Отравление сердечными гликозидами

Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжести возникает у 5 — 15% больных, при быстром насыщении ее частота возрастает до 40 — 50 %. Сердечные гликозиды обладают малой широтой терапевтического действия.

Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.

Кардиальные симптомы

Нарушения со стороны сердца наблюдаются в 51 — 90% случаях интоксикации сердечными гликозидами. Различают две стадии отравления — переходную и токсическую.

В переходной фазе возрастает пульсовое давление, возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения гемодинамики обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва.

В токсической фазе возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная недостаточность и аритмии:

· желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;

· политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия;

· непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;

· пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовентрикулярной блокадой;

· остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла;

· атриовентрикулярная блокада II степени.

В токсической дозе сердечные гликозиды, блокируя Na⁺, К⁺-АТФ-азу на 60 % и более, вызывают гипокалигистию — дефицит ионов калия в кардиомиоцитах. Совместно с задержкой ионов натрия гипокалигистия уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миофибрилл. Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка в клетках миокарда, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В крови уровень ионов калия повышается как результат блокады Na⁺, К⁺-АТФ-азы скелетных мышц.

В области миофибрилл значительно увеличивается содержание ионов кальция (усиливается натрий/кальциевый обмен, нарушается удаление Са²⁺ из-за блокады кальцийзависимой АТФ-азы).

Мембранная Na⁺, К⁺-АТФ-аза сердца имеет неодинаковую чувствительность к сердечным гликозидам. Они в 2,5 раза сильнее блокируют Na⁺, К⁺-АТФ-азу проводящей системы, чем соответствующий фермент сократительного миокарда. По этой причине в картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма. Избыточное поступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также освобождение норадреналина из симпатических окончаний сопровождаются появлением дополнительных очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.

Ионы кальция препятствуют развитию диастолы (возникает гиподиастолия); повреждая лизосомы, освобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда.

Ослабление систолы и нарушение диастолы ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что затрудняет кровоток под эндокардом и усугубляет ишемию миокарда.

Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий. Рост преднагрузки и постнагрузки на сердце ускоряет прогрессирование декомпенсации.

Внекардиальные симптомы

Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозидами — диспепсические (у 75 — 90 % больных), неврологические (30 — 90 %), смешанные (37 %) и редко встречающиеся (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).

Диспепсические нарушения:

· анорексия (снижение аппетита) в результате накопления норадреналина в пищевом центре гипоталамуса;

· тошнота и рвота, вызванные действием избытка дофамина на триггерную зону рвотного центра;

· спастическая боль в животе и диарея на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва;

· некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки. Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na⁺, К⁺-АТФ-азы нейронов центральной и периферической нервной системы. При этом нарушаются выделение и кругооборот нейромедиаторов. У пострадавших появляются:

· утомление, головная боль, мышечная слабость;

· страх, бред, галлюцинации, судороги;

· микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.

Лечение отравления

Прежде всего необходимо отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон). Для успешной терапии определяют концентрацию электролитов в крови и проводят мониторирование ЭКГ. Назначают физические антагонисты — 50 — 100 г активированного угля или 4 — 8 г колестирамина, в том числе при введении сердечных гликозидов в вену, так как они подвергаются энтерогепатической циркуляции.

Наибольшую сложность представляет купирование аритмий, вызванных сердечными гликозидами в токсических дозах. Противоаритмическая терапия включает следующие мероприятия:

ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гликозидов с Na⁺, К⁺-АТФ-азой (при уровне ионов калия в крови ниже 4 мэкв/л вливают в вену препараты калия совместно с его проводниками через мембраны — панангин или поляризующую смесь[19]);

· ликвидацию гиперкальциемии (вводят в вену комплексонообразователи — натрия цитрат, динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты);

· назначение противоаритмических средств, не снижающих атриовентрикулярную проводимость и сократительную способность сердца (в вену — лидокаин, дифенин);

· уменьшение аритмогенного действия норадреналина (в вену — β - адреноблокаторы);

· уменьшение брадикардии и атриовентрикулярной блокады (под кожу — М-холиноблокаторы атропин, метацин, итроп);

· химическую инактивацию сердечных гликозидов в крови (в мышцы — донатор сульфгидрильных групп унитиол, в вену — Fab -фрагменты специфических антител к дигоксину и дигитоксину);

· элекгроимпульсную терапию при неэффективности медикаментозного лечения.