Артериолярные и венозные вазодилататоры

Артерии и вены в значительной степени расширяет НАТРИЯ НИТРОПРУССИД (НАНИПРУС, НИПРИД, НИПРУС, НИТРОПРЕСС). Это вещество было синтезировано в 1850 г. Его гипотензивное действие известно с 1929 г. Препарат применяется в медицинской практике с 1950 г. Раствор натрия нитропруссида имеет темно-красный цвет, разрушается на свету с образованием токсического аква-пентацианоферрата. Раствор готовят перед употреблением, емкость завертывают в темную бумагу.

Натрия нитропруссид метаболизируется в эритроцитах с освобождением окиси азота (NO). Он подобно нитроглицерину относится к классу нитровазодилататоров. В образовании NO участвует нитроксидгенерирующая система, отличающаяся от системы метаболизма нитроглицерина. При толерантности к нитроглицерину действие натрия нитропруссида сохраняется.

Натрия нитропруссид, активируя цитозольную гуанилатциклазу, повышает синтез цГМФ в гладких мышцах артерий и вен. Вызывает ортостатическую гипотензию, снижает артериальное сопротивление, увеличивает венозное депонирование крови. Под влиянием натрия нитропруссида в большей степени уменьшается преднагрузка на сердце, чем постнагрузка. Он снижает сердечный выброс при нормальной сократительной функции левого желудочка, но повышает выброс крови при сердечной недостаточности; мало изменяет кровоток в почках и не ухудшает клубочковую фильтрацию; увеличивает активность ренина, тормозит агрегацию тромбоцитов.

Натрия нитропруссид в отличие от других вазодилататоров только умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений и потребность сердца в кислороде.

После вливания в вену сосудорасширяющее действие натрия нитропруссида развивается через 30 с, достигает пика спустя 2 мин и прекращается через 3 — 5 мин после окончания инфузии.

При восстановлении натрия нитропруссида не только образуется N0, но и появляются цианиды. Цианиды преобразуются роданазой печени в нетоксические тиоцианаты. Период полуэлиминации тиоцианатов составляет 3 — 4 дня, при почечной недостаточности он удлиняется.

Натрия нитропруссид вводят в вену медленно (с помощью специального дозатора под мониторным контролем АД) для управляемой гипотензии в анестезиологии, купирования гипертонического криза, неотложной терапии острого инфаркта миокарда с симптомами сердечной недостаточности. Вливание натрия нитропруссида при расслаивающей аневризме аорты допустимо только в комбинации с β-адреноблокаторами, чтобы избежать усиления сердечных сокращений и повышения давления крови в аорте. Натрия нитропруссид показан при тяжелом отравлении алкалоидами спорыньи (эрготизм).

Побочные эффекты натрия нитропруссида — кратковременные гемодинамические нарушения (головная боль, головокружение, ортостатическая гипотензия) и интоксикация цианидами и тиоцианатами. Интоксикация цианидами возможна при вливании натрия нитропруссида со скоростью больше 5 мкг/кг•мин. Возникает кома, обусловленная метаболическим ацидозом и гистотоксической (тканевой) гипоксией. Для профилактики отравления используют натрия тиосульфат и оксикобаламин. Последний не только связывает цианиды, но и ликвидирует вызываемый натрия нитропруссидом гиповитаминоз В₁₂.

Риск интоксикации тиоцианатами возрастает при введении натрия нитропруссида в течение 24 — 48 ч, особенно на фоне почечной недостаточности. При концентрации тиоцианатов в крови выше 0,1 мг/мл появляются анорексия, тошнота, рвота, слабость, дезориентация, острый психоз, симптомы гипотиреоза (нарушается поглощение йода щитовидной железой).

После прекращения инфузии натрия нитропруссида возникает опасность синдрома отдачи с ростом АД (повышается секреция ренина).

Натрия нитропруссид противопоказан при гиповолемии, оптической атрофии Лейбера, беременности (возможно токсическое действие тиоцианатов на плод). Препарат назначают больным инфарктом миокарда только при нормальном АД, так как артериальная гипотензия может ухудшать коронарный кровоток и вызывать синдром «коронарного обкрадывания». При повышенном внутричерепном давлении натрия нитропруссид вызывает его дальнейший подъем, при нарушенной функции легких усугубляет гипоксемию, суживая сосуды малого круга в ответ на недостаточное поступление кислорода. Большая осторожность требуется при назначении натрия нитропруссида больным почечной недостаточностью. Скорость инфузии и доза натрия нитропруссида не должны превышать способность организма удалять цианиды и тиоцианаты.