже пульсации желудочков и совпадает с пульсацией вен. Такой феномен называют симптомом "качелей".

Размеры сердца увеличены значительно. Заметно смещение сердца вправо в связи с увеличением размеров правого предсердия. Правый желудочек оттесняет левый желудочек влево и кзади. При аускультации важно определить зоны, где шумы выслушиваются наиболее отчетливо. Поэтому их выслушивают в классических аускультативных точках, а затем выслушивают по пути перемещения крови от аортального клапана к левому желудочку или от легочного клапана к правому желудочку (и наоборот). В результате поворотов сердца место проекции клапанов несколько смещается. Это обстоятельство необходимо учитывать.

Систолический шум на высоте вдоха усиливается (симптом Риверо-Кальвалло) в результате увеличения регургитации крови в правый желудочек. I тон ослаблен (не смыкаются створки клапана). Однако при комбинации трикуспидальной недостаточности с митральным стенозом этот феномен может отсутствовать. Уменьшается акцент 2-го тона над легочной артерией. Пульс и АД изменяются мало. Венозное давление повышается значительно. На ФКГ систолический шум регистрируется у мечевидного отростка.

ЭКГ при различном сочетании клапанных повреждений обычно не выявляются характерные изменения для трехстворчатого порока. Наличие признаков перегрузки миокарда левого желудочка не исключает трехстворчатого порока. Чаще обнаруживается зубец R в V₁, V₂ отведениях и зубец S в V₅, V₆ отведениях, которые отражают перегрузку миокарда правого желудочка и повороты сердца правым желудочком вперед. Переходная зона перемещается в V₅ или V₆ отведения.

Эхокардиография выявляет увеличение полости правого желудочка. Допплерэхокардиография выявляет турбулентный поток крови из правого желудочка в предсердие.

Рентгеноскопическое исследование обнаруживает значительное увеличение сердца за счет правого предсердия и правого желудочка. Размеры и форма левых отделов сердца зависят от наличия соответствующего порока митрального или аортального клапанов. Застойные изменения в легких выражены слабо или отсутствуют. Они могут замечаться при митральном стенозе и легочной гипертензии, но выражены слабее, чем при изолированном митральном стенозе.

Течение порока иногда довольно спокойное, если нет заболеваний, которые ухудшают функцию миокарда. Признаки недостаточности кровообращения появляются при пневмонии, нарушении ритма сердца, после физической нагрузки, при наличии инфекционного заболевания. Недостаточность крово-обращения начинается с правожелудочковой декомпенсации, но скоро развивается тотальная сердечная недоста-точность. Больные доживают до 50-60-летнего возраста.

 

Трехстворчатый стеноз.

Такой порок встречается очень редко. Имеют место комби-нированные пороки: трехстворчатый стеноз, митральный, иногда и аортальный порок. Встречается врожденный трех-створчатый стеноз, например, при болезни Эбштейна (смещение створок трикуспидального клапана вглубь правого желудочка, недоразвитие, распластывание створок по внутренней стенке желудочка, который разделяется этими створками на две части; диаметр фиброзного кольца и полость предсердия изменяются). Приобретенный стеноз трехстворчатого клапана почти всегда имеет ревматическую природу.

Изменения гемодинамики при трикуспидальном стенозе связано с затруднением оттока крови из правого предсердия. В связи с этим предсердие сильно растягивается, венозное давление значительно повышается. Выявляется некоторое обеднение кровью системы легочной артерии. При трикуспидальном стенозе иногда формируются шумы, однако они выражены значительно слабее, чем при митральном стенозе. Обращает на себя внимание венозное полнокровие и связанные с ним признаки – наполнение вен на шее и венозный пульс. В результате венозного полнокровия набухает печень.

Клинические признаки трикуспидального стеноза – это рано появляющиеся жалобы на слабость, одышку при физическом напряжении. Возникает цианоз, и больные иногда напоминают лиц с митральным стенозом. Бывают боль в области сердца, головокружения, но они встречаются довольно редко. Чаще и раньше появляются боли в правом подреберье. Рано развивается асцит, при котором больные отмечают распирание в животе. Рано возникает застойный гепатит. Легко присоединяется вирусная инфекция. Формируется цирроз печени. Размеры сердца увеличены вправо значительно. Правое предсердие расширено, полость его увеличена. У мечевидного отростка обнаруживается слабое систолическое дрожание. Иногда определяется пресисто-лический или мезодиастолический шумы у мечевидного отростка. В данном случае шумы слабо проводятся на шею.

Трехстворчатый стеноз сочетается с митральным пороком. Если возникает митральный стеноз и трехстворчатый стеноз, аускультативные данные складываются в пользу митрального стеноза, и чтобы различить эти состояния, необходимы дополнительные исследования ультразвуковым методом. Также трудно разграничить трехстворчатый стеноз и стеноз аорты, так как диастолический компонент шума воспринимается как признак сочетанного аортального порока. Нужна правильная оценка венозного полнокровия, признаков пульсации вен на шее и высокого венозного давления. Возможности рентгенологического и электрокардиографического исследования в определенной мере ограничены, так как поражения клапана аорты более богатые на признаки, чем поражения трехстворчатого клапана.

Тем не менее, на рентгенограмме можно заметить очень большую тень правой части сердца. На ЭКГ имеются высокие и несколько расширенные зубцы Р в правых отведениях (вариант Р pulmonale). Это дает основание обратить внимание на возможность наличия первичной легочной гипертензии, а при ее отсутствии – на возможность порока сердца.

В целом задача разрешается с помощью ультразвукового исследования сердца и изучения состояния всех клапанов. На ФКГ записывается диастолический шум над проекцией трехстворчатого клапана (пресистолический или протодиастолический шум), "открытия" трехстворчатого клапана. I тон над мечевидным отростком может быть усиленным.

При аускультации применяют не только классическую методику выслушивания в стандартных точках, но и метод топографической аускультации. Изучают громкость и характер звуков в направлениях перемещения кровяных протоков. Изучают выраженность шумов в зонах между потоками крови.

На высоте вдоха диастолический шум усиливается над мечевидным отростком. Может выслушиваться систолический шум при наличии недостаточности трехстворчатого клапана. Аускультативные признаки недостаточны для решения вопросов дифференциальной диагностики. Выполняется обычно более подробное исследование ЭКГ, особенно ФКГ методикой.

Эхокардиографическое исследование выявляет изменения створок и диаметра трехстворчатого клапана. А с помощью допплер-эхокардиографии выявляются турбулентные потоки крови, формиру-ющиеся при протекании через правое предсердно-желудочковое отверстие. Находят значительное увеличение полости правого желудочка.