Клиника фиброзной формы гипертрофического гингивита

Эта форма гингивита в начале заболевания больных обычно не беспокоит. По мере развития (средняя и тяжелая степени) появляются жалобы на разрастание тканей десны, косметические дефекты.

Объективно выявляют деформацию десны, которая имеет бледно-розовый цвет, плотная с бугристой поверхностью. Кровоточивость отсутствует, определяют ложные пародонтальные карманы, наддесневые и поддесневые зубные отложения.

Дополнительные методы обследования позволяют выявить воспалительный процесс слизистой оболочки различной степени интенсивности.

Дифференциальная диагностика гипертрофического гингивита от хронического генерализованного пародонтита легкой степени. Общие признаки: жалобы больных на кровоточивость десен, отек и гиперемию десневого края, наличие зубных отложений. ИГ и ПМА больше нормы, проба Шиллера – Писарева положительная. Отличительные признаки: при пародонтите определяются пародонтальные карманы до 4 мм и резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки.

Дифференциальная диагностика гипертрофического (отечная форма) и хронического катарального гингивита обусловлена некоторой общностью клинической картины: больные жалуются на кровоточивость десен, изменение внешнего вида десневого края. Обычно пролиферативному процессу, характерному для гипертрофического гингивита, предшествует катаральное воспаление, поэтому на одной челюсти можно наблюдать явления катарального гингивита, а на другой – гипертрофического. Отличительные признаки проявляются в специфике общесоматических заболеваний, ассоциированных с различными формами гингивита. При катаральном гингивите чаще выявляют сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, инфекционные болезни, заболевания крови (лимфо- и миелолейкозы). При гипертрофическом гингивите чаще присутствует гормональный дисбаланс, влияние некоторых медикаментозных препаратов, иные заболевания крови (лейкемический ретикулез). Имеются различия и в клинической картине: отек и гиперемия межзубных сосочков и десневого края при катаральном гингивите, увеличение десневых сосочков, выраженная деформация десневого края, иногда синюшный оттенок, образование ложных десневых карманов при гипертрофическом гингивите.

Дифференциальная диагностика локализованного гипертрофического гингивита и эпулиса. Общие признаки: пролиферация десны на небольшом участке в области одного-двух зубов. Отличительные признаки: форма опухоли (листьевидная или грибовидная), ее окраска (мясо-красная, с буроватым или синюшным оттенком), изменение в костной ткани – разрежение у места ножки эпулиса.

Лечение гипертрофического гингивита. На первом этапе план лечения пациентов с гипертрофической формой гингивита повторяет последовательность мероприятий, проводимых у пациентов с катаральной формой гингивита, и включает в себя: профессиональную гигиену; обучение правилам индивидуальной гигиены, использование ирригационных систем, позволяющих осуществлять более адекватный уход на участках с ложными пародонтальными карманами. Местное применение антибактериальных, противовоспалительных, противоотечных, кератолитических лекарственных средств – антисептиков, НПВС, средств, влияющих на микроциркуляцию. Устранение факторов, усугубляющих патогенное воздействие микроорганизмов (окклюзионная травма, патология прикрепления мягких тканей в области преддверия).

При неэффективности проводимого лечения показана склерозирующая терапия – инъекции в десневые сосочки гипертонических растворов следующих препаратов: 10% р-ор хлорида кальция, 40% р-ор глюкозы, 10% р-ор глюконата кальция, 90% р-ор этилового спирта. Введение склерозирующих средств производится под анестезией, тонкой иглой от вершины сосочка к его основанию. Одномоментно вводится по 0,1-0,3 мл препарата в три-четыре десневых сосочка. Интервал между инъекциями – 1-2 дня, курс лечения – 4-8 инъекций. Склерозирующим свойством обладают также «Марасловин» и «Полиминерол», которые применяют в виде аппликаций (кератолитическая терапия).

При фиброзной форме эффективна криодеструкция, точечная диатермокоагуляция гипертрофированных десневых сосочков. Однако более часто применяют хирургическое иссечение гипертрофированной десны – гингивэктомию. После местной анестезии маркируют зубодесневые карманы, формируя «линию кровоточащих точек». По отметкам на всем протяжении производят иссечение десны двумя горизонтальными разрезами (с вестибулярной и язычной поверхности) до уровня кости. Удаляют зубные отложения и грануляции. Операционную рану обрабатывают антисептиками, накладывают пародонтальную повязку.

После хирургического вмешательства на пародонте предусматриваются щадящие гигиенические мероприятия. Первые три дня чистка зубов исключается. Рекомендуются полоскания растворами хлоргексидина, отварами ромашки, шалфея. Спустя три-четыре дня после операции можно осторожно чистить зубы мягкой щеткой. По мере заживления тканей после операции мероприятия по гигиене полости рта становятся более интенсивными. Устранение местных факторов, способствующих повышенному скоплению зубного налета (пришеечный кариес, кариес корня, нависающие края пломб и ортопедических конструкций), проводят после гингивэктомии.

Следует помнить, что в ряде случаев тактика лечения несколько изменяется. При беременности снимают зубные отложения, проводят противовоспалительную терапию. Если после родов состояние десен не нормализуется, только тогда применяют склерозирующую терапию или хирургические методы лечения. При «медикаментозном» гингивите необходимо согласовать с врачом-терапевтом вопрос о временной отмене препарата или замене его другим.

При своевременном устранении причины и рациональном лечении исход гипертрофического гингивита благоприятный.

 

Задания для самостоятельной работы студента

Контрольные вопросы:

1.

Гипертрофический гингивит. Патогенез. Возможные ятрогенные факторы развития болезни.

2.

Особенности общего состояния организма, определяющие генерализацию гипертрофических изменений десны (пубертантный период, климакс, беременность, прием лекарственных препаратов).

3.

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика отечной формы гипертрофического гингивита.

4.

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика фиброзной формы гипертрофического гингивита.

5.

Лечение отечной формы гипертрофического гингивита.

6.

Лечение фиброзной формы гипертрофического гингивита. Методы и средства кератолитической и склерозирующей терапии.

7.

Хирургические методы лечения гипертрофического гингивита: гингивэктомия, криодеструкция, диатермокоагуляция. Послеоперационный уход.

8.

Профилактика гипертрофического гингивита и прогноз заболевания.

 

 

Язвенный гингивит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Лечение

Значение темы: Изучение язвенного гингивита неоходимо, поскольку зачастую он развивается в результате снижения защитных сил организма.

Цели занятия: на основетеоретических знаний и практических умений студент должен:

-

знать этиологию, патогенез, клинику, особенности лечения и профилактики язвенного гингивита;

-

уметь диагностировать, проводить дифференциальную диагностику язвенного гингивита, выписывать рецепты препаратов и направление на физиолечение;

-

иметь навыки обследования пациента и местного лечения язвенного гингивита (обезболивания слизистой оболочки десны, аппликации протеолитических ферментов, антисептических, антибактериальных, кератопластических средств);

-

иметь представление о механизме лечебного действия препаратов для общего и местного лечения язвенного гингивита.

 

План изучения темы:

Этапы занятия	Оснащение, оборудование и учебные пособия	Время /мин./
1. Учет посещаемости. Ознакомление с темой, целью, планом занятия	Журнал преподавателя, методическое пособие
2. Входной контроль знаний	Тестовые задания, контрольные вопросы, методическое пособие
3.Демонстрация преподавателем практических навыков: составление плана лечения больного с гингивитом; удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом; удаление зубных отложений ультразвуковым способом; шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений; проведение аппликаций с лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; проведение аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии; оформление направления на физиотерапевтическое лечение заболеваний пародонта	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий, лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок
4. Самостоятельная работа студента: составление плана лечения больного с гингивитом; удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом; удаление зубных отложений ультразвуковым способом; шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений; проведение аппликаций лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; проведение аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии; оформление направления на физиотерапевтическое лечение заболеваний пародонта	Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий; лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок; дневник учета практических навыков
5. Итоговый контроль знаний	Тестовые задания, ситуационные задачи, методическое пособие
6. Задание на дом	Учебный план, методическое пособие

 

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1.

Патоморфологическая картина острого и хронического воспаления.

2.

Основные и дополнительные методы обследования больных с заболеваниями пародонта.

3.

Фармакологические средства, используемые при лечении воспаления.

 

Основные понятия и положения темы:

Язвенный гингивит – представляет собой деструктивную форму воспаления, вэтиопатогенезе которого существенную роль играет изменение реактивности организма и, следовательно, снижение резистентности десны к аутоинфекции полости рта (особенно к фузобактериям, спирохетам).

Язвенный гингивит наиболее часто возникает у лиц молодого возраста в следующих ситуациях: во время или после общих заболеваний (грипп, ОРЗ, ангина); при недостаточности питания (особенно дефицит витаминов); при отравлениях токсичными веществами, солями тяжелых металлов, вследствие облучения; большое значение в развитии данной патологии имеет стресс, поскольку он вызывает блокаду системы мононуклеарных макрофагов и стимулирует продукцию глюкокортикоидов. Провоцирующую роль играют плохая гигиена полости рта, наличие твердых зубных отложений, множественных кариозных полостей, затрудненное прорезывание зубов.

Морфология язвенного гингивита характеризуется: изъязвлением эпителия десны;набуханием и разрушением коллагеновых волокон;резко выраженной лейко- и лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией.

Клиника. Язвенный гингивит обычно начинается остро. Жалобы: на резкую боль и кровоточивость десен, затрудненный прием пищи, гнилостный запах изо рта, общее недомогание, повышение температуры.

Объективно: межзубные сосочки некротизированы, сглажены, изъязвленная поверхность десны покрыта фибринозным налетом серо-желтого цвета; при удалении некротической пленки возникает кровоточивость; обильное отложение мягкого зубного налета; вязкая слюна; явления общей интоксикации организма (повышение температуры тела, головная боль, лимфаденит, лейкоцитоз).

При диагностике язвенного гингивита надо проявлять настороженность в плане исключения заболеваний крови (лейкоз, агранулоцитоз) и иммунодефицитных состояний, для которых характерны язвенно-некротические поражения десны.

При рентгенологическом исследовании отмечаются остеопороз вершин межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели.

Микроскопически в налете – обилие смешанной флоры с наличием фузобактерий, спирохет, грибов типа актиномицетов и хромомицетов.

Клинический анализ крови у некоторых больных показывает увеличение числа лейкоцитов до верхней границы нормы (8000-9000 10/л и более 10000-11000 10/л), небольшое увеличение моноцитов и лимфоцитов, повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от острого лейкоза. Общие клинические признаки: молодой возраст, изменению десны предшествуют острые инфекционные заболевания, общее недомогание, некротические изменения десны, боль, запах изо рта. Отличительные признаки: бледность слизистой оболочки при остром лейкозе, кровоизлияния. Спонтанная кровоточивость десны, появление специфических инфильтратов. Изменение картины крови (лейкоцитоз). Длительность заболевания.

Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от ВИЧ-гингивита. Общие клинические признаки: Болеют люди молодого возраста. Боль во рту, язвенно-некротические изменения десны. Увеличение регионарных лимфатических узлов. Отличительные признаки: одновременно возможны другие проявления оппортунистических инфекций (кандидоз, герпес, волосистая лейкоплакия и др.). Снижение массы тела. Серологическая реакция на СПИД/ВИЧ -инфекцию положительная.

Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от вторичного сифилиса. Общие клинические признаки: При очаговом язвенном гингивите нарушение целостности десны. Увеличение регионарных лимфатических узлов. Отличительные признаки: При сифилисе папула редко образуется на десне. Образование безболезненно. Поверхность эрозии серого цвета, явления интоксикации отсутствуют. При бактериологическом исследовании – бледная трепонема. Серологическая реакция на сифилис положительная.

Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от декубитальной язвы. Отличительные признаки: конкретная причина, нет некроза, после устранения причины патологический процесс ликвидируется.

Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от язвенно-некротических процессов при заболеваниях ССС. Отличительные признаки: чаще воспалительная реакция отсутствует, патологический процесс развивается в результате нарушения трофики.

Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от свинцового и висмутового гингивитов, гиповитаминоза С (% аскорбиновой кислоты, проба Роттера).

Лечение пациентов с язвенным гингивитом включает:

1. Устранение острого воспаления в тканях пародонта.

2. Устранение симптомов общей интоксикации, повышение общей резистентности организма.

3. Устранение местных факторов, которые могут способствовать дальнейшему развитию воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта.

План лечения повторяет последовательность действий при любых воспалительных заболеваниях пародонта, но имеет свои особенности.

Профессиональную гигиену проводят поэтапно под местной анестезией (аппликации, ротовые ванночки – анестезин, лидокаин; при необходимости – инфильтрационная или проводниковая анестезия). При первом посещении снимают только наддесневые зубные отложения. Поддесневую поверхность зубов обрабатывают по мере стихания воспалительного процесса.

Антибактериальная и противовоспалительная терапия: удаление некротической пленки с помощью ферментов обеспечивает более эффективное воздействие антибактериальных и противовоспалительных средств на очаг повреждения (раствор перекиси водорода, хлоргексидина («Корсодил»), препараты, содержащие метронидазол («Метрогил Дента»), антибиотики, мефенаминат натрия). Для ускорения эпителизации эрозивных поверхностей используют кератопластические средства.

Целью общего лечения является воздействие на жизнедеятельность микроорганизмов (преобладают спирохеты и фузобактерии), десенсибилизация, снижение интоксикации, повышение резистентности организма. Общая терапия включает: антибактериальные препараты – антибиотики (b-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины), антибиотики группы тетрациклина, макролиды, антипротозойные препараты (метронидазол); противовоспалительные средства; витамины, адаптогены; гипосенсибилизирующие средства.

Обучение правилам гигиены полости рта. Неоднократный контроль гигиенических навыков, мотивация пациента.

Язвенный гингивит сопровождается выраженным болевым синдромом, затрудняющим гигиенический уход за полостью рта. Поэтому пациенту рекомендуют использовать в домашних условиях антисептические и антиналетообразующие средства.

Устранение местных факторов, способствующих повышенному скоплению зубного налета (пришеечный кариес, кариес корня, нависающие края пломб и ортопедических конструкций); устранение факторов, усугубляющих патогенное воздействие микроорганизмов (окклюзионная травма, нарушенный или неадекватно восстановленный контактный пункт, патология прикрепления мягких тканей в области преддверия), проводят только после снятия острого воспаления.

Патогенетически выделяют 2 фазы течения язвенного гингивита:

I фаза – деструкции; II фаза – регенерации.

В I фазу все лекарственные препараты используются в виде водных растворов и аэрозолей (мази, масла, красители исключить). Лечение продолжается ежедневно в течение от 3 до 7 дней и включает антисептическую обработку, обезболивание, аппликации протеолитеческих ферментов, удаление некротической пленки, аппликации антибактериальных средств.

Во II фаза проводят антисептическую обработку, аппликация кератопластиков (на 15-20 мин.), биогенных стимуляторов при необходимости (актовегин (мазь), солкосерил (мазь, желе), метилурациловая мазь 5%, каратолин, масло шиповника, облепихи, винилин, вит. А, олазоль, гипозоль), лечение кариеса и его осложнений.

Прогноз заболевания при поверхностных очаговых поражениях и квалифицированном лечении благоприятный – выздоровление без потери десневых сосочков; при обширных участках некроза и глубоких очаговых поражениях – потеря десневых сосочков, появление промежутков между зубами, частичное обнажение корня. Прекращение лечения после эпителизации пораженных участков приведет к прогрессированию хронического воспаления и развитию пародонтита. При отсутствии лечения – заболевание имеет неблагоприятный прогноз (переходит в тяжелую форму пародонтита, стоматита).