Показатели степени активности РА

 

Показатель	Оценка показателя в баллах
		I	II	III
Утренняя скованность	нет	в течение 30 мин	до 12 ч	в течение всего дня
Гипертермия	нет	незначительная	умеренная	выраженная
Экссудативные изменения	нет	незначительные	умеренные	выраженные
Повышение содержания a2-глобулинов, %	до 10	до 12	до 15	более 15
СОЭ, мм/час	до 12	до 20	до 40	более 40
С-реактивный белок	нет	+	++	+++ и более

Примечание: степень активности процесса определяется числом баллов: I - 8 баллов, II - 9-16 баллов, III - 17-24 балла, нулевая - 0 баллов.

 

По степени рентгенологических изменений суставов различают 4 стадии РА: I - остеопороз без деструктивных явлений; II - незначительное разрушение хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей; III - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация; IV - симптомы III стадии в сочетании с анкилозом.

Функциональная способность больного может быть: А - сохранена, Б - нарушена. Выделяют три степени функциональной недостаточности суставов:

I ст. - профессиональная трудоспособность сохранена. II ст. -профессиональная способность утрачена, III ст. - утрачена способность к самообслуживанию.

Клиника. РА обычно начинается с воспалительного поражения суставов. Изредка ранняя стадия заболевания характеризуется генерализованными системными проявлениями или одним из внесуставных проявлений. Хотя начало болезни отмечается значительной вариабельностью, можно выделить следующие типы дебюта РА: 1. Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов (чаще коленных). Более характерен для мужчин. 2. Полиартрит со стойким симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп. 3. Полиартрит, который вначале протекает по типу реактивного, трансформируясь в дальнейшем в мало прогрессирующий либо классический полиартрит. 4. Полиартрит с лихорадочным синдромом (длительное повышение температуры тела до 38-39°С) и множественным поражением суставов. 5. Полиартрит с висцеритами.

Основными жалобами больных являются боль в суставах, их припухлость, утренняя скованность движений и нарушение функции суставов. Вначале боли возникают лишь при движении, но по мере прогрессирования заболевания появляются спонтанные боли в покое. Характерен «воспалительный ритм» болей, когда наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром. В течение дня боль стихает. Боли сопровождаются ощущением скованности, имеющей диагностическое значение при длительности более 30 минут. Возникает симптом «тугих перчаток» или симптом «корсета», затрудняющий вставание с постели, одевание, причесывание, умывание. Гипертрофия синовиальной оболочки и накопление экссудата обусловливают припухлость суставов. При пальпации воспаленных суставов отмечается их тестоподобная консистенция, повышение местной температуры и болезненность. Возникновение эритемы над воспаленными суставами характерно для РА. Наиболее типичным является симметричное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и II-V плюсне-фаланговых суставов. Позднее в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, а также суставы предплюсны и шейный отдел позвоночника. Может поражаться и височно-нижнечелюстной сустав. Суставной процесс носит рецидивирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы. Характерна симметричность поражения суставов. Развитие фибринозных изменений в суставных тканях приводит к постепенному сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению деформаций суставов, подвывихов и мышечных контрактур. Одновременно развиваются атрофия близлежащих мышц, как правило, выше пораженного сустава и трофические изменения кожи. В первую очередь поражаются суставы кисти. По мере прогрессирования РА образуются подвывихи и контрактуры суставов пальцев различных типов: «ульнарная девиация» (при этом кисть приобретает форму «плавника моржа»); деформация в виде «шеи лебедя», «пуговичной петли», «бутоньерки». Возможны сгибательные контрактуры коленных, тазобедренных и локтевых суставов, вальгусная или, реже, варусная деформация коленных суставов, подвывихи в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи.

Одним из типичных внесуставных проявлений РА являются подкожные ревматоидные узелки, они встречаются у 25-30% больных. Это безболезненные соединительно-тканные образования диаметром от 2-3 мм до 2-3 см, которые локализуются обычно в местах, подвергающихся механическому давлению, чаще всего - вблизи локтя, на разгибательной стороне предплечья. Изредка узелки возникают в области мелких суставов кистей и стоп или в стенках синовиальной сумки, находящейся в области венечного отростка локтевой кости. Иногда такие узелки обнаруживаются во внутренних органах (в сердце, перикарде, легких). Ревматоидные узелки выявляются чаще у больных с серопозитивным РА. Воспалительный процесс может развиваться в синовиальных влагалищах сухожилий и синовиальных сумках, что проявляется болями и припухлостью в области пораженного сухожилия. Выраженные дегенеративные процессы иногда заканчиваются разрывом сухожилия.

Одним из частых внесуставных проявлений РА является лимфаденопатия, она встречается у 25-30% больных. Чаще увеличиваются регионарные лимфатические узлы, через которые проходит лимфа от пораженных суставов. Узлы безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. При их гистологическом обследовании выявляются неспецифические воспалительные изменения. Лимфаденопатия чаще обнаруживается при тяжелом течении болезни, суставно-висцеральной форме РА, в т.ч. при синдроме Фелти. Из других внесуставных проявлений встречается синдром Рейно с преимущественным поражением сосудов кистей, лихорадка, потеря массы тела.

Системные проявления всегда свидетельствуют о неблагоприятном течении процесса, его высокой активности. При наличии висцеропатий в клинической картине болезни появляются симптомы поражения того или иного органа, генерализованного васкулита.

Поражение легких при РА может протекать в следующих формах: 1. Плеврит, чаще односторонний экссудативный, обычно встречается у мужчин. В плевральной жидкости характерно низкое содержание глюкозы (менее 20 мг/100 мл). 2. Ревматоидные гранулемы легких (без признаков пневмокониоза или в сочетании с ним - синдром Каплана). 3. Диффузный интерстициальный фиброз легких. 4. Облитерирующий бронхиолит. 5. Легочный васкулит с формированием легочной гипертензии. 6. Неспецифические инфекционные заболевания легких (хронический бронхит, бронхоэктазы). Поражение почек развивается через 3-5 лет от начала болезни и проявляется в виде амилоидоза почек, очагового нефрита и пиелонефрита. При применении некоторых препаратов (золота, купренила, НПВС) может возникнуть «лекарственная нефропатия» в виде незначительной и нестойкой протеинурии, цилиндрурии и преходящей микрогематурии.

Поражение сердца встречается значительно реже, проявляется в виде дистрофии миокарда. Может развиваться перикардит, ревматоидный кардит.

Периферическая нейропатия развивается при серопозитивном РА в форме полиневрита, симметричной периферической нейропатии и компрессионной нейропатии.

Поражение печени встречается у 60-86% больных РА. Оно может проявляться в виде ревматоидного гепатита, амилоидоза печени, жирового гепатоза или хронического гепатита.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта носят преимущественно функциональный характер. У 61,2% больных отмечается снижение продукции соляной кислоты.

Поражения глаз менее характерно для РА, оно отмечается в 3-10,9% наблюдений. Возможны следующие патологические изменения глаз: сухой кератоконъюнктивит - синдром Шегрена, склерит или склерокератит, перфоративная склеромаляция, ирит и иридоциклит.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Лабораторные методы исследования хотя и не выявляют специфических для РА изменений, оказывают значительную помощь в его диагностике и в определении степени активности процесса.

При тяжелых формах РА и длительном его течении часто развивается анемия гипохромного характера. При подостром течении РА количество лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарная формула соответствуют нормальным показателям. При остром РА и в период выраженных обострений появляется умеренный лейкоцитоз (до 10¸15´10⁹/л), а при длительном течении у больных с анемией и общим истощением наблюдается лейкопения (3¸4´10⁹/л). Наиболее характерным для РА является увеличение СОЭ, особенно значительное при развитии псевдосептического синдрома (до 60-80 мм/час). Величина СОЭ зависит от степени диспротеинемии и нарушения коллоидной уастойчивости белков крови, отражая активность и тяжесть болезни. Активный РА сопровождается тромбоцитозом. Для РА характерно обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора (70-85% больных), хотя он не является специфическим лишь для РА и может встречаться у 20-30% больных диффузными болезнями соединительной ткани, хроническим гепатитом, циррозом печени, сифилисом, туберкулезом и у 2-5% здоровых лиц. РФ является IgM антииммуноглобулина G. Он способен агглютинировать сенсибилизированные бараньи эритроциты (реакция Ваалера-Розе), частицы латекса, покрытые человеческим g-глобулином (латекс-тест), частицы дерматола. Положительной реакция считается при титре 1/32 (по реакции Ваалера-Розе) и 1/20 (по латекс-тесту или дерматоловой пробе). Активность воспалительного процесса отражают данные биохимических исследований. При РА выявляется диспротеинемия (снижается уровень альбуминов, повышается величина a₂- и g-глобулинов). Также увеличивается уровень фибриногена крови, гликопротеидов, серомукоида, показатель дифениламиновой реакции. В острую фазу РА у 77% больных в крови появляется С-реактивный протеин. У 75% больных РА обнаруживают увеличение иммунных комплексов. Тесты на антинуклеарные антитела и LE-клетки положительны у 1/5 больных РА, особенно у женщин с серопозитивным эрозивным РА и системными проявлениями. Наличие антинуклеарных антител и LE-клеток оценивается как признак серьезного прогноза и указывает на вероятность развития системных проявлений.

Для подтверждения диагноза РА и наблюдения за течением заболевания необходимо рентгенологическое исследование. Обычно бывает достаточно сделать рентгенограммы кистей, включая лучезапястные суставы, и стоп, чтобы выявить наличие эрозивных изменений и наблюдать за их прогрессированием. Рентгенологические изменения, характерные для РА, изложены ранее (см. классификацию РА).

Осложнения РА: амилоидоз, септический артрит. Гистологически умеренно выраженный амилоидоз обнаруживают при аутопсии у 20-25% больных. Наиболее характерные его признаки: протеинурия вплоть до развития нефротического синдрома и почечной недостаточности, неожиданно высокая СОЭ и анемия при отсутствии активности РА. Могут наблюдаться гепатоспленомегалия и синдром нарушения всасывания. Септический артрит развивается спонтанно, чаще у больных, получающих кортикостероиды. О возникновении этого осложнения следует помнить при возникновении у больных РА необъяснимого обострения синовита одного из суставов, лихорадки. В подобных случаях с диагностической целью показана немедленная аспирация суставного экссудата.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при РА проводится с различными заболеваниями, в клинике которых ведущим является суставной синдром. У детей и лиц молодого возраста его прежде всего необходимо дифференцировать от ревматического полиартрита. В отличие от стойкого суставного синдрома с локализацией при РА преимущественно в мелких суставах, при ревматизме наблюдается «летучий» артрит или полиартралгия с поражением крупных суставов. При ревматизме все суставные проявления полностью обратимы, одновременно имеются клинико-рентгенологические и ЭКГ признаки ревмокардита.

У лиц старшего возраста РА следует дифференцировать от деформирующего остеоартроза с реактивным синовитом. При остеоартрозе воспалительные явления отсутствуют или слабо выражены, нет утренней скованности, температура тела остается нормальной, редко отмечается повышение СОЭ (не более 25-30 мм/час). При рентгенологическом исследовании суставов определяется субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, заострения суставных мыщелков, суставная щель может быть не изменена или сужена. В крови отсутствует РФ.

Известные затруднения встречаются при дифференциации системной красной волчанки (СКВ) и РА. При СКВ в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, реже - крупные суставы. Характерны мигрирующие артралгии, чаще асимметричные. Наряду с артритом рано появляются поражения кожи, поливисцериты, длительная лихорадка, анемия. В крови обнаруживают LE-клетки.

Лечение. Лечение РА предполагает: 1) применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболевания, 2) длительность и этапность лечения (в стационаре, на курорте, в поликлинике), 3) дифференцированную терапию в зависимости от формы, течения и активности заболевания. Лечение больных должно быть направлено на подавление активности процесса восстановление функции суставов и профилактику обострения.

Медикаментозная терапия является основой лечения и включает применение препаратов с различными механизмами действия.

Препараты I ряда -это быстро действующие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): салицилаты, пиразолоновые, производные индола (индометацин - 150 мг/сутки), производные уксусной кислоты (вольтарен - 150 мг/сутки, ортофен), производные пропионовой кислоты (бруфен - 1600-2000 мг/сутки, напросин - 750 мг/сутки) и др. Эти препараты оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. НПВП хорошо переносятся больными, так как быстро выводятся из организма. Наибольшим лечебным эффектом обладают вольтарен, индометацин, за ними следуют бутадион, напроксен, бруфен, ацетилсалициловая кислота. Клинический эффект после применения НПВП наступает на 2-3-й день, продолжается только в период их применения. Данная группа препаратов эффективна лишь при минимальной или умеренной степени активности болезни. При РА с высокой активностью процесса (особенно с наличием висцеритов) требуется назначение глюкокортикостероидов (ГКС).

Препараты II ряда - это медленно действующие или базисные препараты, направленные как на факторы воспаления, так и на различные иммунные звенья патологического процесса. ГКС занимают особое положение и могут относиться как к I группе, так и ко II группе.

Базисная терапия проводится длительно и непрерывно. Эффект действия базисных средств проявляется постепенно, обычно через несколько месяцев после начала лечения и продолжается в течение нескольких недель, месяцев после отмены. Под влиянием этих препаратов удается добиться длительной, иногда стойкой ремиссии.

В острой стадии препараты II ряда применяются одновременно с НПВП, а при высокой активности процесса - с ГКС. По своему химическому составу средства этой группы очень разнообразны. К ним относят препараты золота (кризанол, санакризин), D-пеницилламин (купренил), аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил), иммунодепрессанты (циклофосфамид, хлорбутин, азатиоприн), сульфаниламиды (сульфосалазопиридазин). Соли золота обладают способностью ингибировать лизосомальные ферменты, блокировать образование антител и стабилизировать обмен коллагена. Применяют препараты золота: санакризин, миокризин, сальганал-В (ауротиоглюкоза), но чаще всего - отечественный препарат кризанол (масляная взвесь кальциевой соли золота). В 1 мл 5% кризанола содержится 17 мг металлического золота, в 1 мл 10% кризанола - 34 мг. Препарат вводят в/м 1 раз в неделю по 17-34 мг в течение 6-8 месяцев, после чего при достижении эффекта инъекции делают реже (1 раз в месяц) в течение многих лет. При длительной терапии солями золота возможны следующие осложнения: аллергическая сыпь, изменения в моче, цитопения, развитие токсического гепатита. При появлении осложнений необходимо отменить препарат, назначить преднизолон (30-40 мг/сутки). Для приема внутрь применяют ауранофин - 6 мг/сутки. Препараты золота можно использовать для внутрисуставного введения 1 раз в неделю, курс 4-6 инъекций.

Цитостатические иммунодепрессанты по своей активности занимают второе место. При лечении РА используют следующие группы цитостатических средств: алкилирующие (циклофосфамид, хлорбутин, лейкеран), антиметаболиты (азатиоприн, имуран, метотрексат). Их применяют при тяжелых, прогрессирующих формах болезни, при наличии генерализованных васкулитов. Лечение цитостатиками начинают с высокой дозы, снижая по мере достижения лечебного эффекта до поддерживающей: азатиоприн - с 120-200 мг/сутки до 50 мг/сутки, хлорбутин - с 8-12 мг/сутки до 4-6 мг/сутки, циклофосфамид - со 100-150 мг/сутки до 50-75 мг/сутки. При лечении этими препаратами обязателен тщательный контроль за периферической кровью. С целью создания высокой концентрации иммунодепрессантов в наиболее пораженных суставах их вводят внутрисуставно. Доза препарата зависит от размера сустава.

К средствам базисной терапии РА относят также D-пеницилламин (купренил). Показаниями к назначению D-пеницилламина являются активные формы РА, резистентные к действию антивоспалительных медикаментов и ГКС, непереносимость больными препаратов золота. Купренил противопоказан при наличии протеинурии, гематурии, тромбоцитопении, лейкопении, беременности, непереносимости препарата. Препарат оказывает сложное и многообразное действие на молекулярные соединения, угнетает синтез РФ. Препарат назначают в суточной дозе 150-450 мг. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости препарата (через 3 месяца лечения) дозу повышают до 500-750 мг/сутки.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) обладают наименее выраженным противовоспалительным действием, но в то же время редко проявляют свои побочные эффекты. Их назначают при РА с невысокой степенью активности процесса и особенно в амбулаторной практике. Хинолиновые производные применяют в небольших дозах: 0,25 делагила или 0,2 плаквенила после ужина в течение 10-12 мес. При появлении лейкопении, дерматита, симптомов «морской болезни» необходимо снизить дозу препарата или прервать лечение, а при более серьезных нарушениях со стороны органов зрения - отменить их. Больной, длительно получающий указанные препараты, 1 раз в 3 мес. должен быть осмотрен окулистом, так как возможно снижение остроты зрения, отложение пигмента в роговице.

За последние годы вновь стали применять сульфапрепараты для лечения больных РА. Основными препаратами являются сульфасалазин, салазопиридазин. Их применение длительно (до 1 года и более) и 0,5 4 раза в день после еды. Улучшение наступает не ранее чем через 3 мес. лечения. По суммарному терапевтическому влиянию эти препараты не уступают D-пеницилламину. Возможно развитие побочных явлений: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, кожная аллергическая сыпь, лейкопения, тромбоцитопения.

ГКС в лечение РА применяются реже, чем препараты I и II ряда, из-за опасности развития гормонозависимости и осложнений. В период обострения, преимущественно при псевдосептических и висцеральных формах РА, они назначаются в малых и средних дозах (10-15 мг преднизолона или 1-2,5 мг целестона) и применяются в сочетании с НПВП и базисными препаратами. Суточная доза снижается на 1/2 или 1/4 таблетки за 5-7 дней.

Большое значение имеет местное противовоспалительное лечение в форме внутрисуставного введения гидрокортизона (25-100 мг), кеналога (10-40 мг) или дипроспана (1 мл). Внутрисуставное введение ГКС особенно эффективно при поражении крупных суставов и при упорном течении артритов.

При лечении больных РА используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях РА в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь - гемосорбция и плазмаферез). Лазеротерапия с применением гелий-неоновых, инфракрасных и аргоновых лазеров особенно показана в ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия, на курс 10-20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения трофики и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения. В ранней стадии РА рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов. При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи. Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью уменьшения синовита, снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные РА должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом поликлиники. Больные с медленно прогрессирующим течением без висцеритов должны обследоваться в ревматологическом кабинете 1 раз в 3 месяца. Эти больные обычно продолжают получать базисную терапию, начатую в стационаре в сочетании с противовоспалительными средствами (стероидными или нестероидными) и физиотерапией.

При наличии висцеритов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.

Курортное лечение больных РА должно осуществляться ежегодно вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе - лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформациях и контрактурах - лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

При развитии анкилозирования в одном или нескольких суставах показано хирургическое лечение (ранняя синовэктомия, коррекция суставных деформаций).

Трудоспособность при РА определяется с учетом фазы процесса, наличия органных поражений, их функционального состояния и степени функциональной недостаточности суставов, а также профессии и характера работы больного. Больные РА нетрудоспособны при обострении процесса, при II и III степени функциональной недостаточности суставов, при тяжелых висцеритах с развитием функциональной недостаточности какого-либо из органов.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

(Lupus erythematodes systemicus)

 

Системная красная волчанка (СКВ) относится к группе системных заболевания соединительной ткани.

В основе ее лежит хроническое аутоиммунное воспаление соединительной ткани и сосудов, характеризующееся неуклонно прогрессирующим течением с вовлечением в процесс многих внутренних органов и систем. Заболевание встречается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста.

Этиология. Многочисленные научные исследования, проведенные в последние годы, позволили получить ряд достоверных данных, свидетельствующих о вирусной природе заболевания. В пользу хронической персистирующей вирусной инфекции свидетельствует выявление электронно-микроскопическим методом в цитоплазме эндотелиальных клеток различных тканей (синовиальной оболочки, кожи) больных СКВ циркулирующих антител к вирусам кори, краснухи, парагриппа, у некоторых больных повышается активность латентного вируса Эпштейна-Барр. В эксперименте на новозеландских мышах обнаружены онкорнавирусы типа С. Подтверждением вирусной этиологии СКВ является обнаружение антител к нативной ДНК и двуспиральной РНК - маркерам вирусной инфекции, лимфоцитотоксических антител. Однако для подтверждения вирусной теории СКВ необходимо выделение вируса обычными вирусологическими методами исследования, что пока сделать не удается.

Патогенез. В патогенезе СКВ большое значение имеют как аутоиммунный, так и иммунокомплексный процесс, обусловленные общей генетически детерминированной предрасположенностью к нарушению иммунорегуляции. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток - антинуклеарных антител. Характерной чертой СКВ является избыточная продукция антител к нативной (двуспиральной) ДНК. Гиперпродукция антинуклеарных антител при СКВ обусловлена избыточной активностью B-лимфоцитов, возникающей в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов. При СКВ наблюдается нарушение как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2.

В результате взаимодействия антигенов и антител с участием отдельных компонентов комплемента (С₁, С₃, С₄) образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). ЦИК обладают высокой антигенной активностью. Они откладываются в различных органах и тканях, в основном в микроциркуляторном русле. Под влиянием иммунных комплексов происходит освобождение лизосомальных ферментов, которые повреждают различные органы и ткани. В поврежденных органах развивается иммунное воспаление, ведущее к деструкции соединительной ткани. Продукты этой деструкции являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела. Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания.

Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма. Семейная распространенность СКВ во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50%, а содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинемия выявляется более чем у 2/3 больных.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных антигенов гистосовместимости - HLA и СКВ. При СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA A11, В7, В35, а также DR2 и DR3.

Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и специальным исследованием гормонального профиля. У мужчин с СКВ обнаружено снижение тестостерона и относительное повышение эстрадиола. В эксперименте у мышей введение мужских гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало.

Патоморфология. При СКВ наблюдается системная дезорганизация соединительной ткани и генерализованное поражение сосудистого русла. При этом мукоидное набухание сочетается с фибринозными изменениями, последние, как правило, преобладают. Особенностью СКВ является наличие морфологических феноменов, связанных с патологией ядер (деформация ядер, обеднение их хроматином и др.) Из внеклеточных морфологических феноменов специфическими для СКВ являются гематоксилиновые тельца, LE-клетки (клетки Харгрейвса). Сущность их состоит в следующем: нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют разрушенные ядра других лейкоцитов. При этом ядро фагоцитировавшего нейтрофила отодвигается «включением» к периферии. «Феномен розетки» - предстадия LE-клетки, когда вокруг разрушенного ядра наблюдается скопление нейтрофилов.

Клеточные реакции при СКВ весьма разнообразны, но маловыражены. Наиболее часто обнаруживаются мононуклеары, лимфоидные клетки, гистиоциты и плазматические клетки. Исходом указанных процессов является склерозирование.

Клиника. СКВ заболевают преимущественно женщины в возрасте 20-30 лет, иногда подростки. Болезнь чаще начинается с рецидивирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, астеновегетативного синдрома, лихорадки, различных кожных проявлений, трофических расстройств (выпадения волос, ломкости ногтей, образования трофических язв), быстрого похудания. Возможно острое начало с высокой лихорадкой, тяжелым полиартритом, выраженным кожным синдромом. При последующих рецидивах постепенно в процесс вовлекаются другие органы и системы.

Весьма типична для СКВ малая триада симптомов: полиартрит (80-90% больных), полисерозит (90% больных), дерматит (85% больных). Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа в виде «бабочки». Суставной синдром может проявляться в виде артралгий, мигрирующего артрита, как при ревматизме, полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит. Из серозных оболочек особенно часто поражаются плевра, перикард, реже брюшина в виде сухого или выпотного серозита. Выпоты обычно невелики. Нередко встречаются очаговые некрозы трубчатых костей с отторжением костных секвестров, полиадения, гепато-лиенальный синдром.

Среди внутренних органов чаще всего поражаются сердечно-сосудистая система (70%), почки (60%) и легкие (80%). Развивается волчаночный атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, миокардит с нарушением ритма и проводимости, перикардит. Сосудистые изменения проявляются синдромом Рейно, флебитами, эндартериитами, тромбоваскулитами. Встречаются различные варианты поражения почек - изолированный мочевой синдром в виде небольшой протеинурии (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком; нефротический синдром, нефритический синдром. В последние годы чаще обнаруживается пиелонефритический синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитостатическими препаратами.

Волчаночный процесс в легких протекает в виде пневмонита. Клинически наблюдается выраженная одышка, мучительный кашель, нередко кровохарканье и боль в груди. Рентгенологически обнаруживается усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы с возможным распадом легочной ткани, высокое стояние диафрагмы.

Реже страдают органы пищеварения (печень, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт); встречаются эписклериты, менингоэнцефалиты, полиневриты и психические нарушения. Поражение органов кроветворения может проявляться в виде синдрома Верльгофа или гемолитической анемии.

Лабораторные тесты, которые используются для диагностики СКВ, характеризуют воспалительную и иммунологическую активность процесса. Для СКВ характерны:

1. Значительное увеличение СОЭ, лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, лимфопенией (5-10% лимфоцитов), гипохромная анемия, нередко тромбоцитопения, иногда гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса.

2. Диспротеинемия с повышенным уровнем a₂-и g-глобулинов.

3. Ретикулярная и плазмоцитарная гиперплазия костного мозга.

4. Наличие в миелограммах и периферической крови LE-клеток.

5. Обнаружение в крови антинуклеарных факторов в высоких титрах и антител к ДНК.

6. Ложноположительная реакция Вассермана.

7. Увеличение ЦИК, IgG, IgM, снижение уровня комплемента.

8. Повышенные показатели тестов, указывающих на деструкцию соединительной ткани (ДФА, серомукоид, сиаловая кислота и др.).

9. Положительная формоловая проба, измененные осадочные пробы печени.

К диагностическим критериям также относятся иммунофлюоресцентные тесты, которые выявляют фиксированные иммунные комплексы или иммуноглобулины G и М на сосудах кожи и базальной мембране клубочков почек.

Типичным для СКВ является прогрессирующее течение с чередованием обострений и ремиссий с постепенным нарастанием интенсивности клинических симптомов и функциональной недостаточности наиболее пораженных органов и систем. Выделяют три формы течения СКВ: острую, подострую и хроническую. При остром течении СКВ больные могут указать день, когда началась лихорадка, острый полиартрит, серозит, появилась «бабочка». В ближайшие 3-6 месяцев отмечается выраженная полисиндромность, развитие люпус-нефрита или поражения ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет. Чаще наблюдается подострое течение, когда заболевание начинается исподволь с общих симптомов, рецидивирующих артритов, неспецифических поражений кожи. В течение 2-3 лет развивается характерная полисиндромность, нередки люпус-нефрит, энцефалит. При хроническом течении СКВ длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов - полиартрита, полисерозита, симптома дискоидной волчанки, синдрома Рейно, эпилептиформным. Но на 5-10 году болезни присоединяются органные поражения, определяющие характерную полисиндромность.

На фоне современной терапии нередко наблюдается доброкачественное течение с длительной ремиссией и многолетним сохранением трудоспособности больного. Причиной смерти наиболее часто являются почечная недостаточность, на втором месте стоит хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. Реже смерть может наступить в результате острого нарушения мозгового кровообращения, вторичной бактериальной инфекции (пневмонии, сепсиса).

Дифференциальный диагноз часто вызывает определенные трудности, особенно в дебюте СКВ, когда отсутствует типичная полисистемность поражения, и проводится прежде всего с ревматическими заболеваниями.

Для первичного ревматизма характерно раннее формирование порока сердца, мигрирующий асимметричный полиартрит крупных суставов, хороший эффект от лечения салицилатами и не характерны исхудание, полиадения, дерматит, лейкопения, анемия, наличие LE-клеток.

Ревматоидный артрит отличает от СКВ упортство суставного синдрома (эрозивный артрит) с ранней прогрессирующей деформацией суставов, сравнительно редкое поражение внутренних органов и кожи, наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости.

При выраженных признаках почечного процесса необходимо дифференцировать СКВ с хроническим гломерулонефритом. Хронический гломерулонефрит обычно протекает без лихорадки и похудания, для него не типичны полиадения, полиартрит, поражения кожи и других внутренних органов, отсутствуют трофические расстройства, а также LE-клетки, стойкое повышение СОЭ.

Полисиндромность клинических проявлений и высокая лихорадка могут наблюдаться при бактериальном сепсисе, но септический процесс характеризуется наличием входных ворот инфекции, лихорадкой с потрясающими ознобами и проливными потами, септикопиемией или септицемией, значительным нейтрофильным лейкоцитозом, отсутствием волчаночных клеток.

Иммунологические механизмы патогенеза СКВ объясняют ее сходство с лекарственной болезнью. Однако для лекарственной болезни характерна связь с приемом медикаментов, в полиморфизме клинических симптомов преобладают поражение кожи и слизистых. В крови определяется эозинофилия, обычно отсутствуют LE-клетки. Проводимая терапия дает быстрый эффект.

Лечение больных СКВ должно быть комплексным с назначением соответствующего режима, диеты и медикаментозных препаратов. Терапия преимущественно патогенетическая, направленная на подавление иммунного воспаления.

Лечение активной фазы СКВ. При активности процесса лечение проводится в стационаре. Диета должна быть богатой белками, витаминами (особенно группы В и С), с некоторым ограничением углеводов и соли. Глюкокортикоиды являются основным препаратом патогенетической терапии. Они показаны при обострении болезни, генерализации процесса с поражением серозных оболочек, почек, сердца, легких, нервной системы и других органов. Наиболее часто назначают преднизолон, обладающий высокой терапевтической активностью. Триамцинолон и дексаметазон назначают при резистентности заболевания к преднизолону или при необходимости использовать особенность их действия. Триамцинолон показан при выраженных отеках, избыточной массе тела. Дексаметазон, обладающий большой противовоспалительной активностью по сравнению с преднизолоном, показан при тяжелых обострениях, когда необходимо быстро подавить патологический процесс.

Для подбора <