Медицинский контроль за детьми, подростками, юношами и девушками

Занятия физической культурой и спортом в детском, подростковом и юношеском возрасте стимулируют рост и развитие организма, обмен веществ, укрепляют здоровье и физическое развитие, повышают функциональные возможности всех систем, а также имеют большое воспитательное значение. Однако эти занятия обеспечивают гармоническое развитие организма только при условии проведения их с учетом особенностей возрастного развития и под контролем спортивного врача.

На основании динамики возрастного развития организма выделяются следующие возрастные группы: 1) преддошкольная (1—3 года); 2) дошкольная (4—6 лет), 3) младшая школьная (7—11 лет); 4) средняя школьная (12—15 лет) и 5) старшая школьная (16—18 лет).

Возраст до 7 лет считается детским, с 8 до 14 лет включительно — подростковым, ас 15 до 20 лет — юношеским.

При проведении занятий физическими упражнениями с детьми и в процессе врачебного контроля за ними необходимо учитывать, что развитие организма в каждом возрасте имеет свои особенности. Так, рост тела в длину происходит неравномерно: периоды относительно замедленного роста (в 7—10 лет средняя прибавка роста 4—5 см) сменяются более ускоренным ростом (у мальчиков в 13— 14 лет — на 7—9 см в год, у девочек в 11 —12 лет — на 7—8 см).

Наибольший прирост массы тела отмечается в периоды относительно замедленного роста тела в длину, т. е. с 7 до 10 лет и с 17 до 20 лет.

Периоды усиленного роста характеризуются значительной активизацией энергетических и пластических процессов в организме. В эти периоды организм наименее устойчив по отношению к неблагоприятным факторам внешней среды, например к инфекции, недостаткам питания, большим физическим нагрузкам. В периоды же наибольшего увеличения веса тела и относительно замедленного роста отмечается большая устойчивость к этим факторам.

Темпы и уровень физического развития подростков в значительной мере зависят от степени полового созревания. У подростков с признаками более раннего полового созревания показатели физического развития и подготовленности выше, чем у тех, у которых вторичные половые признаки появляются позднее. Известно, что система физического воспитания, все нормативные требования построены с учетом паспортного возраста. Однако ориентация только на него недостаточна. При одном и том же паспортном возрасте нередко встречаются большие различия в темпах полового созревания и уровне физического развития. Например, 12-летний подросток по своим биологическим показателям может соответствовать 14-летнему, а 14-летний—11-летнему. Поэтому важным условием правильного построения занятий физическими упражнениями является определение биологического возраста детей и подростков и соответствие его паспортному. Биологический возраст с б до 12 лет определяется по срокам прорезывания и смены зубов, а после 12 лет — по развитию признаков полового созревания; у мальчиков оценивают стадию развития волосяного покрова в подмышечной впадине (Ах) и на лобке (Р), а у девочек, кроме того, — развитие грудных желез (Ма) и возраст, при котором наступает первая менструация (Me).

Наблюдающийся в настоящее время феномен акселерации выражается не только в увеличении размеров и массы тела, ускорении темпов морфологического и функционального созревания детей, но и в увеличении числа случаев несоответствия между паспортным и биологическим возрастом. Подобные особенности роста и развития современных детей, подростков и юношей обусловили тот факт, что среди сверстников можно выделить индивидуумов с различными вариантами развития: обычное развитие, гармоничная акселерация или ретардация, негармоничная акселерация или ретардация. Вариант развития, при котором ребенок опережает сверстников или отстает от них на 1—2 года по всем морфофункциональным показателям, определяется как гармоничная акселерация или ретардация. Если он опережает сверстников или отстает от них по одному или нескольким морфофункциональным показателям, говорят о негармоничной акселерации или ретардации.

Наиболее резко внутригрупповые различия в индивидуальных темпах роста и развития, т. е. в биологическом возрасте, выражены в период полового созревания. У гармонично акселерированных подростков показатели, характеризующие физическое развитие, уровень проявления силы, быстроты и выносливости, функцию кровообращения и внешнего дыхания, существенно не отличаются от аналогичных у взрослых. У негармонично акселерированных подростков чаще, чем у сверстников, встречаются случаи повышенного АД, нарушения сердечного ритма, гипоэволютивных вариантов развития сердца. У гармонично ретардированных подростков морфофункци-ональные показатели соответствуют нормативам для более младших возрастных групп.

Детям свойственна большая возбудимость нервной системы, в том числе и центров, регулирующих деятельность двигательного аппарата и внутренних органов. К 13—15 годам происходит интенсивное и разностороннее развитие двигательной функции — легко образуются самые разнообразные двигательные навыки, хорошо развиты мышечная система (если в 8 лет мышечная масса составляет 27% массы тела, то в 13 лет — 33%) и сила мышц. Вместе с тем функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей, подростков и даже у юношей и девушек значительно ниже, чем у взрослых. В частности, сердце у них по весу и размерам меньше, и поэтому ударный и минутный объемы сердца не достигают тех величин которые отмечаются у взрослых. Так, объем сердца у 10-летних детей равен в среднем 364 мл, а ударный объем—29,2 мл; в последующие годы эти показатели постепенно увеличиваются и к 16 годам удваиваются.

Величины ЧСС и АД у детей и подростков весьма изменчивы в силу повышенной реактивности. ЧСС с возрастом постепенно становится меньше (табл. 33), АД повышается: у 4—6-летних оно равно 75/50—85/60 мм рт. ст., у 7—10-летних — 90/50—100/55, у И — 12-летних —95/60—110/60, у 13—14-летних — 105/60—115/60, у 15—16-летних— 105/60—120/70.

Таблица 33. Средние величины ЧСС (уд/мин) у детей, подростков, юношей и девушек

Возраст, лет	ЧСС (уд/мин)
	Мальчики	Девочки
	85,8	86,6
	82,8	84,7
	80,2	82,5
	76,1	79,2
	74,8	78,5
	72,6	75,5
	73,1	76,1
	72,8	72,2
	72,1	75,2
	70,4	74,8
	68,1	72,8
	62,3	70,3

У детей недостаточно высока сократительная способность миокарда, малоэффективна насосная функция сердца и невелик его

функциональный резерв. Чем моложе организм, тем меньше при физической работе может увеличиваться ударный объем крови, что обусловливается меньшим объемом сердца и его функциональными особенностями.

Даже при небольшой физической нагрузке ЧСС у детей увеличивается в большей степени, чем у взрослых. У детей младшего школьного возраста АД при физической нагрузке повышается значительно меньше, чем у взрослых, что объясняется недостаточным развитием сердечной мышцы, малым объемом сердца и более широким просветом сосудов относительно размеров сердца.

Сопоставление показателей функций кровообращения и дыхания с потреблением кислорода свидетельствует о том, что при мышечной работе кислородные режимы организма ребенка менее экономичны, чем у взрослых. У детей 7—11 лет больше вентиляционный эквивалент, но меньше коэффициент использования кислорода и менее эффективно снабжение тканей кислородом. Доставка кислорода к работающим мышцам обеспечивается в основном за счет усиления кровотока, в то время как у взрослых большую роль играет высокая утилизация кислорода.

В подростковом возрасте (12—15 лет) значительно увеличиваются адаптационные возможности, изменение соотношения симпатических и парасимпатических влияний обеспечивает более экономную работу сердца, расширяет резерв работоспособности системы кровообращения и повышает ее устойчивость.

Вместе с тем в период полового созревания происходит глубокая перестройка в эндокринной системе: начинается усиленный рост половых желез, повышается активность щитовидной железы и надпочечников, активизируется гормональная функция задней доли гипофиза. В этом периоде увеличивается возбудимость коры головного мозга и общая реактивность нервной системы, что приводит к повышенной эмоциональности.

Этим же объясняются стремительные порывистые действия без учета физических сил и возможностей.

У подростков и юношей иногда отмечается некоторое отставание увеличения размеров сердца от увеличения роста и веса тела — вариант гипоэволютивного сердца («малое» сердце). Чаще всего это отставание с возрастом ликвидируется. При малом сердце адаптация аппарата кровообращения к физической нагрузке происходит с большим напряжением и менее экономно. В связи с этим работоспособность у таких подростков и юношей оказывается сниженной.

Величины аэробной производительности или МПК у детей и подростков в абсолютном выражении намного ниже, чем у взрослых, и увеличиваются с возрастом (табл. 34).

Таблица 34. МПК (л/мин) и максимальный О2-пульс (мл) у детей и подростков, занимающихся физической культурой по школьной программе (по Лоренцу)

Возраст, лет	Мальчики	Девочки
	МПК	О2-пульс	МПК	О2-пульс
	1,1	5,6	0,9	4,8
	1,1	5,9	1,0	5,3
	1,3	6,8	1,1	5,7
	1,3	6,7	1,2	6,2
	1,6	8,2	1,4	7,2
	1,8	9,4	1,6	8,1
	2,2	10,9	2,0	10,1
	2,6	12,9	2,0	10,3
	2,8	14,4	2,3	11,6
	3,0	15,7	2,1	10,6

При расчете МПК на 1 кг веса тела возрастные различия сглаживаются. Но при расчете потребления кислорода на 1 кг веса тела и 1 кгм выполненной работы обнаруживаются менее экономичные затраты кислорода у подростков по сравнению с юношами и взрослыми. Это подтверждается при определении максимального Ог-пульса. По его величине узнают, сколько миллилитров кислорода поглощается и транспортируется при каждом сокращении сердца. Для этого величину МПК (в мл/мин) делят на ЧСС при предельной работе. Чем больше величина СЬ-пульса, тем, следовательно, более экономична работа сердца. С возрастом Ог-пульс, а значит, и экономичность работы сердца повышаются (см. табл. 34).

Величина PWC170 прогрессивно возрастает до 16—17 лет, затем рост этого показателя замедляется.

Приспособление функции дыхания как и функции кровообращения к физическим нагрузкам у детей и подростков протекает по менее рациональному пути, чем у взрослых. При физических нагрузках, требующих проявления выносливости, отмечается следующее: чем меньше возраст, тем раньше при повышении нагрузок уменьшается процент утилизации кислорода из вдыхаемого воздуха вследствие значительного увеличения легочной вентиляции. Таким образом, чем младше ребенок, тем больше воздуха требуется ему провентилировать для обеспечения работающих органов и тканей необходимым количеством кислорода. Экономичность работы при этом относительно снижена.

У детей и подростков в меньшей степени по сравнению со взрослыми развита способность к работе в анаэробных условиях, т. е. величина максимального Ог-долга у них меньше, чем у взрослых. Хуже переносят дети и гипоксические условия.

Эти и другие особенности организма детей, подростков, юношей и девушек требуют тщательного специального врачебного контроля в процессе занятий физической культурой и спортом.

Врачебный контроль за физическим воспитанием детей дошкольного возраста, учащихся и студентов включает: 1) распределение на медицинские группы по результатам исследования состояния здоровья, физического развития и функциональных возможностей; 2) определение влияния нагрузок на организм в процессе учебных и внеучебных занятий по физическому воспитанию; 3) санитарно-гигиенический контроль за местами и условиями проведения занятий; 4) врачебно-педагогические наблюдения в процессе занятий; 5) профилактику травм и заболеваний, связанных с нерациональной методикой проведения занятий; 6) медицинское обслуживание массовых оздоровительных физкультурных и спортивных мероприятий в дошкольных учреждениях, пионерских и оздоровительно-спортивных лагерях; 7) санитарно-просветительную работу по вопросам физического воспитания; 8) пропаганду оздоровительного влияния физической культуры и спорта.

Медицинское обследование детей дошкольного возраста, учащихся и студентов в процессе врачебного контроля за физическим воспитанием проводится по комплексной методике, принятой в отечественной спортивной медицине для обследования физкультурников и спортсменов. Как уже говорилось, комплексное врачебно-контрольное обследование включает: анамнез (общий и спортивный), наружный осмотр, антропометрические измерения, инструментальное исследование отдельных органов и систем, проведение функциональных проб.

Особое внимание уделяется исследованию физического развития. В возрасте от 4 до 11 —12 лет мышцы туловища еще недостаточно хорошо фиксируют позвоночник при удержании статических поз. Поэтому, а также в связи с большой пластичностью костного скелета легко возникают нарушения осанки и сколиозы. Это требует постоянного наблюдения за сохранением правильной осанки. Важно также обращать внимание на симметричное развитие мышц правой и левой половины туловища, конечностей и мышц стопы. Последнее необходимо для предупреждения плоскостопия, которое может развиться вследствие высокой эластичности у детей мышц и связок стопы и голени.

Существенное значение при врачебно-контрольном обследовании учащихся и студентов имеет определение функционального состояния различных органов и систем, а также общей физической работоспособности. Так как по его результатам решается вопрос о допустимых физических нагрузках при различных формах занятий физической культурой, чрезвычайно важно оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. С этой целью используются несложные функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой, позволяющие (в зависимости от изменений физиологических функций) в известной степени судить о функциональных возможностях обследованных.

Обычно для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы применяется стандартная физическая нагрузка — 20 приседаний за 30 с. При оценке реакции на эту пробу используются данные об изменении ЧСС и АД, а также о характере и времени их восстановления. У детей школьного возраста сразу после 20 приседаний наблюдается прирост ЧСС на 30—50%, увеличение максимального АД на 10—20 мм рт. ст., снижение минимального АД на 4—10 мм рт. ст. Обычно через 1—2 мин ЧСС и АД восстанавливаются. Такая реакция сердечно-сосудистой системы расценивается как благоприятная. Большие сдвиги ЧСС и АД, атипичные варианты реакций (отрицательная фаза пульса, ступенчатый подъем максимального АД, гипертонический, астенический или дистонический тип реакции, появление аритмий и т. д.), затяжной восстановительный период отражают несоответствие данной физической нагрузки функциональным возможностям организма и расцениваются как неблагоприятная реакция сердечнососудистой системы.

Другим вариантом пробы с приседаниями является проба Руфье: испытуемый ложится на спину, через 5 мин определяется число пульсовых ударов за 15 с и пересчитывается на ЧСС в 1 мин (Pi), затем в течение 45 с испытуемый выполняет 30 приседаний и вновь ложится, сразу же определяется ЧСС за 15 с (Р2), затем за последние 15 с 1-й мин восстановления (Р3). Проба оценивается по индексу Руфье — Диксона:

ИРД = ((Р2-70)+(Р3-Р1)) / 10

При величине этого индекса до 2,9 дается хорошая оценка, от 3 до 6 — средняя, от 6 до 8 — удовлетворительная, выше 8 — плохая.

Кроме проб с приседаниями можно использовать и другие по характеру и интенсивности физические нагрузки, например 2-минутный бег на месте в темпе 180 шагов в минуту, 3-момент-ную комбинированную пробу С. П. Лету нова и др.

В настоящее время для оценки функциональных возможностей учащихся и студентов применяют также Гарвардский степ-тест и тест PWC170.

Физическая нагрузка в этих тестах дозируется в зависимости от возраста и пола исследуемых. При проведении Гарвардского степ-теста нагрузка регулируется высотой ступеньки и временем восхождения: до 8 лет — 35 см, 2 мин; 8—12 лет — 35 см, 3 мин; 12—16 лет (мальчики) —45 см, 4 мин; 12—16 лет (девочки) — 40 см, 4 мин.

Важное значение имеет оценка у детей и подростков функции дыхания. Для этого определяются ЖЕЛ, МВЛ и резервы дыхания (РД). Для мальчиков при росте от 1,0 до 1,63 м должная ЖЕЛ = 4,53 X рост (в м) — 3,9, а при росте свыше 1,65 м должная ЖЕЛ = 10 X рост (в м) — 12,85. Для девочек должная ЖЕЛ = = 3,75 X рост (в м) — 3,15.

Должная МВЛ для детей и подростков равна основному обмену, который находят по таблице Гарриса — Бенедикта, умноженному на коэффициент в соответствии с полом и возрастом индивида (табл. 35).

Таблица 35. Коэффициент для расчета должной МВЛ по должному основному обмену у детей (В. Н. Рязанов, Т. А. Довженко)

Возраст, лет	Мальчики	Девочки
7—8	32,4	27,2
9—11	34,3	31,7
	40,3	37,1
	43,1	42,2
	46,7	42,4
	51,7	46,7

Для количественной оценки РД рассчитывается специальный коэффициент:

Коэффициент РД = ((МВЛ - МОД) * 100) / МВЛ

Он достигает у мальчиков школьного возраста 83—92%, у девочек — 80—90%, у юных спортсменов — 86—95% (МОД — минутный объем дыхания в покое).

По результатам ежегодных врачебных обследований учащиеся и студенты в зависимости от состояния здоровья, физического развития и' функциональных возможностей распределяются в соответствии с положением, утвержденным Министерством здравоохранения СССР, на основную, подготовительную и специальную медицинские группы по физическому воспита'нию (см. 1.3).

К основной медицинской группе относятся лица без отклонений в состоянии здоровья или с незначительными отклонениями при хорошем физическом развитии. Занятия по физическому воспитанию в этой группе проводятся в полном объеме учебной программы; проводится подготовка к сдаче норм ГТО соответственно возрасту. В зависимости от состояния здоровья, морфологических и функциональных особенностей учащихся и студентов им рекомендуются занятия определенным видом спорта. Так, близорукость является противопоказанием к занятиям боксом, прыжками в воду, прыжками на лыжах с трамплина, горнолыжным спортом, тяжелой атлетикой и мотоспортом; заболевания среднего уха, в частности перфорация барабанной перепонки, — к занятиям всеми видами плавания, водными лыжами. В то же время этим лицам разрешаются занятия другими видами спорта.

К подготовительной медицинской группе относятся лица с недостаточным физическим развитием и слабо физически подготовленные, без отклонений или с незначительными отклонениями в состоянии здоровья. Занятия по физическому воспитанию в этой группе проводятся в соответствии с учебной программой, но при условии более постепенного освоения комплекса двигательных навыков и умений, особенно связанных с предъявлением организму повышенных требований. Кроме того, проводятся дополнительные занятия для повышения уровня физической подготовленности учащихся. Им предоставляется отсрочка для сдачи контрольных испытаний и норм ГТО. При улучшении состояния здоровья, физического развития и повышении функциональных возможностей представители этой группы после дополнительного медицинского осмотра переводятся в основную медицинскую группу. Всем отнесенным к подготовительной группе занятия спортом запрещаются.

К специальной медицинской группе относятся лица, имеющие отклонения в состоянии здоровья постоянного или временного характера, которые позволяют выполнять обычные учебные нагрузки, но являются противопоказанием к занятиям по учебной программе физического воспитания. Занятия по физическому воспитанию в этой группе проводятся по специальным учебным программам, утвержденным Министерством просвещения СССР, Министерством высшего и среднего специального образования СССР и согласованным с Министерством здравоохранения СССР. Все, кто относится к этой группе, освобождаются от сдачи норм ГТО. Перевод из специальной медицинской группы в подготовительную производится либо при ежегодном медицинском осмотре, либо после дополнительного медицинского обследования.

После острых заболеваний или обострения хронических заболеваний учащиеся временно освобождаются от учебных занятий по физическому воспитанию (сроки возобновления занятий см. в приложении IV), а затем строго индивидуально, с учетом клинического выздоровления и уровня физической подготовленности им определяется медицинская группа. Последующие врачебные осмотры позволяют объективно учитывать влияние учебных занятий по физическому воспитанию, выявлять возможные изменения в состоянии здоровья и в физическом развитии, вносить необходимые коррективы в процесс физического воспитания, в том числе решать вопрос об изменении медицинской группы.