ГЛАВА 7. Предсердные нарушения ритма: основные концепции

 

М. А. Алесси и Ф. И. М. Банк (М. A. Allessie and F. I. М. Bonke)

 

 

При обсуждении концепций предсердных экстравозбуждений и тахиаритмии возникает ряд проблем. Основная трудность состоит в том, что, несмотря на глубокие и блестящие исследования в данной области, механизмы, лежащие в основе большинства нарушений ритма у человека, до конца неясны. Поэтому мы не можем дать здесь полное описание механизма каждого вида предсердной аритмии как точно установленный научный факт. Скорее мы постараемся представить различные теоретически возможные механизмы тахиаритмии, как это позволяют сделать результаты экспериментальных исследований.

Тем не менее при сравнении экспериментальных данных, полученных в исследованиях на животных, с клиническими наблюдениями мы попытаемся указать наиболее вероятные механизмы, ответственные за те или иные нарушения ритма, встречающиеся у человека.

 

Классификация предсердных нарушений ритма

 

Недостаток информации о механизмах, лежащих в основе предсердных нарушений ритма, является также причиной того, что клиническое разделение наджелудочковых тахиаритмий на тахикардию, трепетание и мерцание в основном спорно; наиболее важным критерием, используемым в этой классификации, служит частота ритма. На рис. 7.1 представлены различные шкалы ритма предсердий, используемые рядом авторов для классификации предсердной тахиаритмии. Применение некоторых эмпирических критериев в медицине, по-видимому, неизбежно; мнения о том, при какой частоте ритма тахикардию следует называть «трепетанием» или когда трепетание переходит в «мерцание», сильно расходятся. В действительности не существует четкой границы между различными нарушениями ритма. Как указывают некоторые авторы, существует определенное «перекрытие» частот ритма между тахикардией и трепетанием, а также «нейтральная зона» между трепетанием и мерцанием. Для описания промежуточных форм между трепетанием и мерцанием употребляются такие термины, как «нечистое трепетание», «трепетание — мерцание» и «грубое мерцание».

Тесную связь между различными нарушениями предсердного ритма может также проиллюстрировать переход одной формы аритмии в другую. Хорошо известен переход трепетания предсердий в мерцание (или наоборот), возникающий либо спонтанно, либо при введении сердечных гликозидов или хинидина. Все это ясно показывает, что данная классификация предсердных нарушений ритма не определяет для каждого вида аритмии специфический фундаментальный механизм. Кроме того, в основе тахиаритмий, характеризующихся примерно одинаковой частотой и имеющих аналогичные клинические проявления, могут лежать совершенно различные механизмы. Ввиду этого предпочтительным было бы использование другой классификации, основанной на определении механизмов развития аритмии. Однако создание такой классификации невозможно до тех пор, пока не удастся глубже изучить предшествующие механизмы предсердной аритмии и не будет разработан ряд клинических критериев и диагностических тестов для дифференциации различных механизмов нарушений ритма, встречающихся у людей.

 

 

 

Рис. 7.1. Определение наджелудочковой тахиаритмии как тахикардии, трепетания или мерцания в зависимости от частоты ритма.

Критерии определения, используемые разными авторами, весьма вариабельны. Диапазоны частот, соответствующие тахикардии и трепетанию, несколько перекрываются, тогда как между трепетанием и мерцанием есть область, не относящаяся определенно ни к тому, ни к другому виду аритмии. Цепочка кружков— тахикардия; сплошная линия — трепетание; пунктир — мерцание.

 

 

Преждевременные предсердные комплексы

 

Преждевременный предсердный комплекс — это ранняя деполяризация, происходящая в любой точке предсердий за пределами синусового узла. Распространение возбуждения из предсердного эктопического фокуса в предсердия Обычно отличается от распространения синусового импульса, так что форма регистрируемой в результате Р-волны в большей или меньшей степени отличается от Р-волны синусового происхождения. В зависимости от степени преждевременности возбуждения, а также от наличия перезапуска пейсмекера синусового узла преждевременный предсердный комплекс может интерполироваться (т. е. за ним следует. полная компенсаторная пауза или интервал, который лишь несколько больше нормального синусового интервала). Более того, такое возбуждение может вызвать приступ предсердной активности высокой частоты.

 

Предсердная тахикардия

 

Как и предсердные преждевременные комплексы, предсердная тахикардия может возникать в любом месте предсердий. При этом наблюдается правильная последовательность тесно следующих одна за другой Р-волн, по форме отличающихся от Р-волн синусового происхождения; между Р-волнами отмечается изоэлектрический сегмент. Предсердная тахикардия часто бывает пароксизмальной, но она редко становится хронической. Для нее характерна частота в пределах 140—200 уд/мин; как правило, каждый предсердный импульс проводится в желудочки (реакция 1:1).

 

Трепетание предсердий

 

Трепетание предсердий характеризуется очень частым и необычайно регулярным ритмом предсердий (200—350 уд/мин). Из-за большого рефрактерного периода в ткани АВ-соединения желудочки обычно возбуждаются с 50 % частотой, поскольку почти всегда существует АВ-блок 2:1 или более. Активность предсердий представлена на ЭКГ регулярными бифазными колебаниями (F-волны) одинаковой формы. Между F-волнами отсутствует изоэлектрический сегмент, а колебания электрической активности предсердий имеют форму непрерывной зубчатой кривой. Недавно было выделено два типа трепетания предсердий [1]. Тип 1, аналогичный классическому или обычному трепетанию предсердий, характеризуется частотой 240—340 уд/мин и может быть вызван стимуляцией с высокой частотой. Трепетание типа 2 с предсердным ритмом в пределах от 340 до 430 уд/мин нельзя перезапустить или вызвать программной электрической стимуляцией. Трепетание предсердий может быть пароксизмальным со спонтанным прекращением, а в отсутствие лечения — непрерывным, хроническим; оно может также перейти в мерцание. Трепетание, как правило, менее стабильно, чем мерцание.

 

Мерцание предсердий

 

При мерцании предсердии их электрическая активность хаотична и некоординированна. На электрокардиограмме регистрируется совершенно нерегулярная активация предсердий в виде небольших волн, амплитуда и конфигурация которых постоянно изменяются. На стандартной ЭКГ обычно невозможно точно определить число предсердных возбуждений, однако, по некоторым оценкам, оно лежит в пределах между 400 и 650 «ударов» в минуту. Нередко мерцание бывает настолько тонким, а активация предсердий настолько фрагментарной, что становится практически невозможно выявить какую-либо активность предсердий на ЭКГ. Однако на локальных ЭГ, получаемых при регистрации непосредственно с поверхности предсердий, в этих условиях хорошо определяется высокоамплитудная (хотя и нерегулярная) электрическая активность [2]. Желудочковый ритм при мерцании предсердий совершенно нерегулярный. Мерцание возникает в виде пароксизмов или же становится хроническим. Вообще пароксизмы мерцания предсердий следует считать предвестниками постоянного мерцания.