Феномен провала (Gap phenomenon)

 

Проводящая система организована, как электрическая цепь, звенья которой (специализированные ткани) соединены последовательно (АВ-узел и система Гис—Пуркинье) или параллельно (ножки пучка Гиса). Следовательно, электрофизиологические параметры одной ее области могут влиять на таковые другой. Примером этого является связанная с рефрактерностью предсердий неопределяемость ЭПР АВ-узла у 36 % больных. Другим примером может служить так называемый феномен провала (рис. 5.15). Речь идет о ситуации, в которой все более преждевременно появляющиеся импульсы обусловливают парадоксальное улучшение проведения. Это наиболее часто наблюдается при определении рефрактерных периодов АВ-узла и системы Гис—Пуркинье с помощью метода экстрастимуляции. В некоторых случаях граница ЭРП системы Гис—Пуркинье или ножек пучка достигается несмотря на еще сохраняющуюся способность АВ-узла к проведению возбуждения. В этот момент возникает блок либо ниже пучка Гиса, либо в его ножках. При прогрессивно нарастающей преждевременности поступления импульсов отмечается исчезновение блока общего ствола или ножек пучка Гиса (явный парадокс). Объясняется это феноменом провала. Преждевременный импульс при экстрастимуляции начинает проникать в верхнюю часть правого предсердия, и, прежде чем достичь входа в систему Гис—Пуркинье, он должен пройти по предсердию и через АВ-узел. Поэтому на пути таких импульсов задержка проведения может возникнуть в нескольких местах. В приведенном выше примере преждевременные предсердные импульсы могут достигнуть АВ-узла в фазу, соответствующую восходящей части кривой рефрактерных периодов, что вызовет значительную задержку проведения внутри АВ-узла и позволит системе Гис—Пуркинье восстановить свою возбудимость после состояния рефрактерности. Несмотря на большую преждевременность экстрастимулов (укороченный интервал А 1 —A 2 ), прохождение импульсов в систему Гис—Пуркьнье (Н 1 —Н 2 ) замедляется вследствие задержки проведения в АВ-узле. Подобный феномен может наблюдаться на любом участке проводящей системы, и его существование определенно объясняет ускоренное проведение.

 

 

 

Рис. 5.15. Феномен провала (а—д) на поверхностной ЭКГ в трех отведениях (I, аVF и V1) и внутрисердечных электрограммах верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис) и верхушки правого желудочка (ВПЖ), а также запись внутриартериального давления (Ао). а — последние два стимула из восьми базовых (S1), за которыми следует тест-стимул (S2); период базовой стимуляции составляет 600 мс (100/мин); интервал сцепления тестирующего импульса (S1—S2), а также интервал между ответными возбуждениями пучка Гиса (Н1—Н2) составляет 390 мс; результирующий комплекс QRS слегка изменен, а интервал H2—V2 увеличиен; в—д показывают дальнейшую последовательность событий при продолжении стимуляции в связи с уменьшением интервала S1—S2; б—тест-интервал сокращается до 355 мс; H1—H2 превышает S1—S2, а комплекс QRS сильно изменен; в— тест-интервал уменьшается до 340 мс; H1—H2 составляет 350 мс, но ниже пучка Гиса отмечается блокада проведения; г — тест-интервал сокращается до 335 мс и проведение восстанавливается при аберрантном комплексе QRS, сходном с таковым на фрагменте б, но при большем интервале Н—V; д — тест-интервал уменьшается до 300 мс, АВ-проведение сохраняется, но аберрантность QRS значительно понижается при существенном увеличении интервала s2—h2 (до 390 мс).

 

 

Наджелудочковая аритмия

 

Принципы инициации и прекращения циркуляторной аритмии обсуждались выше. У большинства больных с клиническим анамнезом наджелудочковой тахикардии вполне достаточно набора методов, применяемых для оценки функции синусового узла, предсердий и АВ-узла. Эти методы включают инкрементную стимуляцию предсердий до конечной частоты 200—250 уд/мин и сканирование преждевременными предсердными экстрастимулами во время диастолы с 10—20-миллисекундной убывающей частотой. В определенных ситуациях необходимо применение более высокочастотной стимуляции или нескольких экстрастимулов. Для вызова наджелудочковой тахиаритмии в некоторых случаях требуется изменение вегетативного тонуса. Если тахикардию не удается вызвать с помощью стимуляции, последняя может проводиться в сочетании с внутривенным введением атропина (0,5—2 мг) или изопротеренола в дозе, достаточной для ускорения синусового ритма в состоянии покоя до 110—120 уд/мин. Столь жесткие методы, однако, способны вызвать транзиторную предсердную аритмию даже у некоторых здоровых людей. Купирование аритмий осуществляется аналогичными методами—сериями (10—20 возбуждений) более частых предсердных стимулов или нанесением все более преждевременных экстрастимулов. Гемодинамически нестабильная аритмия требует немедленного купирования с помощью синхронизированной кардиоверсии.

Указанные методы применяются для инициации различных форм суправентрикулярной тахикардии, включая мерцание или трепетание предсердий, циркуляцию возбуждения в синусовом узле, предсердиях или в АВ-узле, а также тахикардии, связанной с ортодромным или антидромным проведением по дополнительным АВ-путям (рис. 5.16 и 5.17). Эти виды аритмий легко различаются по частоте ритма, морфологии зубца Р и элементов эндокардиальной предсердной электрокардиограммы, а также по последовательности предсердной активации (табл. 5.15).

В некоторых случаях, однако, для выяснения предшествующих аномалий требуются более сложные электрофизиологические методы. Их описание выходит за рамки настоящего обзора; в двух словах, речь идет об анализе реакции тахикардии на блокаду ножки пучка Гиса, предсердную или желудочковую стимуляцию, а также на преждевременные предсердные или желудочковые экстрастимулы. В редких случаях исследование с использованием предсердной стимуляции может вызвать желудочковую тахикардию. Это возможно у больных с АВ-узлом, способным сохранять проведение 1:1 при высоких частотах стимуляции. Данный эффект, по-видимому, аналогичен наблюдаемому при прямой стимуляции желудочков, проводящейся для инициации желудочковой тахикардии. Следовательно, при диагностике желудочковая тахикардия должна дифференцироваться с вызванной в ходе предсердной стимуляции тахикардией с широким комплексом QRS (см. табл. 5.15).