Клинико-статистические группы и медико-экономические стандарты.

 

Существовавшая до сих пор система управления здравоохранением, опиравшаяся преимущественно на административно-командные методы, и имевшийся хозяйственный механизм не обеспечивали серьезных стимулов для оптимизации процесса оказания медицинской помощи. Наблюдался экстенсивный рост внутриотраслевых показателей (койко-дни, посещения и т.д.), конечные результаты деятельности здравоохранения не базировались на показателях, отражающих состояние здоровья населения. Все эти моменты не способствовали повышению заинтересованности работников здравоохранения в конечных результатах своей работы. В настоящее время сделана попытка разрешить эти проблемы посредством внедрения хозрасчетных отношений в систему организации медицинского обслуживания. Для этого требуется обоснованное определение затрат в денежной форме и анализ результатов деятельности лечебно – профилактических учреждений (ЛПУ) на основе нового комплексного стоимостного показателя деятельности ЛПУ - медико-экономических стандартов (МЭС).

При введении системы медицинского страхования появляется необходимость гарантии и оценки качества труда медицинских работников. Для этого нужно учитывать: материально-техническую оснащенность, лекарственное обеспечение ЛПУ; уровень подготовки медицинского персонала (деонтологические моменты при общении с больными, профессиональные навыки профилактического, диагностического, лечебного характера и т.п.); технологию медицинской помощи (стандарты оказания медицинских услуг). Таким образом, стандарт медицинской помощи - это объем и последовательность диагностических, лечебных, организационно-управленческих мероприятий, необходимых для получения оптимального результата при оказании медицинских услуг.

Для разработки системы стандартов необходимо обосновать критерии качества клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий, что делается на основе клинико-диагностических групп (КДГ).

Клинико-статистическая группа (КСГ) - это группа больных, объединенных одним общим диагнозом, тяжестью состояния, сопутствующим диагнозом, требующих одинакового (стандартного) оказания медицинской помощи, имеющая одинаковые конечные результаты. Критерии группировки КСГ - клиническая однородность и однотипный профиль лечения (приложение 1). Наиболее доказательной и обоснованной являются …. ведения больных и с них насчитывается стандартизация медицинских технологий, то есть под каждый стандарт должен быть сделан протокол ведения больных.

Впервые КСГ были разработаны в Цельском университете в США, в 1973 г. и обозначались термином “ДСГ” - диагностически связанные группы, которые объединили все известные патологические состояния в 492 клинические группы. Этой системой пользуются и в большинстве западноевропейских стран. КСГ приведены в соответствии с Международной классификации болезней (МКБ).

Алгоритмы прохождения пациентами лечебно-диагностического процесса в рамках определенных нозологических форм в условиях России разработаны для всех этапов оказания медицинской помощи (ФП или ФАП, врачебная амбулатория, участковая больница, ЦРБ; городская больница или МСЧ; специализированные отделения республиканских и городских ЛПУ клинического уровня (приложение 1). Это делает возможным проведение всестороннего сравнительного анализа клинической, управленческой, экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений на уровне конкретной территории.

Клинико-статистические группы являются основой для определения функционально-стоимостной характеристики медицинских услуг, которые базируются на клинических, медико-технологических и экономических параметрах лечебно-диагностического процесса.

Медико-экономические стандарты (МЭС) разрабатываются на основе стоимости и функциональных особенностей того или иного вида медицинских услуг с учетом клинических, медико-технологических, медико-демографических и экономических аспектов организации медицинского обслуживания населения. Характеристики МЭС позволяют оценивать объем работы в зависимости от случаев госпитализации и характера патологии населения, обеспечивают стандарты качества медицинских услуг, учитывающие особенности течения заболевания отдельных пациентов, дают возможность проанализировать деятельность ЛПУ по однородным диагностическим группам. МЭС разрабатываются на основе сбора информации из первичных источников - историй болезни, откуда данные заносятся в формализованные карты. После заполнения карт они вместе с историями болезни передаются эксперту.

Медико-экономический стандарт - это своего рода стандарт оснащенности учреждений здравоохранения лечебно-диагностическим оборудованием, квалификации персонала, организации лечебно-диагностического процесса. Эффективное использование ресурсов в сравнении с нормативами, отражается на величине фонда оплаты труда персонала, образующегося в качестве остатка из валового дохода за вычетом материальных затрат, а также расходом на увеличение фонда развития стационаров. Следовательно, система МЭС способствует эффективному использованию труда работников ЛПУ, финансирование последнего ставится в прямую зависимость от изменения объема и качества реально оказанной медицинской помощи.

Благодаря МЭС, натуральному и денежному измерителю объема медицинской помощи, коренным образом меняется организация материально-технического обеспечения ЛПУ, резко снижается объем документооборота, пресекаются возможности создания искусственного дефицита лекарственных средств и т.д. Медицинское обслуживание в стационарах представляется 450-500 группами заболеваний. МЭС характеризуется двумя обобщающими показателями: нормативным сроком лечения и денежными затратами на отдельные виды ресурсов. МЭС учитывают также и атипичные случаи заболеваний, не укладывающиеся в стандартные рамки лечения.

Медико-экономические стандарты - основа финансирования ЛПУ. С помощью “прейскурантов” медицинских услуг оценивается результативность медицинского обслуживания на разных уровнях его организации, в связи с чем появляется возможность сопоставления условий деятельности различных ЛПУ по их конечным результатам. В то же время - это способ денежной оценки бесплатных медицинских услуг в рамках общественного фонда потребления.

Медико-экономические стандарты включают следующие разделы (приложение 2):

I. Номер по порядку (например - 80107).

II. Шифр МКБ (например - G42).

III. Наименование заболеваний (например - хронический бронхит впервые выявленный).

IV. Перечень задач, решаемых в лечебно-профилактическом учреждении каждого типа.

Чем выше уровень лечебно-профилактического учреждения, тем сложнее поставленные задачи. Например, на фельдшерско-акушерском пункте решаются в первую очередь задачи первичной диагностики острых заболеваний, оказания первой доврачебной помощи, транспортировки больного в лечебно-профилактическое учреждение, где ему может быть оказана квалифицированная медицинская помощь.

На уровне участковой больницы могут решаться задачи диагностики ряда заболеваний. Диагностика более сложной патологии осуществляется привлечением необходимых специалистов из других ЛПУ более высокого уровня.

Специализированные учреждения призваны решать задачи диагностики и лечения сложных заболеваний, выполнять сложные оперативные вмешательства и т.д.

V. Перечень необходимых диагностических обследований - объем обследований.

Медико-экономические стандарты для лечебно-профилактических учреждений различного уровня отличаются по набору диагностических исследований. Так, на фельдшерско-акушерском пункте фельдшер имеет возможность осмотра больного, измерения температуры, артериального давления, пульса, роста, веса, определения белка в моче (кипячением), некоторые экспресс – тесты.

В отделениях центральных районных больниц, медико-санитарных частей и городских больниц проводятся рентгенологические (томографические), ультразвуковые исследования, биохимические исследования и т.д.

В специализированных отделениях клинического уровня используются радиоизотопные, ангиографические исследования и т.д.

Таким образом, медико-экономический стандарт является мерой качества оказываемой медицинской услуги, в соответствии с его выполнением определяется уровень качества лечения больного по принятой в республике методике.

VI. Привлечение необходимых консультантов (в обязательном порядке, либо по показаниям).

VII. Перечень необходимых лечебных мероприятий.

Он различен на разных этапах медицинской помощи в зависимости от нозологий. Перечень рекомендуемых лечебных процедур приведен в обобщенном виде.

Например, при лечении больного “хроническим бронхитом (впервые выявленным)” используются “антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие, отхаркивающие, противокашлевые, физиолечение, банки, горчичники”.

При лечении больного “гипертонической болезнью” используются - блокаторы, антагонисты калия, мочегонные средства и т.д.

Не исключается при некоторых видах помощи и некоторых нозологиях детализация лечебных процедур (т.е. непосредственно технология) с указанием наименования препарата (процедуры), путей введения, разовой и курсовой дозировки.

Возможно также использование ранее утвержденных методик, технологий в соответствии с приказами, информационными и методическими письмами по службам.

Это не значит, что каждый специалист должен действовать по заранее определенному и неизменяемому шаблону. Отклонения возможны, но врач при этом остается ответственным за исход лечения. Если конечный результат достигнут, то технология лечения и невыполненные какие-либо малоинформативные исследования вряд ли будут интересовать экспертов, Но, в случае неблагоприятного исхода, эксперты, прежде всего, будут оценивать возможность достижения желаемого результата на данном этапе: предусмотрено ли данное лечение на указанном уровне, приняты ли меры по своевременному переводу больного на более высокий этап медицинской помощи, или привлечение специалистов “на себя” и т.д.

VIII. Критерии качества (или требования к результатам лечения).

Критерии качества представляют собой параметры, характеризующие желаемое состояние пациентов на момент выписки или окончания курса лечения.

Например: “полное заживление рубца, нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры, отсутствие патологических сдвигов в формуле крови и т.д.”.

С целью обеспечения эффективности контроля качества необходима разработка оценки качества оказания медицинской помощи для различных групп пациентов и соответствия результатов деятельности этим требованиям. Для этого разрабатываются стандарты качества, в которых заключены требования к качеству лечения (по законченным случаям) и к качеству диспансерного наблюдения. Стандарты качества имеются для 3-х групп лиц:

- здоровых,

- больных острыми заболеваниями,

- больных хроническими заболеваниями.

Для каждой КСГ в стандартах качества изложены: объем диагностических и лечебных процедур, а также требования, которым должно отвечать состояние больного, закончившего лечение. Нарушение стандарта влечет за собой экономические санкции.

IX. Средние сроки лечения (или наблюдения).

Средняя длительность лечения определяется экспертами по сложившимся данным за 3-5 лет по профилям отделений, отдельным нозологиям, на разных уровнях лечебно-профилактических учреждений.

X. Категория сложности курации. Категория сложности операции.

При определении категории сложности курации или операции эксперты исходят из уровня предполагаемых (и сложившихся ранее) трудозатрат при лечении больного. Учитываются и интеллектуальные затраты и степень риска при оказании той или иной медицинской услуги.

На основании экспертной оценки выделено по основным службам три степени курации больных и оперативных вмешательств:

1 - легкая;

2 - средняя;

3 - тяжелая.

Они наряду с временными затратами влияют на стоимость конкретной медицинской услуги (с помощью введенных индексов соответственно при курации I - 1,25-1,5 и при операции 1,5-3,0-4,5).

XI. Тариф по МЭС, в том числе по медикаментам, рассчитывается по каждому лечебно-профилактическому учреждению.

Составляются “ценники” (классификаторы различных видов лечебно-диагностических исследований и лечебных процедур). Затраты на одно исследование или процедуру определяются путем деления суммарных расходов по соответствующему виду работы на число этих исследований. При расчете средних затрат на рентгенологическое исследование, физиотерапевтическую процедуру, ЛФК учитывается продолжительность той или иной процедуры; учитывается стоимость основного и дополнительного оборудования, включая инструментарий, сроки их эксплуатации. Годовой фонд заработной платы рассчитывается на основе данных о численности медицинских работников и их среднемесячной заработной плате. Затраты труда врачей, среднего, младшего медицинского персонала и других сотрудников определяются экспертным путем для каждого вида работ, а для отдельных видов трудовых операций- по данным хронометража. Затраты времени персонала рассчитываются в среднем на один день и на весь срок лечения больного. В административно-хозяйственные расходы включаются зарплата работников административно-управленческого аппарата, хозслужб, текущие затраты на их функционирование (канцелярские и хозяйственные расходы, годовой износ основных фондов, приобретение мягкого инвентаря, затраты по эксплуатации основных фондов (зданий, административных и хозяйственных построек), затраты на отопление, освещение, водоснабжение, Например, текущие затраты на одно исследование определяются по формуле:

 

C= З+О+Д+И+М+Х+А, где

N

 

С - текущие затраты (руб.),

З - годовой фонд заработной платы (руб.),

О - годовой износ основного оборудования (условный срок службы, например, 10 лет),

Д - годовой износ дополнительного оборудования (условный срок службы, например,8 лет)),

И - годовой износ инструментария (условный срок службы, например, 10 лет),

М - стоимость медикаментов, реактивов в течение года,

Х - хозяйственные расходы за год,

А - арендная плата за помещение, лаборатории, кабинеты (арендная плата исчисляется пропорционально площади лаборатории к полезной площади всего стационара),

N - число исследований, процедур за период (год).

1) При расчете текущих затрат учитывается износ основных фондов по установленным нормативам годового износа по отдельным видам основных фондов. В текущие затраты не включаются расходы по 12, 16 статьям сметы.

Оценив текущие затраты, можно рассчитать стоимость лечения по отдельным КСГ. Для этого нужно также оценить прибыль. Прибыль может быть включена в стоимость лечения двумя путями:

- включение прибыли в стоимость (расценки) лечения по отдельным КСГ, на основе норматива рентабельности (Е) с основным фондом (К). Следовательно, формула расценки (Р) будет следующая: Р=С+Е К;

- включение в расценки (Р) прибыли (П) в соответствии с коэффициентом рентабельности, оцененным в отношении к текущим затратам. Этот коэффициент равен 0,15 (к денежной оценке текущих затрат).

Расценки за медицинские услуги используются для осуществления расчетов предприятий с ЛПУ с целью частичного возмещения расходов на лечение в связи с временной утратой трудоспособности, обусловленной неблагоприятными условиями, производственными травмами и отравлениями; частичного возмещения затрат на лечение пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях по вине транспортных организаций и частных лиц; с целью возмещения затрат на лечение больных с пищевыми отравлениями, с острыми кишечными заболеваниями, связанными с нарушениями противоэпидемического режима на пищевых объектах по вине учреждений, организаций, отдельных лиц; а также для организации на научной основе финансирования из государственного бюджета стационаров, поликлиник, налаживания хозрасчетных взаимоотношений с промышленными предприятиями по дополнительному медицинскому обслуживанию их работников.

Система стандартов может быть использована не только как “прейскурант” медицинских услуг (это основа для финансирования), но с ее помощью возможна объективная оценка результативности оказания медицинской помощи на разных уровнях ее организации. Тем самым появляется возможность сопоставления условий деятельности различных больниц и поликлиник по их конечным результатам что соответствует рыночным принципам деятельности ЛПУ. Уровень соответствия лечебно-профилактической деятельности стандартам качества не полностью отражает конечные результаты деятельности. Однако МЭСы (медико-экономические стандарты) не лишены негативных сторон. Врачей ограничивает в возможности индивидуального подхода к больным. Самое главное, при строгом соблюдении Медико-экономических стандартов в курации пациентов врач имеет дело с болезнью его, а сам больной зачастую остается нездоровым.

 

Приложение 1 к разделу 12