Миастения и миастенические синдромы

 

Миастения - это заболевание нервной и мышечной системы, которое характеризуется слабостью и патологической утомляе­мостью поперечно-полосатых мышц и не относится к наслед­ственным. При миастении поражается двигательный аппарат в участке нервно-мышечного синапса. При этом заболевании зна­чительно страдают мышцы лица, затем шеи, туловища, нижних и верхних конечностей.

Этиология, патогенез. Современные представления о механизмах развития миастении основываются на трех кар­динальных научных открытиях. В 1899 г. Г. Оппенгайм впервые обратил внимание на связь миастении с опухолью вилочковой железы - тимомой (у 80 % больных с миастенией обнаруживают опухоль или гиперплазию вилочковой железы).

М. Волкер в 1934 г. обнаружила, что клиническая картина миастении имеет много общего с симптомами интоксикации при отравлении ядом кураре и предложила для ее лечения приме­нять антагонист кураре - антихолинэстеразный препарат физо-стигмин (синтетический аналог прозерина).

В 1960 г. Штраус и соавторы установили, что в крови боль­ных с миастенией обнаруживаются антитела к ткани вилочко­вой железы и скелетных мышц. Это дало основание считать, что предпосылкой заболевания является аутоиммунный процесс, нарушение нервно-мышечной передачи.

Согласно современным представлениям миастению рас­сматривают как классическое органоспецифическое, антите-лоиндуцированное Т-клеточно-зависимое аутоиммунное забо­левание. Предполагают, что в рамках аутоиммунного процесса антитела, вырабатываемые тимоцитами вилочковой железы, вступают в конкурентное взаимодействие с ацетилхолином за постсинаптическую пластинку и блокируют нервно-мышечную передачу. Кроме того, антитела, блокируя постсинаптические рецепторы, влияют непосредственно не только на их активные центры, но и на их белковый компонент, вызывая ускоренную деградацию рецепторов. Определенную роль в патогенетических механизмах блока мионеврального синапса игра­ет нарушение синтеза ацетилхолина вследствие дефекта активности ферментов.

В современной литературе представлены пять основных крите­риев, которые доказывают, что миастения явля­ется антителоиндуцированным аутоиммунным заболеванием. Во-первых, в сыворотке 80-90 % больных с миастенией обнаруживают антите­ла к ацетилхолиновым рецепторам (AchR); во-вторых, эти антитела (класс G) взаимодействуют с антигенами AchR, накапливаясь в мионевраль-ном синапсе; в-третьих, клиническая картина заболевания воспроизводит­ся экспериментально на животных путем введения им сыворотки крови больных; в-четвертых, иммунизация животных влечет за собой индукцию у них антител к AchR и возникновение клинических симптомов миастении; в-пятых, снижение титра антител к AchR часто приводит к улучшению со­стояния больных.

Клиника. Специфическим признаком миастении является патологи­ческая утомляемость мышц, которая возникает после физической нагрузки. Мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторе­нии стереотипных движений она резко усиливается и может достичь степе­ни пареза или полного паралича. После отдыха объем движений увеличива­ется.

Заболевание возникает в большинстве случаев у людей в возрасте 20-30 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. В зависимости от лока­лизации клинических проявлений выделяют миастению локализованную - с поражением глазодвигательных мышц (глазная форма), мышц языка, гор­тани (бульбарная форма) и генерализованную - с поражением мышц лица, шеи, туловища и конечностей. Приблизительно у 70 % больных заболевание начинается с глазодвигательных расстройств, у 20 % - с бульбарных.

Приблизительно у 80 % больных с миастенией в развернутой стадии забо­левания характерны слабость и утомляемость мышц конечностей и туловища. Как правило, они появляются позднее, чем патологические проявления мышц лица и ротовой полости. Чаще всего наблюдается слабость мышц верхних и нижних конечностей при продолжительных статических усилиях или необхо­димости выполнять частые повторные движения. Больные отмечают слабость верхних конечностей во время расчесывания волос, стирки белья, подметания пола; возможны ситуации, когда пациенты не могут удержать веник.

Первой жалобой больных при слабости нижних конечностей, которая постепенно развивается, является невозможность подняться по ступенькам городского транспорта. Повышенная утомляемость мышц тазового пояса проявляется своеобразной походкой по типу утиной.

Почти у половины пациентов наблюдается утомляемость мышц шеи, в осо­бенности разгибательных, возникает характерное свисание головы.

Течение заболевания прогрессирующее, нередко с ремиссией. Со­стояние больного может ухудшаться после гриппа и других инфекций или интоксикаций, хотя обострение может развиваться и без видимых причин.

Внезапное резкое ухудшение состояния больного носит название миастенического криза. В таком случае развиваются генерализированная мы­шечная слабость, выраженные бульбарные расстройства, нарушения дыха­ния и сердечной деятельности. Мышечная слабость, которая доходит иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными вегетативными нарушениями: тахикардией, вялым пульсом, мидриазом. В таких случаях на протяжении десятков минут может наступить смерть.

===============================================================

Миастения (myastenia; греч. mys - мышца + asthenia бессилие; син.; астенический бульбарный паралич; болезнь Эрба-Гольдфлама - тяжелое системное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью и мышечной слабостью, в основе которого лежит патология синаптического аппарата мышц. Этиология и патогенез миастении до конца не выяснены. В настоящее время миастения расценивается как аутоиммунное заболевание. В механизме патологической утомляемости мышц основное значение придается блокаде постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений аутоантителами. Это приводит к структурным изменениям и гибели части рецепторов. По-видимому, ацетилхолинэстераза приобретает патологическую активность - она быстро разрушает ацетилхолин, необходимый для мышечного сокращения. Имеются прямые иммуногистологические доказательства наличия антител и комплемента в постсинаптической мембране у больных миастенией.Получены данные в пользу возможной роли персистирующей инфекции вилочковой железы. В частности, найдено повышение титра комплементсвязывающих антител к цитомегаловирусу; у больных, успешно леченных тимэктомией или стероидами, этот признак отсутствовал. Предполагается возможность вирусной антигенной стимуляции тимуса, которая индуцирует образование антител к ацетилхолиновым рецепторам вилочковой железы, которые затем перекрестно реагируют с ацетилхолиновыми рецепторами нервно-мышечных синапсов. По-видимому, речь идет о генетически-детерминированном или приобретенном дефекте иммунологического ответа, в пользу чего также говорит преобладание у больных миастенией содержания гаптогена HLA-B8. Отмечено частое сочетание миастении с тимомой, причем главным образом у больных в возрасте 50-59 лет. В этих случаях заболевание характеризуется острым началом и злокачественным течением, и дает громадную летальность.

==================================================================

Патогенез миастении изучен недостаточно.

Определенное значение имеет патология эндокринных желез: надпочечников, щитовидной и особенно вилочковой. Миастенические явления наблюдаются при летаргическом энцефалите, что дало основание связывать миастению с поражением межуточного мозга. Уолкер (1934) показала, что миастенические явления наблюдаются при отравлении кураре. Курареподобные вещества усиливают миастенические явления, а их антагонисты (прозерин, галантамин, физостигмин) уменьшают или снимают их, из чего следует, что миастенические явления обусловлены нарушением синаптической передачи нервных импульсов. Можно допустить, что на концах синапсов выделяется мало ацетилхолин? или он усиленно разрушается холинэстеразой, поэтому ингибиторы холинэстеразы (прозерин и его аналоги) значительно уменьшают миастенические явления. Через несколько минут после введения прозерина больные начинают лучше говорить и глотать пищу, лучше двигаться. Такое состояние длится 2—3 ч, а потом снова развивается слабость. Улучшение состояния больных наступает также при приеме солей калия как стабилизатора ацетилхолина. При миастении отмечаются аутоиммунные сдвиги, которые частично можно объяснить наследственными особенностями организма. Функции вилочковой железы, влияющей на антителообразование, повышены. Предполагается, что антитела “соревнуются” с ацетилхолином за постсинаптическую часть двигательной пластинки, блокируют ее и делают недоступной ацетилхолину. У многих больных миастенией находят персистирующий тимус, тимому или гиперплазию тимуса. В последнее время из вилочковой железы выделен гамма-бутиробетаин, вызывающий снижение чувствительности концевых постсинапгических пластинок. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения проводят рентгенотерапию вилочковой железы или тимэктомию. Тимэктомия более эффективна у молодых женщин, чем у мужчин.

При миастении отмечаются нарушения не только в области синаптической передачи, но и в самой мышце. Если больному миастенией наложить жгут на руку и попросить его длительное время сжимать и разжимать кисть, а после утомления снять жгут с руки, то у него быстро опустятся веки и ослабеют другие мышцы, т. е. утомление одной мышцы распространяется и на другие.

В настоящее время выдвинута диспластическая теория миастении. При электронной микроскопии мышц больных миастенией выявлены изменения пресинаптических и постсинаптических структур. В пресинаптических структурах отмечается повышенная плотность аксоплазмы. Синаптические складки деформированы, уменьшены, синаптическая щель почти отсутствуют. Известно, что при миастении наблюдаются ремиссии, которые длятся иногда много лет, однако указанные изменения синаптических структур сохраняются и в период ремиссий, что свидетельствует о наследственном характере изменений.

Кроме истинной миастении отмечается миастенический синдром, который сопутствует ряду других заболеваний (стволовой энцефалит, боковой амиотрофический склероз, бронхогенный рак, тиреотоксикоз и др.). Для дифференциальной диагностики миастений и миастенического синдрома проводится прозериновый тест. Введение прозерина вызывает заметное улучшение состояния при истинной миастении и менее выраженное — при миастеническом синдроме.

Лечение больных миастенией индивидуально.

=========================================================

Cудорожные припадки, просто судороги – болезненные состояния, проявляюшиеся непроизвольными, иногда очень сильными сокращениями всех или отдельных групп мышц, другими нарушениями со стороны нервной системы, вплоть до потери сознания. В основе судорог лежит возникновение чрезмерной активности нервных клеток головного мозга, появления очагов их повышенной акивности в различных отделах головного мозга.

Причины судорог. В 80% случаев – это формы, где конкретной причины появления повышенной активности установить не удается. Считается, что у людей, страдающих этой болезнью имеется генетическая, наследственная предрасположенность к ней. Эти формы и называются эпилепсией. В 20% - можно установить конкретную причину. Это расстройства солевого обмена; почечная недостаточность, заболевания сосудов головного мозга и инсульт; опухоли головного мозга; инфекции; дегенеративные заболевания головного мозга; последствия черепно-мозговых травм, некоторые лекарственные средства, психогенные причины.

При появлении любого вида судорог необходимо обратиться к врачу-невропатологу и пройти обследование. Оно включает несколько этапов. Первый – обследование врачом и установление характера судрожных припадков. Затем выполняется электроэнцефалография – исследование электрических импульсов, возникающих в головном мозге при функционировании нервных клеток. Электроэнцефалография позволяет выявить очаги повышенной активности. Далее следует выполнить компьютерную томографию и магниторезонансную томографию, чтобы исключить или подтвердить предположение о наличие опухоли, инсульта, изменений после травмы головы.

Виды судорожных состояний (эпилепсии) могут быть разные.

Выделяют так называемые большие, типичные эпилептические припадки. У больного могут быть предвестники приступа – какие-то необычные ощущения, иногда очень приятные, судорожные подергивания, чаще этого нет. Далее следует внезапная потеря сознания, человек падает в самых разных местах, может при этом удариться головой, получить травму. Вначале возникают тонические судороги (все мышцы напряжены, больной выгибается дугой), затем - клонические судороги (сильные судорожные сокращения уже в отдельных группах мышцах со сменой одной группы другой), бывает во время приступа прикусывание языка, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Судорожный припадок длится разное время, но чаще несколько минут. После припадка отмечается медленное восстановление сознания, может быть сон. При обследовании таких больных на электроэнцефалограмме определяется много очагов повышенной активности. Каких-либо грубых нарушений структуры головного мозга с помощью современных методов исследования не находят.

Могут быть припадки без судорог, но с потерей сознания и падением больного из-за того, что у него внезапно резко снижается тонус и сила мышечных сокращений – атонические и акинетичские припадки.

Своеобразной формой болезни являются малые судорожные припадки (абсансы). Больной на 10-30 секунд теряет сознание. Окружающие могут даже этого не заметить (отвлекся на что-то человек в разговоре). При этом могут быть кратковременные общие судороги. Для диагностики таких состояний эффективен ЭЭГ-мониторинг (выполнение электроэнцефалографии в течение длительного времени, тогда улавливается появление очагов повышенной активности в мозге).

Разновидность.этой формы являются миоклонические припадки – неожиданные подергивания мышц конечностей или туловища.

К судорожным состояниям относятся также заболевания, при которых больные не теряют сознания (парциальные припадки). Имеются судороги в отдельных мышечных группах, какие-то необычные ощущения или вегетативные изменения (чувство дуроноты, сердцебиение, тошнота, рвота). В отличие от эпилепсии при электроэнцефалографии обнаруживают мелкие, строго очерченные лчаги повышенной активности в головном мозге.

Самой тяжелой формой эпилепсии является эпилептический статус, когда потеря сознания и повторяющиеся судороги длятся не менее 30 минут. Судорог может не быть, но больной или без сознания или в бреду (не оринтируется во времени и пространстве, не узнает близких людей, высказывает неадекватные бредовые мысли). На электроэнцефалограмме определяется выраженная ненормальная активность.

Для лечения и предупреждения больших эпилептических припадков применяются карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, примидон. Для лечения малых эпилептических припадков применяются вальпроевая кислота, этосуксимид, фенобарбитал. При других видах судорог применяются карбамазепин, фенитоин.