Становление медицинской помощи в России.

Становление медицинской помощи в России.
Этапы развития здравоохранения в России
Приказная медицина
Земская медицина
Городская медицина
Приказная медицина
1632 г. — появляется Аптекарский приказ. В его задачи входило оказание медицинской помощи царской семье и приближенным боярам.
1714 г. — Аптекарский приказ переименован в Аптекарскую канцелярию.
1775 г. — по указу Екатерины II в результате реформы гражданского управления создана приказная медицина.

Земская медицина возникла в эпоху реформ Александра II. Фактически началом данного периода было введение земского положения в 34 губерниях в 1864г.
Развивалась в 2 этапа:
1-й этап: становление медицинской помощи.
2-й этап: стационарная медицинская помощь.
Становление медицинской помощи
Разъездная форма оказания медицинской помощи, то есть она не была закреплена за конкретным медицинским учреждением. Территория оказания медицинской помощи была огромной, сама помощь — платной.
Стационарная медицинская помощь
В этот период заложен этапный принцип оказания медицинской помощи: Фельдшерско-акушерский пункт → сельская участковая больница → уездная больница → губернская больница.
Активно развивается родовспоможение, санитарная статистика и противоэпидемическая деятельность.
Городская медицина
1870 — «городское положение» позволило органам городского самоуправления организовывать медицинскую помощь городскому населению и проводить санитарные мероприятия в городах. Основной акцент делался на малоимущем населении.
Параллельно развивалась фабрично-заводская медицина.
После революции 1917 г. первый народный комиссар здравоохранения Семашко положил в основу новой системы здравоохранения СССР принципы земской и городской медицины.
16. Приказы общественного призрения. Историческое значение приказов для становления отечественной модели помощи и защиты.

Призрение общественное может быть определено как культурная форма благотворительности (см.). Первичная форма последней есть подаяние милостыни нищему, встречающееся в самые отдаленные времена, например уже в эпоху, описываемую Гомером, и впоследствии возведенное в религиозную обязанность. От милостыни общественное П. отличается организацией, мотивами и целями.

Приказ общественного призрения — губернское учреждение, введённое в России Екатериной II в 1775 году, в ведении которого находилось управление народными школами, госпиталями, приютами для больных и умалишённых, больницами, богадельнями и тюрьмами. Собирался из выборных заседателей под председательством государственного чиновника.
Приказы общественного призрения введены «Учреждением о губерниях» императрицы Екатериной II в 1775 году для управления и развития приютов и учреждений народного образования (устройство и заведование народными школами, сиротскими домами, больницами, аптеками, богадельнями, работными и смирительными домами). Для увеличения финансирования приказов им было разрешено принимать вклады на хранение и выдавать ссуды под недвижимость и государственные процентные бумаги.
Управление народными школами уже в 1782 году перешло к Комиссии об учреждении народных училищ. В 1866 году в ведение губернских правлений и попечительных о тюрьмах комитетов передано управление рабочими и смирительными домами. С введением земских учреждений дела приказов общественного призрения, отошли к земству, а финансовые ресурсы были распределены по губерниям с 1 января 1869 года.
По Уставу о общественном призрении, принятом в 1857 году (ред. от 1892 г.), к 1901 году приказы общественного призрения существовали в следующих неземских губерниях: Архангельская губерния, Астраханская губерния, Витебская губерния, Волынская губерния, Гродненская губерния, Киевская губерния, Могилёвская губерния, Полтавская губерния, Ставропольская губерния, Тобольская губерния, Томская губерния, Енисейская губерния, Иркутская губерния, Область Войска Донского.
Власть каждого приказа распространялась только на одну губернию. Председательствовал в приказе губернатор губернии, также в руководстве приказа состояло 3 члена (заседатели или депутаты), избираемые по одному от дворянства, городского общества губернского города и поселян. В некоторых губерниях сюда присоединялись губернский предводитель дворянства и член приказа, назначаемый по усмотрению министра внутренних дел. Все дела решались в присутствии всех членов приказа.
Доходы приказа формировались из процентов неприкосновенного фонда в билетах комиссии погашения государственных долгов и в облигациях главного общества железных дорог. Кроме того финансирование приказов осуществлялось за счёт пособий от городов и казны, пожертвований, пени и штрафов (взыскания за невыполнение в двухгодичный срок раздела в наследственном имении, за нарушение постановлений о питейном сборе и прочее), хозяйственных и прочих доходов (доходы от рабочих домов, фабрик и т. п.). Несмотря на неудовлетворительность состава и скудность средств, некоторые приказы развили довольно успешную деятельность по общественному призрению. Идеология деятельности Приказов общественного призрения с самого начала предполагала, что обучение, лечение или содержание в заведениях было платным для богатых и бесплатным для бедных клиентов.
1. Благодаря приданной Приказам в самом начале кредитно-финансовой функции, их капиталы прошли эволюцию от 15 тыс. рублей каждому Приказу до 14 миллионов совокупно.
2. Приказы сделали общественную благотворительность постоянным,
систематическим финансовым источником.
3. риказы были составлены из местных избираемых жителей. На всех этапах деятельности Приказов общественность, активно или пассивно, но постоянно принимала участие в их работе.

17. Борьба с профессиональным нищенством и эпидемией эпоху Екатерины II.

Продолжая борьбу с профессиональным нищенством и бродяжничеством, Екатерина II законодательными актами несколько уменьшила суровость репрессивных мер, применявшихся в петровское время. К нищим стали относиться более гуманно и дифференцированно, на них начинают смотреть не только как на злостных ленивцев, но и как на несчастных жертв неблагоприятных условий существования. Поэтому Екатерина II вместо телесных наказаний, практиковавшихся при Петре I, вводит систему принудительного труда и трудового призрения нищих. В 1775 году появились первые работные дома, находящиеся в ведении полиции, для праздношатающихся или занимающихся нищенским промыслом.
Для исцеления же порочных людей Екатерина повелевает открыть смирительные дома с тяжким полутюремным режимом. Помещаемые в них «буйные ленивцы» и лица «непотребного и невоздержанного жития» были постоянно заняты работой, кроме времени на сон и еду. Ленивых предписывалось принуждать, а непослушных наказывать розгами (не более трех ударов за один проступок) или сажать на хлеб и воду на три дня либо в тюрьму на неделю.
18. Проекты реформ общественного призрения Ф. Салтыкова и А. Курбатова. Проект, который предоставил Петру Великому в 1714 г. Федор Салтыков был направлен на искоренение детского бродяжничества, в котором видели истоки профессионального нищенства. Согласно проекту, детей следовало отдавать в церковные приходы, где бы они под надзором церковных старост прошли курс «наук» словесных у причетников, научились читать и писать. Затем предполагалось, что они перейдут в «госпитали» и там получат профессиональное образование. ф. Салтыков, неоднократно бывавший в Англии и Голландии, изучая опыт общественного обустройства, предложил в 1714 г. проект — «Изъявление прибыточныя государству». В нем особо выделялись мероприятия по содержанию нищих и сирот. Объединение нищих и сирот в единую клиентеллу обусловлено необходимостью решения текущих задач по локализации профессионального нищенства, а также недопущения его распространения и «воспроизводства» через «институт детства». Эта одна из причин, почему проблемы вспомоществования и специального образования и воспитания рассматривались вместе и неразрывно друг от друга.

Основные подходы к общественному призрению Ф. Салтыков брал из практики английского законодательства викторианской эпохи, когда ведущей формой призрения являлся приход. Ориентация на более раннюю практику английского призрения XVII столетия связана с тем, что государство не могло себе позволить из-за бюджетного дефицита и отсутствия целенаправленных финансовых источников для различных форм призрения более передовые цивилизационные способы поддержки (общественный налог на бедных, институты открытого и закрытого призрения). Поэтому секуляризацию монастырских хозяйств в России и их реорганизацию предполагалось проводить в русле западноевропейского опыта, но с учетом российской специфики.

Ф. Салтыков предложил сирот и нищих от «самыхъ младенческих лет до двадцать лет» во всем государстве обустраивать в церковные приходы и возложить на них призрение за нуждающимися. Значит, нужно было строить дополнительно «кельи» при церквах, в которых содержались бы сироты и нищие. Предполагалось, что на приход из 200-300 человек должно приходится не более 3-4 нищих, за которыми будут закреплены «к смотрению» церковные старосты, определенная комиссия, состоящая из «лутчих и богатых люди» и двух-трех его помощников. Приходы должны были обеспечить для сирот и нищих «пищу и платье сиротское», «постели и тепло». Финансирование предполагалось за счет приходов, а церковным старостам разрешалось для содержания нищих и сирот, их «питалища и в прочих потреб» в воскресные дни после обедни «ходить с блюдом и просить милостыню». Следуя традициям «трудовой помощи», заложенной еще в Стоглаве, автор предлагает, чтобы «увечные без одной руки или ноги, или без обоих, или иные какие увечья, но только они некоторую бодрость и здравие тела имеют» смотрели бы за малолетними и больными и тем самым отрабатывали свой хлеб прихожанам.

Особые мероприятия предусматривались для организации и попечения «зазорных» младенцев, сирот; если «вдова или девка обрюхает и родит», то отец ребенка должен «питать его до самого возраста», совершеннолетия. В том случае, если «отец мощь» такую не имеет, то младенца отдавали в приход, а с отца необходимо брать от 2 до 5 р. Сироты, поступая в приход, должны не только находиться на его иждивении, но и обучаться «словесному, читать и писать». В профессиональном воспитании сирот виделось не только одно из средств ликвидации нищенства, «они из нищеты своей пройдут в нарочитое состояние», но и подготовки для государственных нужд «рачительных людей», приносящих прибыль государству. В целом же проект Ф. Салтыкова по многим аспектам совпадает с проектом 1682 г., но в отличие от своего «предшественника» он не предлагает оперативных решений по локализации всех форм профессионального нищенства, а строит стратегию помощи, исходя из дальних перспектив.

Несколько в ином ключе организация общественного призрения виделась Алексею Курбатову. В своем проекте он предлагает организовать специальный «кабинет-коллегиум», который наряду с другими вопросами занимался бы проблемами общественного призрения. При этом он использует как догматический, христианский опыт, так и опыт «попечения» европейских государств. «Божие милосердие» в рамках государственного попечения им предлагалось осуществлять над «колодниками», сидящими по тюрьмам. «Кабинет-коллегиум» должен разбираться с запросами нуждающихся в тюрьмах, определением среди них «невинно страждущих». В деле организации призрения нищих и предохранительных мер по предотвращению нищенства А. Курбатов предлагал ряд мероприятий административного характера, связанных с законодательными регламентациями. С этой целью необходимо было издать ряд указов о том, чтобы в «городах всего государства» построить госпитали для «больных, раненых солдат, бедных, бездомовых людей».

Не оставалась без контроля и церковь, если она имела «достаток», то обязана была строить «каменные щпитали» «ради больных и нищих». Однако государство должно разрешить церкви в случае необходимости использовать дополнительные финансовые средства «из наема» торговых лавок и погребов.

В проекте о Кабинет-коллегиуме А. Курбатова просматриваются первые шаги в области государственного администрирования, когда дело общественного призрения должно было контролироваться и осуществляться непосредственно государственной властью.
19. Реформирование системы приказов общественного призрения в первой четверти XIX в.

В начале 19 века получили развитие демократические формы земского самоуправления. В этих условиях возвратились к жизни общественные формы социальной помощи нуждающимся, ростки которых начали пробиваться еще в конце 30-х - начале 40-х годов XIX в.. На этом принципе действовало Благотворительное общество 1837 года, Дамское попечительство о бедных, Братолюбивое общество, Общество поощрения трудолюбия, а также возрожденные в 1860-х годах церковно-приходские попечительства.
В основе деятельности каждой из перечисленных организаций лежал принцип индивидуального подхода к оказанию помощи нуждающимся. Дело в том, что существовавшая прежде форма безразборчивой раздачи милостыни порождала профессиональное нищенство со всеми его пороками в виде тунеядства, бродяжничества, воровства и грабежа, эксплуатации детей, пьянства и разврата. Созданная Екатериной II государственная система социальной помощи в рамках приказов общественного призрения была чревата другими недостатками. Во-первых, в связи с ограниченностью средств она не могла удовлетворить всех нуждающихся, была сопряжена с большими издержками, так как нужно было содержать огромный бюрократический аппарат, а главное, государственная система призрения оказалась слишком формальной, сухой, лишенной той одухотворенности, которую вносит с собой добровольный благотворитель.
Период правления Александра I по праву можно считать господством системы общественного призрения в руках государства. Приказная форма была сохранена и даже расширена, но появились новые учреждения и первые частные благотворительные общества. При Александре Павловиче было открыто 10 новых приказов и восстановлено два упраздненных Павлом I. К первой четверти ХIХ века относится введение строгой регламентации дел приказа и того чрезмерного формализма в их производстве, который и в начале XX века поражал своей дотошностью. В 1820 году была введена новая единообразная форма отчетности о деятельности приказов общественного призрения, в которой предписывалось предоставлять сведения о его суммах, действиях и заведениях за весь год.
20. Историческое значение деятельности общин милосердия.

Общины сестер милосердия являлись своеобразными женскими монастырями в миру, где не требовали пострига в инокини. Цели и задачи всех общин были одинаковыми, варьировались лишь форма одежды, продолжительность испытательного срока, стоимость услуг, оказываемыхобщиной в собственных учреждениях, в городских больницах и на дому. Но неизменным условием была аскетическая строгость поведения, бескорыстие, трудолюбие, самоотверженность, дисциплинированность и беспрекословное повиновение начальству. Уставы общин хотя и были строгими, но в отличие от монастырских оставляли за членами некоторые элементы свободы. Сестры сохраняли право владеть собственным имуществом, они могли вступить в брак или вернуться к родителям, требующим за собой ухода. В общины милосердия принимались вдовы и девицы всех сословий по удостоверению о хорошей нравственности в возрасте от 20 до 40 лет. Желающие поступить в общину предварительно проходили испытание сроком до двух лет, оставаясь в звании испытуемых по достижении 21 года.Жизнь и труд их определялись Уставом, в большинстве случаев подобным монастырскому. При аттестации они давали обет безупречного поведения, аскетического образа жизни и отречения во имя страждущих от мирских соблазнов. И надо отдать им должное — они честно соблюдалиданную клятву. В мирное время сестры ухаживали за больными в военных госпиталях и гражданских больницах, а также в квартирах частных лиц. В военное время они откомандировывались советом общины в распоряжение главноуполномоченного Российского Общества Красного Креста и распределялись по госпиталям. Хорошо воспитанные, аккуратно одетые, корректные, чуткие ивнимательные, сестры милосердия вносили в больничный быт особый морально-психологический климат, вселяя в души раненых спокойствие и уверенность.Проявлением высокой нравственности и духовности явилось движение общинных сестер милосердия, возникшее в середине XIX столетия. Начало ему было положено великой княгиней Александрой Николаевной и принцессой Терезией Ольденбургской, которые в 1844 г. В Петербурге основали первую в России общину сестер милосердия, названную Свято-Троицкой.В Москве подобная община возникла в 1848 г. во время эпидемии холеры. Ее организовали два выдающихся человека, посвятивших свои жизни служению человеколюбивому делу помощи самым бедным и обездоленным членам общества. Это были княгиня Софья Степановна Щербатова и доктор Федор Петрович Гааз. Появление общины попечения о раненых было весьма кстати, поскольку в 1853 году потянулись вереницей по дорогам повозки, заполненные ранеными воинами. Возникла необходимость оказания медицинской помощи на попе боя. Во время Крымской войны 1853— 1856 гг. особенно остро был ощутим недостаток медицинского персонала. Великая княгиня Елена Павловна в 1854 г. учредила в Петербурге первую в России и Европе общину сестер милосердия, названную Крестовоздвиженской, специально предназначенную для работы в действующейармии. Чуткие руки сестер милосердия облегчили страдания тысячам раненых матросов и солдат. Отмечая подвиги кротких женщин в бою. Высочайшим повелением для них была учреждена боевая награда — нагрудный позолоченный крест, которым удостоили 158 сестер, а 68 сестер милосердия — солдатской медалью «3а оборону Севастополя». Пример сестер милосердия в Крымской войне побудил к созданию Российского обществапопечения о раненых и бальных воинах в мае 1867 года, которое через 12 лет преобразовали в Российское общество Красного Креста (РОКК). И, конечно, подвиг сестер милосердия Никольской и Крестовоздвиженской общин вызвал волну объединения в подобные общины христианок-доброхоток во многих губерниях России. К началу мирами войны 1914 года было зарегистрировано более ста общин, а к середине 1917 года в боевых порядках русской армииработало уже 30 тысяч сестер милосердия, 20 тысяч из которых вышли из стен епархиальных общин. В Москве, вслед за Никольской общиной сестер милосердия, вскоре образовалиАлександровскую, затем Покровскую, Иверскую, Павловскую и Марфо-Мариннскую. В период формирования основ профессионального обучения и деятельности в области социальной работы государством в лице Министерства внутренних дел была предпринята попытка ввести в штатное расписание каждой уездной больницы Приказа общественного призрения по одной сестре милосердия.

21. Земские и городские учреждения общественного призрения.

Своим указом 1 января 1864 г. Александр II утвердил "Положение о губернских и уездных земских учреждениях". Главное заведование делами общественного призрения принадлежало Министерству Внутренних Дел, а на местах в губерниях, земствах, городах – заведование вменялось их общественным управлениям, а исполнительными органами являлись участковые попечительства. Причем, распределение обязанностей между уровнями попечительств (губернскими, уездными, волостными и др.) определялось не только территориально, но и в зависимости от категории, к которым принадлежали нуждающиеся. Губернские попечительства – обязательно опекали: душевнобольных, бродяг, ссыльных, малолетних преступников и профессиональных нищих. Уездные попечительства – опекали: детей, лиц, нуждающихся в заработке. А также на основании территориального принципа заведовало всеми учреждениями. Волостные попечительства – собирали сведения о нуждающихся проживающих натерритории волости и оказывали им необходимую помощь. Каждый человек, впавший в нужду, подлежал призрению того участкового попечительства, на территории которого его постигла нужда. Если у него было место постоянного проживания, то ему должны были оказать помощь, а затем ходатайствовать об его отправлении на постоянное местожительства.С деятельностью городских и земских органов самоуправления связан такой значительный шаг вперед в организации здравоохранения, как введение медицинского страхования, которое позволяло обеспечивать лечебной помощью малообеспеченные и неимущие слои населения. Общественная городская и земская медицина ввела в практику патронаж больных, который предусматривал предоставление медицинского обслуживания за счет городского бюджета.

Сравнивая приказную и земскую системы призрения, нужно отметить, что земская система являлась более мобильной и имела разветвленную сеть услуг. Земские учреждения брали на себя призрение незаконнорожденных детей, подкидышей. Здесь не существовало какой-либо единой системы. Во многих губерниях патронаж осуществляли земские врачи, учителя и священники совместно с полицией. Так, в Киевском земстве было создано шесть видов патронажа: кормление на дому матерью, отдача на вскармливание, воспитание, обучение мастерам, содержание в семье школьников, отдача в услужение на началах семейного призрения. Призрение и воспитание детей не ограничивается только организацией учреждений такого вида. Безнадзорность детей, имеющих родителей, которые в силу производственных или иных забот вынуждены оставлять их одних, вызывали к жизни такие формы призрения, как бесплатные колыбельни, ясли и др. Земские учреждения осуществляли дифференцированный подход к проблемам нуждающихся. Здесь существовали не только особые формы призрения в богадельнях, но при выдаче пособий создавались специальные фонды отдельно для ремесленников, дряхлых и больных, бедных женщин, учителей и учительниц и т. д. Из общей массы выделялись профессиональные нищие, с которыми проводили специальную работу. Не менее важную работу вели по профилактике обнищания. С этой целью создавали ссудно-благотворительные капиталы, эмеритальные кассы. Их деятельность направлялась на поддержку переселенцев, на ремонт и постройку домов, квартир. Благотворительные капиталы создавались для уплаты налогов недоимщиков с целью предупреждения их разорения. Эмеритальные кассы выплачивали пенсии земским служащим (что особенно важно было для сельских учителей), а также в случае смерти служащего – его семье, детям. Все это было возможно благодаря тому, что земство взяло на себя работу по организации медицинской помощи, оставив гражданскому самоуправлению, сословным обществам, частным лицам вопросы общественного призрения. Кроме того, земства осуществляли выдачу единовременных пособий к различным праздникам (Рождеству, Пасхе), вносили плату за обучение студентов в гимназиях. Бродяги и ссыльные также призревались земскими учреждениями и приказами общественного призрения. Однако финансирование общественного призрения даже земствами в губерниях было незначительным. Среди различных источников финансирования общественного призрения можно выделить такие: начеты и взыскания, капиталы особого назначения, судебные сборы, поступления. Главным являлось обложение недвижимых имуществ. Однако жесткое фиксирование земских сборов с недвижимости не давало возможности увеличения сборов на общественное призрение. Волостное и сельское призрение как самостоятельные сферы общественного призрения также имели свою специфику. Общинный быт и значительная доля крестьянского населения требовали определенных мер в области общественного призрения. Российская империя – страна крестьянская, поэтому сельское и волостное призрение играло существенную роль в деле общественного призрения. Однако законодательство закрепило за ними архаические способы помощи. Престарелые, дряхлые, увечные, не могущие приобретать себе пропитание трудом, призревались родственниками. В том случае, если родственников не было, то они призревались за счет крестьянской общины, что составляло мирскую повинность. В практике крестьянского призрения преобладали следующие виды общественной помощи: поочередное кормление на дому, денежные пособия, милостыня. Что касается детей, то здесь дело было поставлено лучше: организовывались ясли-приюты, чтобы дети не отвлекали родителей в трудовой период. Таким образом, основными формами общественного призрения в сельской местности являлись: натуральные пособия (хлеб, соль, зерно), общинное или родственное призрение, добровольное подаяние деньгами, хлебом, одеждой (милостыня), помещение за счет общества в учреждения призрения, освобождение от платежей и распределение их на общество, помощь в полевых работах. Городская система помощи в пореформенный период приобретает новые черты. Освобожденное крестьянство подается в город, чтобы получить работу, намечаются тенденции роста промышленного капитала. Растут города. Однако урбанизация несла в себе не только положительное, но и отрицательное начало. Возникали социальные проблемы: высокая плата за жилье, безработица и т. д. Происходит рост различных форм социальной патологии: профессионального нищенства, проституции, детской безнадзорности. Городские учреждения общественного призрения представляли достаточно разветвленную сеть общественной помощи и поддержки. Какой-либо единой схемы не было, так как общественное призрение было связано с городским самоуправлением и частной инициативой. Однако можно выделить общие черты в городском общественном призрении: раздача денежных пособий, плата за лечение, деятельность по локализации проблем социальной патологии, призрение детства.

Несмотря на то, что единой схемы городского призрения не существовало, можно выделить и другую закономерность. Как только появлялась частная инициатива в создании какой-либо формы общественного призрения, она достаточно быстро получала распространение и в других городах. Инициатива распространялась снизу, а затем закреплялась в виде постановлений и указов.