Хронический пародонтит тяжелой степени

Жалобы: на боль в деснах, выраженную кровоточивость и нарушение функции жевания, смещение зубов и неприятный запах изо рта, периодически возникающее гноетечение из десен.

Объективно: помимо признаков воспаления десны (как свободной, так и прикрепленной), наблюдается веерообразное расхождение фронтальных зубов, значительные над- и поддесневые зубные отложения. Определяются пародонтальные карманы различной глубины (более 6мм) и конфигурации, иногда достигающие верхушки корня, подвижность зубов II-III степени.

Рентгенологическое обследование выявляет деструкцию костной ткани на ½ и более длины корня. При пародонтите тяжелой степени вследствие подвижности и смещения зубов может возникнуть нарушение окклюзии, что усугубляет патологические процессы.

Дополнительные методы обследования – ИГ, индекс кровоточивости, реопародонтография, причем все они имеют тенденции к увеличению по мере прогрессирования процесса. Все перечисленные индексы имеют обратимый характер. Также для диагностики при пародонтите используют ПИ, КПИ, которые характеризуют тяжесть пародонтита.

Обострение хронического пародонтита часто связано с ухудшением общего состояния больного (ОРВИ, пневмония и т.д.), снижением реактивности больного.

Жалобы: на постоянную боль, часто пульсирующую, резко выраженную кровоточивость, гноетечение из зубодесневых карманов, изъязвление десны, абсцессы.

Обострение сопровождается бурным ростом грануляционной ткани и увеличением подвижности зубов. Страдает общее состояние (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела, головные боли, недомогание). Рентгенологическое обследование пародонта демонстрирует различную степень резорбции костной ткани, но не характеризует остроту воспаления.

Стадия (фаза) ремиссии пародонтита наблюдается после комплексного лечения, которое включает хирургическое и ортопедическое. Жалоб больные обычно не предъявляют. Десна бледно-розового цвета, плотно прилегает к поверхности зуба, нет пародонтальных карманов. Отмечается отсутствие зубных отложений, гигиена полости рта хорошая. Индекс ПМА равен нулю, ПИ и КПИ уменьшаются за счет отсутствия пародонтальных карманов и воспаления десны.

Развитие агрессивных форм течения пародонтита, так же как и хронических, связано с воздействием микроорганизмов. Но микрофлора, которую обнаруживают у пациентов с этой патологией, более агрессивна (Porphyromonas ingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Capnocytophaga species), количество агрессивных микроорганизмов повышено, и они более устойчивы к воздействию антибактериальных препаратов.

Классификация агрессивных форм пародонтита (R.C. Page, H.E. Schroeder, 1982): препубертатный пародонтит (до 13 лет): локализованный, генерализованный; юношеский пародонтит (с 13 до 17 лет): локализованный, генерализованный; быстропрогрессирующий пародонтит (с 17 до 35 лет): генерализованный.

Быстропрогрессирующий пародонтит: распространенность – 2-5% от всех заболеваний пародонта; возраст – 17-35 лет; скорость убыли костной ткани при агрессивных формах – 1,08-1,8 мм в год; системных заболеваний не выявляют; дефекты нейтрофилов моноцитов; нарушения хемотаксиса ++ ++; микроорганизмы – преобладают Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Клинически условно выделяют два типа течения: первый тип – с признаками активного воспаления (гиперемия, кровоточивость, изъязвление, пролиферативные изменения); второй тип – без признаков активного воспаления (бледно-розовая десна, слегка отечна, но пародонтальные карманы глубокие, при пальпации – гноетечение). Может быть нарушено общее состояние (слабость, потеря веса, депрессия). У пациентов до 30 лет агрессивность процесса выше.

Дифференциальная диагностика пародонтита различных степеней тяжести между собой (по степени деструкции межальвеолярных перегородок, глубине кармана и степени подвижности зубов).

Дифференциальная диагностика хронического генерализованного пародонтита легкой степени от хронических форм (катарального и гипертрофического) гингивита. Общими в клинической картине этих заболеваний являются жалобы больных на кровоточивость десен, отек и гиперемию десневого края, наличие зубных отложений, ИГ и ПМА больше нормы, проба Шиллера – Писарева положительная. Отличительные признаки: при пародонтите определяются пародонтальные карманы до 4мм и резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки до 1/3 длины корня. Следует помнить, что функциональные методы обследования,реопародонтография и полярография, помочь в дифференциальной диагностикене могут.

Дифференциальная диагностика пародонтитав стадии обострения от острого и обострения хронического периодонтита исходит из общности некоторыхсимптомов: ухудшение общего состояния больного, болезненность определенногозуба (при приеме пищи, сжатии челюстей), гиперемия и отек слизистой оболочкиальвеолярного отростка, инфильтрат, иногда абсцесс. Отличительные признаки:при пародонтитах – абсцессы периодически появляются на разных участках ближе к десневому краю, не сообщаются с пародонтальным карманом, ониединичны и следуют один за другим с интервалом 5-7 дней, часто вскрываются свищевым ходом, на рентгеновских снимках определяется резорбция костной ткани альвеолярных отростков с преобладанием костных карманов.

Дифференциальная диагностика хронического локализованного пародонтита от эозинофильной гранулемы в продромальном периоде основана на общности некоторых симптомов: подвижность 1-2 премоляров или моляров, кровоточивость десен, пародонтальные карманы. Отличительные признаки: при эозинофильной гранулеме отсутствует местная причина заболевания, глубокие пародонтальные карманы без гнойного отделяемого, быстрое течение процесса в 1,5-2 месяца, на рентгенограммах в костной ткани очаги резорбции четкой овальной или округлой формы (1-4 мм) с локализацией в области верхушек корней, в области угла нижней челюсти или восходящей ветви.

Дифференциальная диагностика пародонтита в стадию ремиссии от пародонтоза. Общие клинические признаки: обнажение поверхности корней зубов, гиперестезия, некариозные поражения. Отличительные признаки: при пародонтозе отсутствуют признаки воспаления (гиперемия, отек, кровоточивость, пародонтальный карман). На рентгенограмме при пародонтозе равномерное снижение высоты межзубных перегородок, кортикальная пластинка сохранена.

 

Общие принципы

Лечения пародонтита

 

 

Значение темы: Знание принципов лечения пародонтита важно для назначения комплексного, максимально эффективного лечения заболевания.

Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:

–

знать принципы комплексной (этиотропной, патогенетической, симптоматической) терапии больного с пародонтитом;

–

уметь составлять план комплексного лечения пародонтита в зависимости от степени тяжести и стадии течения, выписывать рецепты препаратов для лечения пародонтита;

–

иметь навыки проведения местного лечения пародонтита (орошение, аппликации, инстилляции, лечебные повязки, ротовые ванночки);

–

иметь представление о современных методах хирургического лечения; механизме действия препаратов для общего и местного лечения пародонтита.

 

План изучения темы:

 

Этапы занятия	Оснащение, оборудование и учебные пособия	Время /мин./
1. Учет посещаемости. Ознакомление с темой, целью, планом занятия	Журнал преподавателя, методическое пособие
2. Входной контроль знаний	Тестовые задания, контрольные вопросы, методическое пособие
3. Демонстрация преподавателем практических навыков: составление плана лечения больного с пародонтитом; гингивотомия, гингивэктомия, френуло-, вестибулопластика (ознакомление с методиками); медикаментозная обработка пародонтальных карманов (ирригация); проведение аппликаций лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; введение турунды с лекарственным веществом в пародонтальный карман (инстилляция); оформление направления на физиотерапевтическое лечение заболеваний пародонта	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий, лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок
4. Самостоятельная работа студента: составление плана лечения больного с пародонтитом; гингивотомия, гингивэктомия, френуло-, вестибулопластика (ознакомление с методиками); медикаментозная обработка пародонтальных карманов (ирригация); проведение аппликаций лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; введение турунды с лекарственным веществом в пародонтальный карман (инстилляция); оформление направления на физиотерапевтическое лечение заболеваний пародонта	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий, лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок; дневник учета практических навыков
5. Итоговый контроль знаний	Тестовые задания, ситуационные задачи
6. Задание на дом	Учебный план, методические разработки

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1.

Патоморфологическая картина острого и хронического воспаления.

2.

Основные и дополнительные методы обследования больных с заболеваниями пародонта.

3.

Фармакологические средства, используемые при лечении воспаления.

 

Основные понятия и положения темы:

Цели лечения пародонтита: ликвидация воспалительного процесса в пародонте, восстановление структурных и функциональных свойств пародонтального комплекса, предупреждение перехода воспалительного процесса на глубжележащие ткани.

Общие принципы лечения: комплексный подход; безопасность; эффективность; контролируемость; плановое лечение; активное участие больного; индивидуальное лечение.

Этапы базовой терапии воспалительных заболеваний пародонта:

I. Устранение этиотропных факторов: индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта; санация полости рта; устранение травматической окклюзии (избирательное пришлифовывание, рациональное протезирование, шинирование); устранение зубо-челюстных аномалий.

II. Ликвидация воспалительного процесса.

III. Ликвидация пародонтального кармана.

IV. Нормализация гомеостаза тканей пародонта (улучшение обменных и репаративных процессов, микроциркуляции, иммунитета).

Основа этиотропной терапии – профессиональная гигиена полости рта: тщательное удаление зубного камня и мягкого зубного налета с последующей полировкой поверхности зубов и реминерализирующей терапией.

Способы удаления зубных отложений:

- Химический.

- Механический: мануальный, аппаратный.

Инструментарий для обработки поверхности корня зуба:

1. Диагностические инструменты: пародонтометр, эксплореры.

2. Инструменты для снятия зубных отложений и выравнивания поверхности корня зуба: серповидные скейлеры, кюреты, мотыжки, долота, рашпили, ультразвуковые и звуковые инструменты электромеханические инструменты.

3. Инструменты для полирования обработанной поверхности (полиры, щетки, абразивные полоски и т.п.).

Ликвидация воспалительного процесса в пародонте:

- Местное применение антисептиков, ферментов.

- Местное и общее применение противовоспалительных и антимикробных препаратов.

- Назначение физиопроцедур, обладающих противовоспалительным и антимикробным действием.

Медикаментозная противовоспалительная терапия (местная и системная) – направлена на сокращение концентрации пародонтопатогенов и подавление их активности в очаге воспаления, десенсибилизацию организма (специфическую и неспецифическую), угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов (продуктов распада арахидоновой кислоты).

Антибиотики должны использоваться строго по показаниям (гноетечение, абсцедирование, прогрессивная деструкция костной ткани, состояние до и после хирургического вмешательства). Наиболее эффективные препараты в отношении анаэробного комплекса:

1) группа линкомицина (линкомицин 0,25-0,5 г внутрь 3-4 раза в день 5-10 дней; клиндамицин – насыщающая доза 600 мг, затем 300 мг 4 раза в день в течение 3 дней);

2) бета-лактамные антибиотики (офрамакс, клафоран, кейтен, азтреонам, тиенам, меронем и др.);

3) антибиотики широкого спектра действия (доксициклин по 0,1г внутрь 1-2 раза в день, 5-10 дней и др.);

4) макролиды (сумамед по 500 мг 1 раз в день, 3 дня; рулид по 150-300 мг 1-2 раза в день, 5 дней; макропен по 400 мг 3 раза в день, 5-10 дней и др.);

5) химиопрепарат группы имидазола (метронидазол по 500 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней; тинидазол по 1 таблетке через каждые 15 минут, всего 4 таблетки на курс).

Принципы антибактериальной терапии: назначение противогрибковых препаратов (флюмикон, дифлюкан, низорал, орунгал); эубиотиков, пребиотиков, пробиотиков (линекс, хилак форте, дюфалак); десенсибилизирующих препаратов (кларисенс, кестин, телфаст); витаминов; сочетание с сорбентами.

Нестероидные противовоспалительные средства – ингибируют простагландины, угнетают активность циклооксигеназы, кининовой системы и перикисного окисления липидов, подавляют агрегацию тромбоцитов, обладают противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим действием, стимулируют образование эндогенного интерферона, уменьшают деструкцию тканей. Действуют преимущественно на экссудацию и пролиферацию.

Ибупрофен назначают по 0,2 г три раза в день после еды; бутадион – по 0,1 г три раза в день после еды; диклофенак натрия – по 0,025-0,05 г два-три раза в сутки; мовалис – по 7,5 или 15мг внутрь один раз в сутки; нимесулид – по 100 мг внутрь после еды два раза в сутки.

Гипосенсибилизирующая терапия -антигистаминные препараты.

Фенкарол – не вызывает седативного эффекта, дозировка 0,025-0,05 г три раза в день; дипразин (пипольфен) – по 0,025 г три раза в день; диазолин – не оказывает седативного действия, по 0,05-0,1-0,2 г два раза в день после еды; тавегил – умеренный седативный эффект, 0,001 г два раза в день; зиртек – по 10 мг 1 раз в сутки.

Препараты, влияющие на проницаемость сосудистой стенки, улучшающие обменные процессы. Витамин С в сочетании с витамином Р влияет на образование коллагена, обусловливающего плотность сосудистой стенки, снижает проницаемость капилляров, повышает окислительно-восстановительные процессы в организме, тормозит действие гиалуронидазы.

Аскорутин назначают по 0,1 г три раза в день после еды.

Токоферол (Vit E) – уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, обладает антиоксидантными свойствами – тормозит перeкисное окисление липидов. Аевит (Vit A + E) – по 1-3 капсулы в день.

Витамины группы В – активаторы коэнзимов, действующих на синтез углеводов, обмен аминокислот, нуклеиновых кислот, белков, линизов. Их дефицит способствует тканевой гипоксии, замедлению обмена белков.

Витамин В1 – нормализует трофическую функцию пародонта, особенно показан при заболеваниях пародонта, развившихся на фоне сахарного диабета и заболеваний нервной системы. Назначают в сочетании с другими витаминами.

Витамин РР – назначают при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, сосудов, атеросклерозе, по 0,05 г два раза в день после еды или в сочетании с другими витаминами.

Витамин В6 – назначают при поражениях пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, атеросклерозе коронарных артерий, заболеваниях ЦНС, в таблетках по 0,01 г два раза в день.

Витамин В12 – показан при заболеваниях печени, атеросклерозе, анемиях. Назначают в сочетании с другими витаминами или подкожно 30-100 мкг на инъекцию 2-3 раза в неделю.

Витамин В15 – улучшает липидный обмен, повышает усвоение тканями кислорода, обладает антитоксическими свойствами. Назначают в комплексе с другими витаминами.

Воздействие на микроциркуляцию. Гипербарическая оксигенация – методика оксигенотерапии. Активно воздействует на микроциркуляторное русло: «тренируя» сосудистую стенку, способствует раскрытию резервных капилляров и тем самым восстанавливает кровоснабжение тканей пародонта. Нормализует энергетический баланс клеток, активизирует репаративные процессы, предупреждает образование токсических метаболитов и активирует их разрушение, регулирует функциональную и метаболическую активность клетки, подавляет жизнедеятельность микроорганизмов, нормализует работу иммунной системы.

Адаптогены – наиболее эффективны при пограничных расстройствах, в качестве средств поддерживающей терапии при общем ослаблении функций организма, перенапряжении и перенесенных заболеваниях.

Настойка корня женьшеня, экстракт элеутерококка, плода лимонника, настойка заманихи. Назначают курсами по 30-40 капель утром, перед едой, в течение месяца.

Седативные препараты. Настойки: валериана, трава пустырника, микстура Бехтерева и др.

Препараты, коррегирующие процессы иммунитета. Иммуностимуляторы: тималин, тимоген, нуклеинат натрия назначаются врачом-иммунологом.

Инсадол – препарат органотропного и остеотропного действия, обладает иммунокоррегирующими свойствами, улучшает микроциркуляцию. Назначают принимать в течение 3 недель по 3 таблетки 2 раза в день до еды – как основной курс и один месяц по 3 таблетки в день до еды – как поддерживающий курс.

Для стимуляции местного иммунитета назначают имудон по 50 мг сублингвально 8 таблеток в сутки, курс 10-20 дней; ликопид таблетки по 10 и 1 мг внутрь или сублингвально 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин. до еды, курс 10 дней; полиоксидоний ампулы по 1мл применяется в виде аппликаций на десну после разведения дистиллированной водой до 6 мг, курс 7 аппликаций в течение 14 дней.

Дезинтоксикационная терапия: плазмоферез, в/в капельно реополиглюкин, физ. р-р, полиглюкин.

Нетрадиционные препараты: фитопрепараты (инсадол); гомеопатия (остеохель, траумель); суис-препараты – высокое разведение гомеопатических препаратов; цитомедины – препараты из тканей нормально функционирующего организма (пароденталь, вазонин, сиелин, деринат).

Местное лечение пародонтита

В качестве противовоспалительной терапии используют большой арсенал лекарственных средств: антисептики, ферменты, ингибиторы протеолиза, витамины, природные противовоспалительные биологически активные вещества (БАВ), противотрихомонадные, нестероидные, гормональные противовоспалительные сульфаниламидные средства, антибиотики и биогенные стимуляторы.

Наиболее распространенными средствами остаются антисептики, с применением которых и начинается местное медикаментозное лечение.

1. Антисептические препараты в виде растворов используют для полоскания полости рта или обработки зубодесневых карманов: перманганат калия 1:1000, фурацилин 1:5000, р-р этония 0,5%, хлорамин 0,25%, хлоргексидин биглюконат (ополаскиватель «Корсодил») 0,05-0,12%, геозинол диоксидин 1%, р-р перекиси водорода 3%, р-ры йода 1,1%, йодинола 0,5-1%; 0,1%, р-р гипохлорита натрия 0,1%, р-р мирамистина 1,01%.

2. Противовоспалительные средства:

а) «Мундизал-гель» – комбинация холина салицилата и цеталкония хлорида; обладает анальгетическим и противовоспалительным свойствами, противогрибковой активностью; подавляет рост грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат наносят на слизистую 3-5 раз в день в течение 7-10 дней;

б) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – обладающие одинаково выраженным обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Бутадионовая, индометациновая, гепариновая мази.

ОКИ – действующим веществом является кетопрофена лизиновая соль, обеспечивающим лучшую переносимость в сравнении с другими НПВС, особенно на уровне желудочно-кишечного тракта. Это раствор для полоскания, специально создан для местного купирования боли, отека, жжения при заболеваниях полости рта.

в) гипертонические растворы – их используют для снятия отека и воспаления в десне: полиминерол; 10% р-р хлористого кальция; 30% р-р мочевины; 10% р-р глюкозы;

3. Специализированные системы пролонгированного действия:

«Метрогил Дента» (1г геля для десен содержит метронидазола 10 мг и 20% р-ра хлоргексидина биглюконата 0,25 масс.).

Самоклеющиеся пленки «Диплен-дента», содержащие в качестве основного активно действующего ингредиента антибиотики (линкомицин, клиндомицин, гентомицин), метронидазол, хлоргексидин и хлоргексидин с дексаметазоном.

Тетрациклиновые волокна (Actisite) из мягкого пластмассового сополимера, в которых находится гомогенно распределенный 25% тетрациклина гидрохлорид, вводятся в «активный» карман с помощью гладилки, как ретракционная нить, и остаются там на десять дней, обеспечивая значительное уменьшение флоры в пародонтальном кармане.

Двухпроцентный моноциклин – гель Periocline. Доксициклин-полимер Atridox – гель, затвердевающий в карманах после взаимодействия со слюной и десневойжидкостью.

4. Противомикробные препараты природного происхождения:

Уснинат натрия – антибактериальный препарат, оказывает действие в отношении грамположительных бактерий, в виде аппликаций 0,5% масляного р-ра с анестезином или на пихтовом масле.

Хлорофиллипт – смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Обладает антибактериальной активностью. Назначают аппликации 2% масляного р-ра.

0,2% спиртовый р-р и 1% эмульсия сангвиритрина (изготавливается из наземной части маклеи (бегонии) сердцевидной и мелкоплодной) обладают широким спектром антимикробной активности, включая простейшие и грибы.

Сок каланхоэ способствует отторжению некротизированных тканей, стимулирует заживление.

Юглон (0,2% спиртовой р-р) – компонент зеленой кожуры грецкого ореха – вызывает расширение сосудов, рассасывание инфильтратов, обладает дубящим, бактерицидным и фунгицидным действием.

Настойка календулы содержит каротиноиды, дубильные вещества и др., оказывает антисептическое противовоспалительное и слабообезболивающее действие.

Ромазулан содержит экстракт и эфирное масло ромашки, обладает противовоспалительным и дезодорирующим свойствами.

Лизоцим – фермент белковой природы. Оказывает бактериологическое действие, подавляет рост грамположительных и грамотрицательных бактерий, стимулирует неспецифическую резистентность организма.

5. Ферменты – используют для расщепления некротических тканей, улучшения окислительно-восстановительных процессов. Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза – растворяют в изотоническом р-ре, вводят в пародонтальные карманы на турундах на 10-20 минут ежедневно в течение 7-10 дней при обострении хронического пародонтита.

6. Склерозирующие средства – спиртовые настойки лекарственных растений: алоэ, подорожник, календула, эвкалипт, мараславин, полиминерол, ваготил. Вводят на турунде в зубо-десневой карман на 1-2 минуты.

7. Вяжущие средства – отвары лекарственных средств: ромашка, шалфей, мята, крапива, каланхоэ, шиповник, кора дуба.