Сахарный диабет и беременность

 

Диабет беременных, или гестагенный диабет - это нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и исчезающее после родов. У 40% женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6-8 лет развивается клинический СД, поэтому они нуждаются в диспансерном наблюдении. Вынашивание беременности на фоне имеющегося СД противопоказано при прогрессирующей ретинопатии, нефропатии II-III ст., лабильном течении диабета со склонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям, при диабете у мужа, повторных мертворождениях или рождении детей с аномалиями развития в анамнезе. Показания к ее прерыванию (в сроке до 12 недель) обусловлены высоким процентом мертворождений, неонатальной смертностью плода в результате синдрома дыхательной недостаточности и фенопатиями - врожденными пороками развития. Основными причинами внутриутробной смертности и аномалиями плода являются гипергликемия и кетоацидоз у матери. Беременность при СД может самопроизвольно прерываться, осложняться многоводием, поздним токсикозом, артериальной гипертензией, протеинурией, эклампсией, наблюдаемых почти у половины больных. При отсутствии противопоказаний беременность должна планироваться. С ранних сроков необходима максимальная компенсация СД с колебаниями гликемии в течение суток от 3,5 до 7,5 ммоль/л. Больные ИНСД при стойкой гликемии более 4,8 ммоль/л переводятся на инсулин. Беременная должна посещать эндокринолога и акушера-гинеколога в первую половину 1 раз в 2 недели и во вторую половину беременности 1 раз в неделю. После установления беременности в сроке до 12 недель необходима первая госпитализация для решения вопроса о возможности ее вынашивания и контроле за диабетом. При ИЗСД во время первого триместра беременности улучшается течение диабета, появляется склонность к гипогликемии, что связано с уменьшением потребности в инсулине за счет усиленной утилизации глюкозы плодом. Вторая госпитализация необходима на 20-28 неделе беременности в связи с утяжелением течения СД, т.к. во II-IIIтриместре потребность в инсулине повышается (результат контринсулярного действия плацентарных гормонов) и требуется коррекция доз инсулина. Последняя госпитализация производится на 33-36 неделе беременности в дородовое отделение для решения вопроса о методе родоразрешения. Некоторые специалисты считают, что госпитализация необходима в сроке 32-34 недели беременности с целью лучшей компенсации СД к моменту родов. Внезапное уменьшение потребности в инсулине в поздние сроки беременности может свидетельствовать о несостоятельности плаценты и представлять угрозу для жизни плода. За время беременности необходим контроль за массой тела больной, которая должна увеличиваться не более 10-12 кг. В течение I триместра -на 1-2 кг, воII-III - на 300-400 г в неделю. Родоразрешение производится в 38-40 недель. Показанием к кесареву сечению являются: подозреваемые диспропорции между размерами таза матери и размерами плода, неправильное предлежание, поздний токсикоз, предшествовавшее кесарево сечение, выраженные диабетические ангиопатии. Стабильная гликемия (3,5-7,5 ммоль/л) во время родов обеспечивается в/в введением инсулина 1-2 ЕД/час вместе с 5% раствором глюкозы (100-150 мл/час). Новорожденные отличаются большой массой тела и крупными размерами. Макросомия плода развивается вследствие гиперинсулинемии, являющейся стимулятором анаболических процессов. Механизм гиперинсулинемии связан с гиперплазией бета-клеток поджелудочной железы плода (функционирует с 12 недели беременности) в ответ на стимуляцию глюкозой, в избытке проникающей через плаценту в кровь плода. Такие дети в будущем имеют склонность к ожирению.

 

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ СД

 

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА. Причинами ее развития являются: поздняя диагностика ИЗСД, неправильная инсулинотерапия (самовольное снижение доз или отмена инсулина, замена препаратов), нарушение диеты, присоединение острых инфекций и обострение хронических, психические и физические травмы, беременность, хирургические вмешательства. В основе патогенеза комы лежит инсулиновая недостаточность с накоплением в крови не утилизируемой клетками глюкозы. Нарастанию гипергликемии способствуют активация глюконеогенеза и усиленный гликогенолиз. Гипергликемия, повышая осмолярность плазмы, способствует перемещению внутриклеточной жидкости в сосудистое русло, вызывая клеточную дегидратацию и уменьшение внутриклеточного содержания ионов калия. При гипергликемии повышается почечный порог проницаемости для глюкозы, появляется глюкозурия, нарастает осмолярность мочи, прекращается реабсорбция почечными канальцами воды и потеря с мочой электролитов (калия, натрия, фосфора, магния, кальция). В результате этих изменений развивается дегидратация, дисэлектролитемия, гиповолемия со сгущением крови и увеличением ее вязкости, снижается АД, уменьшается почечная перфузия и клубочковая фильтрация, нарушается микроциркуляция с развитием гипоксии тканей. Одновременно с гипергликемией прогрессирует нарушение липидного обмена. Начинается интенсивный липолиз с увеличением в крови липидов, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, СЖК. В печени резко увеличивается окисление СЖК, а т.к. полное сгорание конечных его продуктов (ацетил-СоА) затруднено, печень путем простых превращений сохраняет способность образовывать из ацетил-СоА кетоновые тела (ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты) и ацетон. Кетоновые тела приводят к накоплению в организме ионов водорода, снижают концентрацию бикарбонатов, развивается метаболический ацидоз (кетоацидоз) со снижением рН до 7,2-7,0 и ниже. Указанные изменения определяют развитие коматозного состояния, однако решающими являются дегидратация и гиперосмолярность нейронов головного мозга.

Клиника комы нарастает в течение нескольких суток. Различают три стадии: кетоацидоз (прекома), начинающаяся кома и кома. Кетоацидоз проявляется симптомами прогрессирующей декомпенсации СД, признаками интоксикации (слабость, головная боль, тошнота, рвота), появлением запаха ацетона. Гипергликемия - более 16,5 ммоль/л, высокая глюкозурия, реакция мочи на ацетон - положительная. При нарастании кетоацидоза появляется многократняя рвота (рвотные массы имеют вид кофейной гущи из-за примеси крови), усиливаются симптомы дегидратации, появляются боли в животе, нарастает вялость, апатия, дезориентация, сознание становится спутанным, затем наступает сопор и кома.

При осмотре больного в коме отмечаются признаки обезвоживания: кожа сухая, холодная; язык сухой, обложен коричневым налетом; гипотония мышц; тонус глазных яблок снижен, зрачки сужены; пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. Лицо бледное, может быть диабетический рубеоз. Температура тела нормальная, гипертермия всегда является признаком инфекции. Дыхание больного редкое, шумное, типа Куссмауля, в выдыхаемом воздухе - запах ацетона. Возникают нарушения сердечного ритма - желудочковая экстрасистолия, мерцание предсердий. Живот мягкий, часто пальпируется увеличенная печень (жировой гепатоз).

Выделяют желудочно-кишечную, кардиоваскулярную, почечную и энцефалопатическую формы кетоацидотической комы. Уровень гликемии может достигать 33,3 ммоль/л и выше. Содержание кетоновых тел - повышено, бикарбоната натрия - уменьшено, рН крови снижен, усилена фибринолитическая активность, уровень натрия и хлора нормальный или снижен. Уровень калия в начале комы может быть повышен. Повышена осмолярность крови, остаточный азот, креатинин, мочевина. В периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз, повышение гематокрита, ускорение СОЭ.

Лечение. Кетоацидоз у больного СД является показателем для госпитализации и назначения инсулина короткого действия каждые 2 часа в/м под контролем гликемии. Одновременно в/в вводится изотонический раствор хлорида натрия 1,5-2 л в течение 2-3 часов. Для улучшения окислительно-восстановительных процессов вводится в капельницу 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В₁₂. Для устранения ацидоза показано щелочное питье. Из диеты полностью исключаются жиры на 8-10 дней («кетозный» стол), животный белок на 3 дня, разрешаются натуральные соки, сладкие компоты, мед. В последующие дни добавляются каши, протертые овощи, фрукты, обезжиренный кефир, сухари. На 4-5 день - протертые супы, творог, отварная рыба и мясо.

Развитие прекомы и комы требует срочной госпитализации в реанимационное отделение. Для устранения дефицита инсулина используется режим «малых» доз. Вводится инсулин короткого действия. В первый час - 16-20 ЕД в/в капельно или струйно. В последующий час при прежнем уровне гликемии - 16-20 ЕД в/в, а при тенденции к снижению гликемии - 8-12 ЕД/час в/в (6-10 ЕД/час, ориентировочный расчет 0,1 ЕД/кг/час). При снижении гликемии до 14-16,6 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 4-6 ЕД в/в каждые 2 часа, при гликемии 11-13 ммоль/л можно перейти на в/м введение инсулина каждые 2 часа по 4-6 ЕД. Контроль уровня сахара осуществляется каждые 2-3 часа. Регидратация проводится с помощью физиологического раствора и раствора Рингера. Темп введения сравнительно медленный. В первый час - 0,5 -1 л в/в капельно, за следующие 2 часа - 0,5-1 л, за последующие 3 часа - 0,5-1 л. Таким образом, в первые 6 часов вводят 50%, следующие 6 часов - 25% и оставшиеся 12 часов - 25% общего количества жидкости (3-6 л/сутки).

Для предупреждения гипокалиемии вводится в/в капельно 10% хлорид калия. Начальная доза - 1,5 г/час в течение 4-5 часов, затем по 0,5 г/час. При уровне калия в плазме менее 3 ммоль/л - 30 мл (3 г/час), при 3-4 ммоль/л - 20 мл (2 г/час), при 4-5 ммоль/л - 10-15 (1,5 г/час), при 5-6 ммоль/л - 10 мл (1 г/час). При уровне калия более 6 ммоль/л или анурии введение хлорида калия прекращается. При невозможности контроля за уровнем калия вводится 10 мл 10% раствора (1 г) на 1 л жидкости. Суточная доза 4-8 г. Практическим ориентиром могут служить признаки гипокалиемии по ЭКТ: удлинение интервала Q-Т, снижение интервала S-Т, сглаженность, инверсия зубца Т, появление зубца U. Появление высокого остроконечного зубца Т, снижение зубца Р, увеличение интервала S-T указывают на гиперкалиемию.

Коррекция кислотно-основного равновесия достигается введением бикарбоната натрия 2,5% - 340 мл (100 ммоль/час) в/в капельно при рН крови ниже 7,0, введение прекращается при повышении рН до 7,0. На каждые 100 ммоль бикарбоната натрия необходимо дополнительно вводить 10-15 мл 10%о раствора (1-1,5 г) хлорида калия. При невозможности исследования рН крови критерием прекращения введения бикарбоната натрия служит исчезновение дыхания Куссмауля.

При снижении гликемии до 11-13 ммоль/л вводится 5% раствор глюкозы (5-8 г/час), при этом концентрацию сахара в крови необходимо поддерживать на уровне 9-10 ммоль/л. Для стимуляции окислительно-восстановительных процессов рекомендуются: кокарбоксилаза, витамины B₆, В₁₂, аскорбиновая кислота. При наличии гиповолемии и снижении АД менее 80 мм рт. ст. - переливание плазмы, реополиглюкин, декстран. При сердечной недостаточности - гликозиды; при стойкой гипотонии - норадреналин 1-2 мл в/в капельно; при анурии - мочегонные, при отсутствии эффекта - гемодиализ. При явлениях отека мозга - 400 мг гидрокортизона в/в. Для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний проводят антибактериальную терапию. Для профилактики коагулопатии - гепарин 5 тыс. ЕД 4 раза в день в/в, затем в/м под контролем свертываемости крови.

После перенесенной комы в течение недели необходим постельный режим, питание с исключением жиров, разрешаются легкоусвояемые углеводы. Инсулин короткого действия вводится дробно - 5 раз в сутки. При нормализации состояния и исчезновении ацетона из мочи больной переводится на обычный режим питания и инсулинотерапии.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА. Возникновению этой комы способствует недостаточная компенсация СД и состояния, вызывающие дегидратацию организма (ожоги, рвота, диарея, кровопотери). Считают, что гиперосмолярность усиливается при приеме салуретиков, глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, переливании больших количеств глюкозы, проведении гемодиализа, перитонеального диализа, при перегрузке растворами хлорида натрия. Развивается чаще у лиц старше 60 лет, с легким и среднетяжелым ИНСД. Описаны случаи комы в детском и юношеском возрасте. Кома является результатом экстрацеллюлярной гиперосмолярности, вызванной гипергликемией, гипернатриемией и клеточной дегидратацией на фоне дефицита инсулина. Относительная инсулиновая недостаточность приводит к декомпенсации диабета и значительному повышению гликемии. Вследствие высокой осмолярности плазмы и осмотического диуреза возникает прогрессирующая дегидратация. Большая потеря воды приводит к гиповолемии, увеличению высвобождения альдостерона, задержке ионов натрия. Сгущение крови обусловливает еще большее увеличение осмолярности, которая рассчитывается по формуле:

Осмолярность крови = 2 ´ (К⁺ + Na⁺) ммоль/л + гликемия.

Нарастает обезвоживание клеток и внеклеточного пространства, гемоконцентрация, гипергликемия, натриемия, хлоремия, азотемия. Падает АД, развивается коллапс, олигурия, а затем анурия. Вследствие сгущения крови и поступления в кровь тканевого тромбопластина активизируется система гемостаза, усиливается наклонность к тромбообразованию. Тяжелая дегидратация мозговых клеток становится причиной расстройства сознания и появления неврологической симптоматики. Следствием гипернатриемии являются мелкоочаговые кровоизлияния в вещество мозга. Безудержный рост гипергликемии (33-44 ммоль/л) при этой коме объясняется специфичностью провоцирующих факторов (избыток углеводов, массивный диурез с дегидратацией и сгущением крови) и быстрым снижением функции почек, препятствующей глюкозурии. Кетоз при гиперосмолярной коме отсутствует, что связывают с достаточным количеством эндогенного инсулина для блокирования липолиза и кетогенеза, но недостаточным для снижения гликемии. Существует точка зрения, что липолиз в жировой ткани ингибируется дегидратацией, а образование кетоновых тел в печени - чрезвычайно высокой гипергликемией, чему способствует и сохранность запасов гликогена в печени. Кома развивается медленно. В течение нескольких дней нарастают признаки декомпенсации СД. Параллельно появляются симптомы дегидратации, астения, сонливость, спутанность сознания. Признаки обезвоживания: сухость, снижение тургора кожи, гипотония мышц, уменьшение тонуса глазных яблок. Дыхание поверхностное, частое (дыхание Куссмауля нехарактерно), запаха ацетона нет. Пульс частый, малый, АД резко снижено, есть явления гиповолемического шока. Живот мягкий. Быстро снижается диурез, возникает анурия. В отличие от кетоацидотической при гиперосмолярной коме часто наблюдается высокая лихорадка центрального генеза. Коматозному состоянию сопутствуют неврологические нарушения: патологические рефлексы, судороги, нистагм, параличи, эпилептоидные припадки. Частым осложнением являются тромбозы артерий и вен.

В крови увеличивается уровень гемоглобина, эритроцитоз, лейкоцитоз, вследствие гемоконцентрации, повышение гематокрита, ускорение СОЭ. Отмечается высокая гипергликемия. Гипернатриемия, гиперхлоремия, повышение общего белка крови, остаточного азота, мочевины. Осмолярность плазмы значительно повышена. Кетоциадоз не обнаруживается, редко определяются следы ацетона в моче. Уровень бикарбонатов и рН крови нормальные, концентрация калия чаще понижена.

Лечение предусматривает нормализацию углеводного обмена, регидратацию, устранение гиперосмолярности.

Инсулинотерапия проводится ежечасно по 25 ЕД в/в и 25 ЕД в/м до снижения сахара в крови до 14-16 ммоль/л, после чего переходят на тактику «малых доз» (см. кетоацидотическую кому). Возможна с самого начала тактика «малых доз» при первоначальной дозе 20 ЕД в/в. Регидратацию, из-за преимущественного дефицита свободной воды, начинают с введения в первые 2 часа 2 литров 0,45% раствора хлорида натрия в/в капельно. В последующие часы темп введения уменьшается до 1,0-0,5 л/час под контролем центрального венозного -давления до нормализации осмолярности плазмы, затем вводится физиологический раствор 0,25-0,5 л/час (общее количество жидкости 6-8-12 л/сутки). Вводится хлорид калия 10 мл 10%о раствора (1 г/час) на каждый литр жидкости под контролем уровня калия в крови (если не нарушен диурез, см. лечение кетоацидотической комы). Гепарин вводится каждые 4 часа по 5 тыс. ЕД п/к под контролем свертываемости крови. После выведения из комы больной может быть переведен на лечение инсулином короткого и продленного действия или на пероральные сахаропонижающие препараты (по показаниям), за исключением бигуанидов.

Летальный исход возможен у 50% больных. Причины: гиповолемический шок, тромбоэмболии, почечная недостаточность, панкреонекроз, отек мозга.

Отек мозга на фоне лечения может развиться как при диабетической коме (у молодых), так и гиперосмолярной коме. Причиной его является быстрое уменьшение осмотического градиента между кровью и спинномозговой жидкостью и наблюдается при быстром снижении уровня сахара в крови или избыточном введении гипотонического раствора хлорида натрия.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА является результатом снижения утилизации глюкозы мозговой тканью. Развивается у больных СД при введении избыточной дозы инсулина или сульфаниламидных препаратов (особенно в сочетании с салицилатами, алкоголем) на фоне недостаточного потребления углеводов. Возникновению комы способствует интенсивная мышечная нагрузка. Ограничение притока глюкозы вызывает энергетическое голодание мозговых клеток и нарушение окислительно-восстановительных процессов в нейронах, в первую очередь страдает кора головного мозга. Возможно спонтанное купирование гипогликемического состояния в результате компенсаторного выхода в кровь контринсулярных гормонов, выброса глюкагона, усиления гликогенолиза в печени и глюконеогенеза.

Гипогликемическое состояние развивается внезапно (уровень глюкозы в крови 3-2,5 ммоль/л) с появления слабости, чувства голода, потливости, дрожания рук, сердцебиения, головокружения, онемения лица, появления признаков дезориентации. Больные становятся злобными, агрессивными. В начале комы возникают двигательное возбуждение, клонические и тонические судороги, оглушенность, затем стопор. Кожа больного бледная, влажная, тахикардия, повышение тонуса глазных яблок, мышечного тонуса и рефлексов, повышение АД. По мере углубления комы прекращается потоотделение, снижается АД, появляется брадикардия, дыхание становится поверхностным, появляются патологические симптомы, снижается мышечный тонус и угнетаются рефлексы. У пожилых пациентов гипогликемическая кома может осложняться развитием инфаркта миокарда, инсультом.

Лечение гипогликемической комы начинают со струйного в/в введения 60-80 мл 40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта повторно вводится 40-50 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии сознания назначается 5% раствор глюкозы в/в капельно длительно. Одновременно в капельницу добавляют 150-200 мг гидрокортизона (60-90 мг преднизолона), адреналин 0,1% раствор 1 мл п/к (0,3-0,5 мл в/в), глюкагон 1-2 мл каждые 2 часа в/м. Гликемия поддерживается на уровне 7,7-8,25 ммоль/л, исследуется через 2 часа. При необходимости вводится инсулин. При длительности коматозного состояния с целью профилактики отека мозга проводится дегидратация: в/в вводят 10 мл 25% раствора сульфата магния, 15% раствор маннитола из расчета 0,5-1,0 г/кг.

Санаторно-курортное лечение показано при легкой и средней тяжести СД при условии его компенсации. Больные с тяжелой формой могут лечиться только в специализированных санаториях. Используются следующие лечебные факторы: минеральные воды, грязе- и климатолечение, массажи, лечебная физкультура, физиотерапия. Противопоказанием является: СД тяжелое течение со склонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, выраженной ретинопатией и нефропатией, при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Трудоспособность больных определяется типом, тяжестью, состоянием компенсации СД и характером осложнений. При СД не рекомендуются работы, связанные с физическим и нервно-психическим напряжением, ночными сменами, командировками, дополнительными нагрузками. Лица, получающие инсулин, не должны работать на высоте, в одиночестве, у движущихся механизмов, быть водителем транспорта, электриком. При средней тяжести СД I типа при наличии осложнений устанавливается III группа инвалидности. При тяжелой форме СД I и II типа - II и I группа.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

(Struma diffusa toxica)

 

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - генетическое аутоиммунное заболевание с врожденным дефектом в системе иммунологического выживания, обусловленное повышенной секрецией щитовидной железой (ЩЖ) гормонов тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃) и характеризующееся в первую очередь изменениями сердечно-сосудистой и нервной систем.

Заболевание развивается в возрасте от 20 до 50 лет, преимущественно у женщин. Соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1.

Этиология и патогенез. Предрасполагающим фактором в развитии заболевания является наследственность. Семейный характер заболевания связывают с наследованием особого рецессивного гена. Отмечена большая частота антигенов HLA В8 и DR3 у больных ДТЗ. Провоцирующими факторами является психическая травма, инфекция, гиперинсоляция, беременность.

ДТЗ рассматривается как генетическое аутоиммунное заболевание. ДТЗ развивается вследствие наследственного дефекта иммунного надзора, связанного с дефицитом Т-супрессоров, и выживания запрещенного клона Т-хелперов. В результате этого В-лимфоциты и их производные плазматические клетки синтезируют антитела к антигену фолликулярного эпителия (ЛАТС-фактор - длительно действующий стимулятор щитовидной железы), обладающие сродством к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ). ЛАТС-фактор, действуя конкурентно с ТТГ и занимая его рецепторы на мембране тиреоцита, вызывает постоянную стимуляцию ЩЖ, что ведет к ее гипертрофии и гиперфункции, сопровождающейся повышенной выработкой тиреоидных гормонов.

Избыток тиреоидных гормонов приводит к повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам, усилению катаболизма белков, жиров, повышению энергетического обмена, нарушению толерантности к глюкозе.

Клиника. Кардинальными симптомами ДТЗ являются зоб, пучеглазие, тахикардия. Наиболее ярко проявляются изменения в нервно-психической сфере. Больные очень беспокойны и раздражительны, необычно суетливы, нетерпеливы и многословны, становятся конфликтными и неуживчивыми, быстро меняется настроение, появляются беспричинные слезы, беспокоит бессонница, тревожный сон.

Ранним симптомом является мышечная слабость, значительно выраженная в проксимальных отделах конечностей, проявляющаяся «симптомом подкашивания ног».

Нарушается терморегуляция, больные жалуются на повышенную потливость, плохую переносимость тепла (симптом «простыни»), стойкий субфебрилитет.

По внешнему виду больные моложавы. У молодых тонкие кисти и пальцы с заостренной концевой фалангой (руки мадонны), взгляд гневный. Кожа горячая, влажная. Отмечается мелкое дрожание пальцев вытянутых рук (симптом Мари), закрытых век (симптом Розенбаха), всего тела (симптом «телеграфного столба»).

Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, мягкая, подвижная, безболезненная. Над железой может выслушиваться дующий систолический шум. Величина зоба не определяет тяжесть заболевания. Тяжелый тиреотоксикоз может наблюдаться и при небольших ее размерах.

По степени увеличения ЩЖ различают: I - железа незаметна на глаз, прощупывается перешеек; II - железа заметна при глотании, прощупываются боковые доли; III - железа хорошо заметна при осмотре («толстая шея»); IV - выраженный зоб, изменена конфигурация шеи; V - зоб огромных размеров.

Экзофтальм и положительные глазные симптомы выявляются у 25-40% больных с ДТЗ. Экзофтальм обусловлен расширением глазной щели вследствие повышения тонуса симпатического нерва и мышечных волокон, поднимающих верхнее веко. В отличие от экзофтальма при эндокринной офтальмопатии, он не сопровождается болезненными ощущениями, исчезает при устранении симптомов тиреотоксикоза. Различают следующие глазные симптомы: блеск глаз (Краусса), широко раскрытая глазная щель (Дельримпля), редкое мигание (Штельвага), слабость конвергенции (Мебиуса), потемнение кожи век (Еллинека), отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз (Грефе), отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх (Кохера).

Сердечно-сосудистая система. Ведущими в клинике ДТЗ являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные повышенной чувствительностью ее к катехоламинам и токсическим воздействием тиреоидных гормонов на миокард. Проявлениями тиреотоксической кардиомиопатии являются нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия), сердечная недостаточность. Тахикардия - это ранний, постоянный и стойкий симптом, не исчезающий в покое. Верхушечный толчок разлитой, расширена левая граница сердца, тоны громкие, систолический шум на верхушке. Мерцательная аритмия появляется при тяжелом тиреотоксикозе, чаще у лиц старше 40 лет на фоне коронарного атеросклероза, гипертонической болезни, способствует быстрому развитию недостаточности кровообращения. Характерно большое пульсовое давление вследствие чрезмерного повышения систолического и низкого диастолического.

Органы пищеварения. Часто выявляется прогрессивное похудание при сохраненном и даже повышенном аппетите за счет усиления энергетического обмена, катаболизма жиров и белков. Стул со склонностью к поносам за счет усиленной кишечной перистальтики. В тяжелых случаях поражается печень, что связано с усилением процессов инактивации в ней избытка тиреоидных гормонов, результатом чего является токсический гепатит с клиникой желтухи. Печень увеличивается, становится болезненной, нарушается ее функция, которая носит обратимый характер.

Эндокринная система. Часто страдает половая сфера. У женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи, могут быть выкидыши, бесплодие. У мужчин снижается либидо, потенция, иногда появляется гинекомастия.

При тяжелом тиреотоксикозе развивается гипокортицизм, связанный с быстрым разрушением кортизола под влиянием тиреоидных гормонов. При длительном течении ДТЗ имеет место истощение коры надпочечников. В клинике это проявляется адинамией, гиперпигментацией, снижением АД. Наблюдается гипергликемия, нарушается проба толерантности к глюкозе.

Особенности клинического течения ДТЗ. В детском и подростковом возрасте, как правило, наблюдается выраженное увеличение ЩЖ. На первое место из жалоб выступают головная боль, снижение памяти. Тремор рук у детей размашистый, напоминающий хорею. Редко развивается похудание и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. В возрасте 13-15 лет отмечается ускорение роста и процессов окостенения, задержка полового развития.

В пожилом возрасте (2,3% случаев) изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выходят на первый план. Беспокоят боли в сердце, сердцебиение, чаще развивается мерцательная аритмия и сердечная недостаточность. Крайне редко отмечается экзофтальм и глазные симптомы, часто отсутствует зоб или размеры его не превышают I-II степени с диффузно-узловым характером поражения. Тремор рук может быть крупный. Больные худеют, снижается аппетит, нарастает мышечная слабость. При «апатичной» форме ДТЗ у пожилых отсутствует возбудимость, появляются апатия, депрессия.

Имеются половые отличия в течении тиреотоксикоза. У мужчин признаки заболевания прогрессируют быстрее (от нескольких месяцев до года), чем у женщин. Чаще появляется мерцательная аритмия с быстрым развитием сердечной недостаточности. Эффект от консервативного лечения нестойкий, возможны рецидивы и после хирургического лечения.

По тяжести течения тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы.

При легкой форме пульс не более 100 в минуту, потеря массы тела 3-5 кг, повышение поглощения йода-131 щитовидной железой через 24 часа.

При средней степени тяжести пульс 100-120 в минуту, потеря массы тела до 8-10 кг, выражен тремор, большое пульсовое давление, повышение поглощения йода-131 в первые 2-4 часа.

При тяжелой форме частота пульса превышает 120-140 в минуту, похудание достигает степени кахексии. Появляются: мерцательная аритмия с развитием сердечной недостаточности, признаки надпочечниковой недостаточности, токсический гепатит с нарушением функции печени.

Диагностика. При лабораторном исследовании выявляются: снижение уровня липидов, повышение уровня трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄), снижение содержания ТТГ, выявляются антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Изменения со стороны общего анализа крови неспецифичны.

Инструментальные исследования позволяют определить размеры ЩЖ и выявить узловые формы (сканирование, УЗИ). Для оценки функциональной активности ЩЖ применяется радиоизотопное исследование с йодом-131. Для ДТЗ характерен ранний, повышенный захват йода в первые 2-4 часа с равномерным распределением изотопа. Ряд лекарственных препаратов (бром, йод, сульфаниламиды, резерпин, салицилаты) блокируют ЩЖ, снижают захват радиоактивного йода и потому могут исказить результаты исследования.

К косвенным методам оценки функции ЩЖ относится рефлексометрия - тест определения времени рефлекса ахиллова сухожилия, Отражающий периферическое действие тиреоидных гормонов. При ДТЗ время рефлекса укорачивается менее 240 мс (норма 270±30 мс).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ДТЗ при наличии характерных жалоб со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем и органов пищеварения, а также при выявлении увеличенной ЩЖ и главных симптомов, при повышенном уровне тиреоидных гормонов и захвата радиоактивного йода ЩЖ, ускорении рефлексометрии не вызывает сомнения. Трудности возникают при легких формах тиреотоксикоза, у пожилых при наличии мерцательной аритмии, при отсутствии глазных симптомов или похудания, малых размерах ЩЖ.

При легких формах тиреотоксикоза, когда отсутствует похудание, нет увеличения ЩЖ, дифференциальный диагноз следует проводить с нейроциркуляторной дистонией.

При средней тяжести, когда отсутствует увеличенная ЩЖ и нет глазных симптомов, но преобладают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, необходимо проводить дифференциальный диагноз с ревматическими миокардитами, пороками сердца, туберкулезной интоксикацией, а у пожилых при выявлении мерцательной аритми - с ишемической болезнью сердца.

Клиника тиреотоксикоза бывает не только при ДТЗ, но развивается при токсической аденоме, подостром и аутоиммунном тиреоидитах, редко при раке ЩЖ. Отличительной особенностью токсической аденомы является скудность клинической картины, отсутствие экзофтальма, обнаружение узла пальпаторно и по УЗИ, наличие на сканограмме «горячего узла» с одновременным снижением радиоактивного захвата в остальной части ЩЖ.

При подостром тиреоидите тиреотоксикоз характеризуется низким поглощением изотопа при повышенном уровне тиреоидных гормонов и тиреоглобулина в крови. Для аутоиммунного тиреоидита характерна неравномерность распределения изотопа на сканограмме «пестрая железа», обнаружение в высоких титрах антител к тиреоглобулину или микросомальному антигену. Подтверждает диагноз пункционная биопсия, при которой обнаруживаются лимфоидные элементы, плазматические клетки, клетки Ашкенази, фиброз.

Для рака ЩЖ характерно наличие плотного узла с быстрым ростом. Диагноз устанавливается путем гистологического исследования.

Лечение. Больные со средним и тяжелым течением тиреотоксикоза подлежат госпитализации, с легкой формой лечатся амбулаторно. Необходимо создание психического и физического покоя, глубокий сон (в течение 9-12 часов), при тяжелом тиреотоксикозе - постельный режим.

Диета высококалорийная с содержанием белка 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного, с повышенным содержанием витаминов.

Существуют три основных метода лечения ДТЗ, направленные на снижение функции ЩЖ: медикаментозный, хирургический и лечение радиоактивным йодом. Основным препаратом в лечении ДТ3 являются мерказолил (тиамазол), блокирующий синтез тиреоидных гормонов на уровне перехода монойодтирозина в дийодтирозин, а так же обладающий иммунодепрессивным действием. Условием для успешного медикаментозного лечения является увеличение ЩЖ до III степени. Для легкой степени тиреотоксикоза начальная доза 20 мг/сутки, при средней тяжести - 20-30 мг/сутки, при тяжелой - 30-40 мг/сутки. В указанных дозах лечение проводится в течение 4-6 недель, до достижения эутиреоидного состояния, критерием которого является нормализация пульса, прибавка в весе, исчезновение расстройств со стороны нервной системы. В последующем доза снижается на 5 мг (1 таблетка) каждые 3-4 недели, обязательно на фоне стойкого эутиреоидного состояния. Поддерживающая доза 2,5-10 мг/сутки принимается 1,5-2 года. Для устранения зобогенного действия мерказолила и уменьшения размеров ЩЖ путем подавления ТТГ, к лечению, после достижения эутиреоза, добавляются тиреоидные гормоны (тиреотом или левотироксин) от 50 до 100 мкг/сутки.

Больных со склонностью к рецидивам лечить мерказолилом в течение многих лет не рекомендуется, возрастает вероятность развития рака ЩЖ.

Чтобы избежать агранулоцитоза при длительном лечении мерказолилом, необходимо каждые 7-10 дней, а при поддерживающей терапии 1 раз в 14 дней исследовать периферическую кровь. При лейкопении менее 4´10⁹/л и нейтропении менее 35% препарат отменяют.

Кроме мерказолила, к антитиреоидным препаратам относится также перхлорат калия, блокирующий проникновение йода в ЩЖ.

При легких формах назначается 0,5-0,75 г/сутки, при средней тяжести 1-1,5 г/сутки. Редкими осложнениями при его приеме являются апластическая анемия и агранулоцитоз. В качестве самостоятельной терапии при легкой и средней тяжести тиреотоксикоза используют карбонат лития, ингибирующий синтез гормонов в ЩЖ и влияющий на периферический обмен тиронинов. Дозы от 900 до 1500 мг/сутки (1 таблетка - 300 мг).

Для скорейшего достижения эутиреоза с целью снижения чувствительности адренорецепторов периферических тканей к катехоламинам применяются b-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин). Показанием к их применению является стойкая, не поддающаяся лечению тиреостатиками тахикардия и нарушение сердечного ритма. Кроме того, b-блокаторы влияют на метаболизм тиреоидных гормонов, способствуя превращению тироксина в неактивную форму. Дозы подбираются индивидуально от 40 до 160-240 мг/сутки, применяются только до достижения эутиреоидного состояния.

В лечении ДТЗ широко используются кортикостероиды. Положительный эффект обусловлен компенсацией относительной надпочечниковой недостаточности, возникающей при тяжелом тиреотоксикозе, влиянием на метаболизм тиреоидных гормонов (тироксин превращается в неактивную форму), иммунодепрессивным действием. Доза преднизолона 10-15 мг/сутки.

Симптоматическая терапия включает назначение седативных средств (настой валерианы, пустырника, тазепам, седуксен, элениум), метаболитов, сердечных гликозидов, анаболических гормонов.

Показанием к хирургическому лечению являются:

1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 месяцев.

2. Большие размеры зоба III - IV степени, не уменьшающиеся после 3-6 месяцев терапии.

3. Узловые и загрудинные формы зоба.

4. Наклонность к рецидивам.

5. ДТЗ, осложнившийся мерцательной аритмией.

6. ДТЗ в детском и юношеском возрасте при отсутствии стойкого эутиреоза.

7. Период беременности (3-6 месяц).

8. Отдаленность пациента от медицинского учреждения, недисциплинированность больного.

Не показано оперативное лечение при ДТЗ I