Обязательное медицинское страхование

Право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицин­скую помощь гарантирует статья 41 Конституции РФ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это система правовых, организационных и экономических мер обязательного социального страхования, направленная на обеспечение гарантий получения гражданами медицинской помощи за счет страховых взносов и иных поступлений в страховые фонды.

ОМС имеет несколько отличий от других отраслей обяза­тельного социального страхования.

Во-первых, в системе ОМС не предусмотрены денежные выплаты гражданам. Все средства направляются на оплату ме­дицинских услуг и профилактику. Учреждения, получающие средства на оказание медицинских услуг, должны иметь го­сударственную лицензию и аккредитацию. При обязательном пенсионном или социальном страховании средства страховых фондов могут расходоваться как на денежные выплаты стра­хователям и застрахованным, так и на оказание гражданам не­обходимых услуг.

Во-вторых, в системе ОМС принимают участие страховые медицинские организации (СМО) — коммерческие организа­ции, осуществляющие функции страховщика. В других отрас­лях обязательного социального страхования страховщиками выступают только государственные внебюджетные фонды.

В-третьих, в системе ОМС принимают участие органы ис­полнительной власти субъектов РФ — страхователи неработа­ющего населения. При рассмотрении других страховых систем можно заметить, что в них осуществляется обязательное стра­хование только работающего населения.

Основные функции ФФОМС и ТФОМС:

1) 1)аккумулирование финансовых средств граждан, соб­ранных на ОМС;

2) финансирование ОМС, проводимого имеющими лицен­зии и заключившими соответствующие договора стра­ховщиками — СМО;

3) выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на
проведение ОМС, по территориям;

4) предоставление кредитов СМО;

5) создание финансовых резервов;

6) осуществление контроля за своевременным и полным
поступлением страховых взносов;

7) разработка и согласование тарифной политики;

8) организация банка данных по всем категориям страхо­вателей — плательщиков страховых взносов.

Объектом ОМС являются затраты на оказание медицин­ской помощи при возникновении страхового случая, а также на финансирование профилактических мероприятий.

Субъектами ОМС являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреж­дение.

Страхователями в системе ОМС являются:

1) для неработающего населения — органы исполнитель­
ной власти субъектов Российской Федерации, которые
обязаны заключать договоры ОМС при наличии двух
условий: граждане, в пользу которых заключаются до­говоры, не должны работать; граждане должны посто­янно проживать на территории, подведомственной ор­гану управления;

2) для работающего населения — организации, физи­ческие лица, зарегистрированные в качестве инди­видуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые
договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера возна­граждения, на которые в соответствии с законодатель­ством начисляются налоги в части, подлежащей зачис­лению в фонды ОМС.

Источниками финансирования здра­воохраненияявляются:

1) средства федерального, региональных и местных бюд­жетов;

2) средства государственных и общественных организаций
(объединений), предприятий и других хозяйствующих
субъектов;

3) личные средства граждан;

4) безвозмездные благотворительные взносы и пожертво­вания;

5) доходы от размещения ценных бумаг;

6) банковские и коммерческие кредиты;

7) средства, взыскиваемые со страхователей в результате
регрессных требований;

8) иные источники, не запрещенные российским законода­тельством.

С 2011 года в системе ОМС произошли следующие изменения:

1) Застрахованный сам может выбирать страховую компанию, медицинское учреждение и лечащего врача.

2) Каждый один раз в год может самостоятельно выбрать медицинское учреждение и врача (терапевта, педиатра, врача общей практики)

3) На смену старым полисам придут новые электронные единого образца. Будет сформирована единая база застрахованных.

Система ОМС открыта для всех медицинских учреждений.