Обследование лиц с заболеваниями пародонта

Среди всех разделов пародонтологии, интерес и внимание практических врачей, безусловно, сконцентрированы на вопросах адекватного и эффективного лечения. Это вполне правомерно, особенно сейчас, когда активно внедряющиеся отношения хозяйственного расчета, казалось бы, позволяют пренебречь ранее существовавшими правилами тщательного документирования. Последнее, по инерции отождествляется с обязанностью предоставления формализованных отчетов в вышестоящие административные инстанции без ощутимых обратных результатов. Однако именно в новых условиях непомерно возрастает ответственность специалиста за достигнутые результаты. Если еще совсем недавно пациенты с заболеванием пародонта составляли, во-первых, не очень значительную часть от общего потока пациентов, а во-вторых, традиционно были менее взыскательными, то за короткий период, особенно в хозрасчетных платных учреждениях, уровень требований со стороны пародонтологических больных очень возрос.

Более того, учащаются случаи претензий со стороны пациентов, либо конфликтов, выходящих на уровень юридических инстанций.

Справедливости ради, надо сказать, что во всех западных странах это давно стало обычным делом, поэтому диагностика и тщательное документирование всегда расценивались специалистами как крайне важные и весьма трудоемкие процедуры. Оснастить присутствующих наших специалистов необходимыми сведениями на этот счет - это и составляет предмет данного сообщения.

Воспалительные заболевания пародонта - гингивит и пародонтит - занимают главное место в работе врачей и характеризуются большим разнообразием клинических проявлений и характера течения процесса. А специалист должен четко определить индивидуальный комплекс лечебных мероприятий для каждого пациента. Для этого надо детально оценить клиническую картину процесса, факторы, которые в конкретном случае определяют возникновение заболевания и его течение: анатомо-топографические особенности, состояние местной и общей реактивности, ответ организма на конкретные вмешательства.

Определение основного диагноза поражения - это задача, которую необходимо решить на первом этапе обследования. Основным дифференциально-диагностическим признаком является состояние зубодесневого соединения. Трудностей не возникает, если имеются глубокие пародонтальные карманы. Если же предстоит отдифференцировать хронический катаральный гингивит с интенсивной воспалительной реакцией от начальных деструктивных изменений, то необходимы данные рентгенографии.

При пародонтите тяжесть поражения определяется на основании деструкции кости альвеолярного отростка или по глубине карманов. Следует помнить, что понятия «степень деструкции» и «глубина карманов», которые врачи зачастую воспринимают как одно и то же, на самом деле различаются. Степень деструкции определяется от границы эмалево-цементного соединения до дня кармана в его наиболее глубокой точке. Глубина кармана - это расстояние от десневого края до наиболее глубокой точки кармана (измерения, как правило, проводятся с медиальной, дистальной, наружной и внутренней поверхностей зуба). Почему не всегда «степень деструкции» соответствует «глубине кармана»? Например, при выраженном отеке, десневой край располагается выше эмалево-цементного соединения. В случаях атрофических изменений десневого края глубина кармана будет меньше, чем истинная убыль кости, что может быть причиной недооценки истинной тяжести процесса.

При пародонтите следует дифференцировать дополнительно следующие формы процесса. Ранний прогрессирующий пародонтит характеризуется явлениями деструкции в области зубов молочного прикуса или в области постоянных зубов у детей 10-12 лет. Ювенильный пародонтит - особая форма заболевания, которая проявляется в избирательном поражении первых моляров и центральных резцов в юношеском возрасте, что связывают с присутствием специфической анаэробной флоры - Porphyromonas gingivalis, Praevotella intermedia.

У взрослых следует дополнительно выделять быстропрогрессирующую форму пародонтита, когда в течение 3-5 лет у лиц в возрасте до 27-30 лет происходят тяжелые деструктивные изменения при отсутствии тяжелой фоновой патологии. Аналогом этой формы воспалительного процесса является так называемый «пародонтит, резистентный к лечебным воздействиям».

Перечисленные основные признаки позволяют в общем охарактеризовать процесс в пародонте. Тем не менее для разработки последующей тактики лечения врачу необходим целый ряд дополнительных данных.

Характер прикуса (ортогнатический, прогения, прогнатия, прямой, открытый, смешанный) в значительной мере определяет возможности лечащего врача и прогноз лечения, а также необходимость помощи ортодонтов.

Нарушение положения зубов в зубном ряду, прежде всего скученность зубов, является прямым показанием для проведения рекомендаций по усиленному гигиеническому уходу за полостью рта с использованием зубочисток и флоссов (в дополнение к чистке зубов), либо для вмешательства ортодонта.

Выявление супраконтактов необходимо потому, что травматический фактор является наиболее мощным повреждающим фактором и по своей значимости стоит сразу же после непосредственного причинного - микробного фактора.

Отсутствие стираемости эмалевых бугров у лиц старше 25 лет - это обязательное показание для избирательного пришлифовывания.

Состояние твердых тканей зубов, а именно состояние межзубных контактов, наличие и качество пломб в придесневой области существенно влияет на результаты последующих пародонтологических вмешательств.

Подвижность зубов и степень подвижности в совокупности с данными рентгенографии - это наиболее серьезные показатели для выработки решения в отношении конкретных зубов. На первом этапе повышенную подвижность выявляют так же, как и супраконтакты: наложив подушечки пальцев на губную поверхность зубов. Наличие подвижности и ее степень - основные критерии для решения о том, сохранить либо удалить конкретные зубы, а также для выбора ортопедической конструкции - как при наличии дефектов зубных рядов, так и при их интактности.

Состояние мягких тканей преддверия полости рта не только влияет на состояние пародонта, но и является главной причиной очаговых повреждений, чаще - обнажения корней зубов или стойко сохраняющего воспаления. Требуется объективно охарактеризовать ширину прикрепленной десны во всех участках, глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечки губы (в основном нижней), языка и тяжей переходной складки, а также толщину прикрепленной десны. Основным признаком перечисленных нарушений является анемизация краевой десны (а уж тем более - ее отхождение от шеек зубов) при отведении нижней или верхней губы, щек, языка. В плане лечения требуется предусмотреть коррекцию указанных нарушений. Толщина прикрепленной десны (обычно в совокупности со структурой подлежащей альвеолярной кости) позволяет прогнозировать вероятность рецессии десны (если речь идет о лицах молодого возраста) либо установить ее причину у взрослых и оценить возможность и целесообразность ее хирургического устранения.

Наличие и характер общих заболеваний пациента врач-стоматолог должен обязательно учитывать, не забывая при этом, что сам пациент зачастую не знает даже об очень серьезных заболеваниях, если они не достигли тяжелой степени. Это касается диабета, особенно - его скрытой формы, гиперпаратиреоидоза. Поэтому в тех случаях, когда стоматолог видит резкое несоответствие клинического состояния пародонта с возрастом пациента и гигиеной полости рта, он должен сразу предположить либо атипичную форму пародонтита, либо наличие общих, как правило, эндокринных заболеваний. У таких пациентов следует изучить микрофлору полости рта, особенно ее чувствительность к антибиотикам (для определения местного лечения) и направить к лечащему терапевту с рекомендацией провести обследование у эндокринолога. Если общие нарушения выявляются, то это дает возможность пародонтологу оценить вероятность достижения лечебного эффекта, его выраженность и стабильность.

Гигиена полости рта пациента для врача является, пожалуй, наиболее важным моментом, если только речь не идет об остром воспалительном процессе (язвенный некротический гингивит, абсцедирование, обострение хронического катарального гингивита). С практической точки зрения состояние гигиены полости рта у пациента врач оценивает по 2 категориям: удовлетворительное и неудовлетворительное.

Более точную и объективную информацию врач получает, если перечисленные клинические проявления представлены в виде числовых выражений, специальных индексов.

Учитывая тесную связь гингивита и пародонтита с микробным фактором, который клиницисты вполне обоснованно расценивают как зубной налет, или гигиеническое состояние полости рта, ряд методов преследует цель объективизировать его присутствие и интенсивность.

Для этого используют индексы Грина и Вермильона (Green, Vermillion, 1960), Силнесса и Лоэ (Silness, Loe, 1962).

Метод Грина-Вермильона основан на количественном изучении зубного налета и зубного камня. Гигиенический статус оценивается по следующей шкале:

0 - отсутствие налета,

1 - налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба,

2 - налетом покрыто до 2/3 поверхности коронки зубов,

3 - налет покрывает более 2/3 поверхности коронки зубов.

Для того, чтобы налет был виден, поверхность зуба окрашивают одним из красящих веществ: 3-5% настойкой йода, р-ром Люголя, эозином. Имеются специальные таблетки, которые пациент держит в течение нескольких минут в полости рта, и тогда налет окрашивается розовым цветом (этот метод индикации применяется для того, чтобы пациенты сами в домашних условиях могли оценить эффективность чистки зубов).

Для оценки зубного камня красители можно не применять. Оценочная шкала та же.

Общая оценка гигиенического состояния полости рта дается на основании так называемых «зубов Рамфьорда»:

6 1 4

4 1 6

причем налет определяют на щечных поверхностях у зубов верхней челюсти и на язычных - у зубов нижней челюсти, так как именно рядом с указанными поверхностями открываются выводные протоки слюнных желез.

Цифровое выражение гигиены полости рта представляет собой результат деления суммы показателей в области всех зубов на количество зубов, т.е. на 6. Если какой-либо из оцениваемых зубов отсутствует, то можно ограничиться либо меньшим количеством зубов (например, пятью или четырьмя), либо определить налет на соседнем зубе той же группы (премоляров, моляров или резцов).

Квигли и Хейн (Quigley, Hein, 1962) модифицировали этот метод: вместо 3-балльной оценки применили 5-балльную, сконцентрировав внимание на более тщательном учете количества налета в диапазоне от 0 до 1 по шкале Грина-Вермильона: этот промежуток они делят на 3 степени. И хотя они свое усовершенствование применили для того, чтобы более тонко оценить эффект различных гигиенических средств и методов, для пародонтологов это важно, так как количество налета именно в придесневой области имеет особое значение для возникновения и дальнейшего течения процесса.

Поэтому при всей показательности индекса Грина-Вермильона и его распространенности в пародонтологии предпочтение следует отдать методу Силнесса-Лоэ, который основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области. Метод очень прост: кончиком зонда врач проводит по шейке зуба, слегка входя в десневую бороздку. Если на кончике зонда совершенно нет налета, то оценка «0». Если определяется небольшое количество налета - это «1». Если врач видит тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное -это «2». Если визуально в придесневой области определяется значительное количество налета и пищевых остатков -это «З». Сумма показателей в области всех зубов делится на количество зубов.

Определение показателя гигиены полости рта имеет самое практическое значение: если гигиена полости рта у пациента неудовлетворительная, то врач в первое посещение должен научить пациента правильно чистить зубы. Если же процессе лечения или после него пациент опять не соблюдает должного качества чистки, для врача это является единственным аргументом в случае, если пациент предъявляет претензии на недостаточный эффект лечения.

Количественно определить интенсивность и распространенность воспа­лительной реакции можно с помощью индекса PMA (Shourl., MasslerM., 1947), модифицированного C. Parma в 1960 г. Он основан на учете воспаления в разных зонах десны: межзубных сосочках (Р), в маргинальной (М) и прикрепленной десне (А). Обследуется состояние десны в области всех зубов: 1 - воспаление на уровне межзубного сосочка, 2 - воспаление захватывает краевую десну, 3 - воспаление распространено на прикрепленную десну. Полученная сумма делится на количество обследованных зубов (по Parma - результат умножается на 100 и выражается в процентах). Индекс рекомендован для изучения гингивита. Надо сказать, что это небесспорно: уж если даже при сохранности зубодесневого соединения и отсутствия пародонтального кармана в процесс вовлечена прикрепленная десна, то, конечно же, речь следует вести о пародонтите. Поэтому больше обосновано применение этого индекса для детей. Но при пародонтите этот метод хорош потому, что эффект лечебных (особенно - консервативных) вмешательств в первую очередь сказывается на мягких тканях. Следует сказать, что этот метод лучше проводить после окрашивания десны 3-5% настойкой йода или р-ром Люголя.

На сегодня наиболее показательным методом определения степени воспаления десны считается интенсивность кровоточивости десневой бороздки при зондовой пробе или при давлении на зубной сосочек. Метод очень чувствительный: повышенная кровоточивость при клинически здоровом пародонте определяется приблизительно в 30-40%, что и позволило использовать «зондовую пробу» для раннего выявления начальных воспалительных изменений.

Этот метод впервые предложил в 1971 г. Мюллеман (Muhlemann), а в 1975 г. его модифицировал Коуэлл (Cowell I.). Состояние десен изучается опять же в области «зубов Рамфьорда», с щечной и язычной (небной) сторон с помощью пуговчатого или специально затупленного зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шкала следующая:

0 - если после этого кровоточивость отсутствует;

1 - если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 секунд;

2 - если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 сек;

3 - если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.

Метод очень показателен и при гингивите, и при пародонтите.

Изучать степень воспаления по кровоточивости десневого сосочка предложили на основании собственных параметров U.P. Saxer, H.R. Muhlemann (1975) (PBJ - индекс кровоточивости межзубных сосочков); W.J. Loeshe (1979) - по кровоточивости десны после давления зубочисткой на сосочек; J.G. Caton, A.M. Poison (1985) модифицировали метод Loeshe, представив его в виде индекса межзубной кровоточивости Истмана (Eastman).

Методы оценки тяжести пародонтита тоже многочислены. Метод Рассела (Russel A., 1956)- наиболее используемый, известен как пародонтальный индекс. Изучается состояние пародонта в области всех зубов. Оценку проводят по следующей шкале:

0 - пародонт интактный;

1 - гингивит (причем воспаление имеется не около всего зуба, а только на определенном участке);

2 - воспаление, отек десны распространены по всему периметру зуба, но кармана нет, зубодесневое соединение сохранено;

6 - имеется пародонтальный карман разной глубины, но зуб устойчив, его функция не нарушена;

8 - когда нарушается функция зуба при наличии кармана: зуб подвижен, при перкуссии издает глухой звук.

Данный метод хорош тем, что представляет, хотя и в очень грубой форме, состояние пародонта в области каждого зуба. Однако имеется возможность определить и среднее значение индекса.

Нельзя не сказать об индексе CPITN, разработанном коллективом экспертов ВОЗ в 1982 году и предназначенном для определения потребности населения в специализированной пародонтологической помощи. Методика основана на изучении состояния краевого пародонта и костной деструкции в каждом из 6 секстантов, причем оценка секстанта дается по наиболее пораженному зубу. Унифицированы и сведены в индексные системы и другие клинические проявления поражений пародонта, такие как подвижность зубов, степень обнажения области бифуркации корней, V-образная рецессия десны.

Подвижность зубов определяется по степени их смещения с помощью либо пинцета, либо ручек инструментов, чаще с одной стороны к зубу прикладывают ручку пинцета, с другой - ручку зеркала или зонда.

Оценивают подвижность по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезаpa (Fleszar, 1980).

0 - устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность;

1 - смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1 мм;

2 - зуб смещается на 1-2 мм в щечно-язычном направлении, функция не нарушена;

3 - подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно-язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.

Степень поражений фуркации определяется лучше с помощью специального изогнутого либо обычного затупленного зонда.

I - видно небольшое вдавливание слизистой на щечной поверхности, но зонд не входит в область разряжения;

II - зонд входит в бифуркацию, но при этом не определяется сообщения одной фуркации с другими;

III - когда место фуркации видно, а с помощью зонда можно пройти из одной фуркации в другую у трехкорневых зубов.

Имеются и другие, более конкретные схемы поражений фуркации - Тарноу, Флетчер (Tarnow D., Fletcher P., 1984):

1 - вертикальная убыль кости от 1 до 3 мм;

2 - вертикальная убыль кости в области фуркации от 4 до 6 мм;

3 - вертикальная убыль кости 7 мм и более.

Для оценки рецессии десны используют классификацию P.D. Miller (1985).

I - рецессия в пределах свободного края десны, возможна ее полная ликвидация;

II - рецессия захватывает прикрепленную десну, но не затрагивает интерапроксимальные поверхности корня. Можно рассчитывать на полное ее устранение;

III - рецессия десны и на интерпроксимальных поверхностях. Полное устранение очень сомнительно;

IV - рецессия десны на всех поверхностях зуба, разрушена кость. Устранить хирургическими методами невозможно.

Распространенность воспаления и/ или деструкции определяется с помощью индекса Сэндлер-Сталя (Sandler-Stahl, 1957).

 

I = (К1 / К2) х 100%, где:

К1 - Количество зубов с пораженным пародонтом,

К2 - Количество имеющихся зубов.

 

Индекс применяется для мониторинга, так как показывает и динамику процесса, и эффективность лечения (но только гингивита, так как костная деструкция практически полностью не устраняется).

Об индексах надо помнить главное: практически все индексы разработаны для того, чтобы облегчить специалисту процесс обследования. Именно поэтому общая оценка состояния пародонта дается на основании его состояния только около некоторых зубов. Это удобно, особенно при массовых или многочисленных исследованиях, чаще - в научных целях. Именно поэтому шаги в индексных оценках от одной до другой степени составляют несколько миллиметров или десятки секунд. Для практиков имеет значение состояние пародонта около каждого зуба, а иногда - около конкретных зубов, у которых пародонт поражен и на которых сфокусированы и внимание, и силы врача.

Из лабораторных методов конкретную практическую значимость имеют микробиологические исследования: изучение состава микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. И не только потому, что микробный фактор - основной в этиологии воспалительных поражений. Скорее потому, что ощутимо увеличивается количество случаев, когда клиника не вписывается в рамки типичного микробного воспаления, а заболевание отличается особой агрессивностью и устойчивостью к традиционным воздействиям. Причиной этого является возникновение как новых микробных ассоциаций, так и рост их устойчивости к известным антибиотикам. Иммунологические методы изучения состояния местной и общей специфической и неспецифической защиты пока для практиков мало доступны. Обычно они используются в научных целях. Но все чаще практические врачи вынуждены прибегать к ним, так как отработанные многими годами методы лечения не дают эффекта за счет все увеличивающегося числа пациентов, у которых резко изменены механизмы местной и общей защиты. В связи со сказанным ясно, что создание и соответствующее оборудование лабораторий микробиологии и иммунологии в практических учреждениях уже сегодня надо расценивать как явную необходимость.

Среди многочисленных показателей периферической крови наибольшую информацию могут представить исследования функциональной активности нейтрофилов (их фагоцитарная и хемотаксическая активность), особенно у лиц с агрессивными формами заболевания, либо унаследованными от родителей.

Здесь приведены достаточно сжато способы и методы диагностики или обследования по принципу наибольшей их практической значимости или осуществимости, из которых некоторые могут быть использованы врачами постоянно, а иные - в тех случаях, когда течение заболевания или неэффективность лечения требуют направить пациента для углубленного исследования в специализированные лечебные либо лабораторные центры.

Подводя итоги сказанному, приведем пример выставляемого развернутого диагноза.

Пародонтит генерализованный, средне-тяжелой степени, хроническое течение. lnd.Russel=6,7; lnd.PMA=100%; lnd.Sandler-Stanl=100%; Ind.Tarnow, Fletcher (индекс обнажения фуркаций) = 1,7; Ind.Muhlemann (кровоточивость при зондовой пробе)=2,1; Прикус смешанный. Скученность зубов. Частичные ограниченные дефекты зубных рядов. Наличие множественных пришеечных полостей. Дефекты пломб в пришеечных и на контактных поверхностях. Отсутствие физиологической стираемости эмалевых бугров. Супраконтакты множественные. Подвижность зубов жевательной группы и передних резцов верхней челюсти 1-2 степеней по Miller. Мелкое преддверие полости рта. Мощные тяжи слизистой оболочки в области моляров верхней и нижней челюстей. Истонченная слизистая оболочка прикрепленнной десны в области премоляров обеих челюстей. Рецессия по Miller в области премоляров =1,8; Неудовлетворительная гигиена полости рта. lnd.Green-Wermilliion=2,4; lnd.Silness-Loe=2,3; Фон: хронический гепатохолецистит, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

Именно в таком виде, подкрепленный индексными оценками, данными функциональных или лабораторных исследований диагноз является серьезной основой для планирования лечебных мероприятий, порядка и характера их проведения у конкретного пациента. Тем не менее, имеются общепризнанные принципы и порядок построения лечебной схемы.