Экспертиза качества и эффективности медицинской помощи

Экспертиза качества и эффективности медицинской помощи

Внутриведомственная система экспертизы качества медицинской помощи

Внутриведомственная система КМП осуществляется органами и учреждениями здравоохранения. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения КМП, где существует три уровня контроля.

Первый уровень контроля КМП анализирует взаимоотношения в системе врач-пациент (медицинская сестра-пациент), которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс). Разделение процесса на отдельные элементы, операции позволяет контролировать, в первую очередь, отдельные элементы, а в конечном итоге, и весь технологический процесс. При этом отдельные элементы процесса необходимо выразить в числовом выражении, что позволит проводить и статистический контроль технологического процесса.

Благодаря этому появляется возможность влиять на результат любой работы в ЛПУ, направленной на обслуживание пациента, т. е. на достижение конечного результата в виде состояния здоровья при выписке или окончании лечения. Главную роль на этом уровне играет самооценка и самоконтроль каждого врача, медицинской сестры, лаборанта и пр., на втором месте стоит контроль КМП, осуществляемый заведующим отделением и старшей медицинской сестрой.

На основании ежедневного самоконтроля врач (медицинская сестра) определяют интегральный коэффициент качества оказанной медицинской помощи. В наших примерах это будет «Уровень качества лечения» (УКЛ). На основании ежедневного выборочного контроля элементов, процесса и результата со стороны заведующего отделением формируется УКЛ каждого работника за месяц, квартал, год. При таком подходе качество работы отделения будет выражать усредненная оценка всех индивидуальных уровней данного подразделения, а также достижение модели конечных результатов. Диагностические службы также осуществляют контроль качества на основе критериев в соответствии с организационными стандартами.

Самоконтроль на входе предполагает, что в приемном отделении ЛПУ анализируется состояние пациента при поступлении в стационар или при принятии на лечение в поликлинику, ретроспективно оцениваются предшествующие медицинские услуги, повлиявшие или не повлиявшие на состояние пациента. Это, прежде всего, анамнестические данные и объективный статус при первичном осмотре, своевременность поступления на лечение, правильность тактики предыдущего обследования, лечения и пр. Контроль на входе предполагает анализ длительности предыдущего лечения, времени пребывания в приемном отделении до госпитализации.

Рис. 4. Контроль процесса и результатов на первом уровне

Самоконтроль процесса и результатов осуществляется на основании стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т. е. стандартов, характеризующих состояние пациента при выписке или переводе на следующий этап оказания медицинской помощи.

Экспертный контроль заведующего отделением может быть на входе как в поликлинике, так и в стационаре, во время оказания медицинской помощи, а также во время выписки пациента или при переводе в другое лечебное подразделение или ЛПУ.

Второй уровень контроля КМП оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне ЛПУ, причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности ЛПУ. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача ЛПУ по экспертизе КМП и Клинико-экспертной комиссией ЛПУ. На этом уровне контроля КМП целесообразно использовать три основных направления экспертизы:

оценка КМП по случаям законченного лечения выписанных пациентов;

оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима);

оценка уровня летальности как в целом по ЛПУ, так и по его подразделениям.

Третий уровень контроля КМП оценивает деятельность системы здравоохранения на уровне территории (город, район, край). На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку по отдельным службам систем здравоохранения (охрана здоровья матери и ребенка, терапевтическая, хирургическая, онкологическая и пр.). Критериями оценки, интегральными показателями всех служб должны являться коэффициенты достижения конечных результатов деятельности службы.

Для обеспечения функционирования трехуровневого контроля качества необходимо создание в крае специально ориентированной структуры управления КМП, наделенной достаточно большими полномочиями для реализации целевой программы, которая могла бы стимулировать некоторые подходы к управлению КМП на уровне края с внедрением современных математических и графических методов анализа качества, а именно:

• использование пакета «BMDP» или подобных ему статистических пакетов прикладных программ;
• диаграммы алгоритма, которая позволяет демонстрировать реальную или оптимальную последовательность этапов технологического процесса;
• листа подсчета, который используется для сбора выборочных данных с целью обнаружения закономерности функционирования процесса;
• диаграммы Парето - разновидности столбчатой диаграммы, которая позволяет верно определить, какие проблемы и в какой последовательности необходимо решать для обеспечения КМП;
• диаграммы Ишикавы, или «елочки», позволяющей установить, объяснить и наглядно представить взаимосвязь многих факторов, которые способствуют или препятствуют достижению желаемого результата;
• гистограмм, которые используются для выявления и изображения характера статистического распределения данных;
• графиков корреляции, которые позволяют наглядно представить, как изменяется одна переменная по мере изменения другой, а также проверить предположение о том, что эти переменные взаимосвязаны;
• контрольных графиков, позволяющих выяснить, какая доля вариативности процесса обусловлена случайными причинами и какая доля -особыми причинами, отдельными событиями и т.п.

Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности медицинских учреждений предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации медицинского технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля за их использованием.

Для решения этой проблемы необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:

• организация внутриучрежденческого хозрасчета;
• планирование медико-экономических показателей деятельности основных, вспомогательных и хозяйственных служб;
• определение результатов производственно-хозяйственной деятельности структурных подразделений ЛПУ;
• планирование системы фондообразования.

Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования ограниченных ресурсов здравоохранения на обеспечение медицинской помощи должного уровня на территории края.

В системе здравоохранения Хабаровского края при создании службы контроля КМП был изучен опыт работы в этом направлении многих территорий России и стран дальнего зарубежья. В итоге была принята система оценки КМП, основанная на сравнении стандарта с фактически оказанной медицинской помощью. Интегральным показателем КМП принят уровень качества лечения (УКЛ).

Оценка диагноза (ОД)

0 баллов - диагноз поставлен неправильно, диагноз отсутствует.

1–3 балла - диагноз неполный, не выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, не распознаны сопутствующие заболевания, а также осложнения, диагноз только частично соответствует принятой классификации заболевания.

4–6 баллов - диагноз правильный, но неполный, не выделен ведущий патологический синдром, хотя выделены осложнения, но не распознаны важные для исхода сопутствующие заболевания, диагноз частично соответствует принятой классификации.

7–9 баллов - диагноз основного заболевания правильный, однако не диагностированы сопутствующие заболевания, важные для результата лечения, диагноз полностью соответствует принятой классификации.

10 баллов - диагноз исчерпывающе полон, соответствует принятой классификации заболевания.

Поправочные баллы со знаком плюс:

1–3 балла - казуистика, редко встречающиеся осложнения, сопутствующие заболевания, не определяющие исхода в момент диагностики, но имеющие значение для выработки тактики лечения в дальнейшем.

4–5 баллов - атипичное течение основного заболевания, завуалированное наличием тяжелого сопутствующего заболевания, казуистика на уровне нескольких десятков случаев в мировой литературе.

Таблица 4

Модель конечных результатов службы охраны здоровья женщин и детей Хабаровского края в 1996 году
Наименование	Единица	Норматив	Оценка в баллах
показателя	измерения		Норматива	Отклонения
				знак	за единицу измерения
Показатель результативности:
1. Младенческая смертность	случаи на 1000 род. живыми	17,0		–	1,0
2. Перинатальная смертность	случаи на 1000 род. живыми	21,5		–	0,7
3. Больничная летальность	%	0,5		–	0,5
4. Эффективность диспансеризации детей	%	5,9		+	0,5
5. Грудное вскармливание	%	50,0		+	0,4
Исходы беременности:
6. Роды в срок	%	91,0		+	0,6
7. Преждевременные роды	%	4,0		–	0,4
Показатель дефектов:
8. Смертность детей первого года жизни на дому	один случай	–		–	0,1
9. Материнская смертность	один случай	–		–	0,5
10. Досуточная летальность детей	случаи на 100 выбывших	–		–	0,5
11. Досуточная летальность женщин в гинекологических стационарах	случаи на 100 выбывших	–		–	0,5
12. Обоснованные жалобы	на 1000 детей	–		–	0,3
13. Обоснованные жалобы	на 1000 женщин фертильного возраста	–		–	0,3

«Стоимость» достижения нормативов (4-я колонка) устанавливается индивидуально для каждого показателя и отражает ранговое значение данного показателя среди прочих. Следовательно, установив в приведенном примере для детской смертности показатель 5 баллов, а для перинатальной 4 балла, мы тем самым соотнесли «стоимость» этих показателей, отдав предпочтение первому.

Что касается показателей дефектов, то последние могут измеряться как в относительных, так и абсолютных величинах. Ранговые значения отдельных показателей дефектов определяются оценкой единицы отклонения.

В приведенном примере для первого показателя нормативное значение 17,0 оценивается в 5 баллов. Отклонение, равное 1 на 1000 родившихся живыми оценивается в 1 балл. При этом знак плюс или минус в 5 колонке означает, что при увеличении значения показателя относительно норматива оценка будет, напротив, уменьшена. Таким образом, если младенческая смертность составит, к примеру, 19,6, то оценка этого показателя составит:

5 – (19,6 – 17,0) ´ 1 = 2,4.

В этом же примере при наличии трех обоснованных жалоб оценка показателя «дефекта» составит:

–0,3 ´ 3 = –0,9 балла.

Коэффициент достижения результата (КДР) определяется соотношением реально достигнутой суммы баллов (за вычетом баллов по показателям дефектов) к сумме оценок нормативных значений показателей.

КДР = [(ОПР1 + ОПР2 + ОПР3 +... ОПРn) (ОПД1 + ОПД2 + ОПД3

+... ОПДn)]/[ОНЗ1 + ОНЗ2 +... + ОНЗn],где

ОПР - оценка показателей результативности,

ОПД - оценка показателей дефектов,

ОНЗ - оценка нормативных значений показателей результативности.

В связи с тем, что, как ранее уже говорилось, нормативные значения показателей результативности труднодостижимы, а показатели дефектов всегда имеют отрицательное значение, то результатом расчета во всех случаях будет десятичная дробь.

Пример расчета интегральной оценки результативности деятельности службы охраны материнства и детства Хабаровского края

Показатели результативности:

1. Младенческая смертность - 19,6.

5 – (19,6 – 17,0) ´ 1,0 = 2,4.

2. Перинатальная смертность - 22,7.

4 – (22,7 – 21,5) ´ 0,7 = 3,16.

3. Больничная летальность - 0,65.

2 – (0,65 – 0,5) ´ 0,5 = 1,925.

4. Эффективность диспансеризации - 7,5.

4 + (7,5 – 5,9) ´ 0,5 = 4,8.

5. Грудное вскармливание - 39,0.

4 + (39,0 – 50,0) ´ 0,4 = –1,04.

6. Роды в срок - 86,0.

3 + (86,0 – 91,0) ´ 0,6 = 0,0.

7. Преждевременные роды -6,0.

4 ´ (6,0 – 4, 0) х 0,4 = 3,2.

Показатели дефектов:

8. Смертность детей первого года жизни на дому - 56.

0,1 ´ (56) = 5,6.

9. Материнская смертность - 12.

0,5 ´ (12) = 6,0.

10. Досуточная летальность детей - 0,3.

0,5 ´ (0,3) = 0,15.

11. Досуточная летальность женщин в гинекологических стационарах - 0,3.

0,5 ´ (0,3) = 0,15.

12. Обоснованные жалобы, на 1000 детей - 0,6.

0,3 ´ (0,6) = 0,18.

13. Обоснованные жалобы, на 1000 женщин фертильного возраста - 0,8.

0,3 ´ (0,8) = 0,24.

Сумма оценок показателей результативности:

2,4 + 3,16 + 1,925 + 4,8 + (–1,04) + 0 + 3,2 = 14,445.

Сумма оценок показателей дефектов:

(5,6 + 6,0 + 0,15 + 0,15 + 0,18 + 0,24) = 12,32.

Итоговая балльная оценка (ИБО) деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка:

14,445 – 12,32 = 2,125.

Сумма оценок нормативных значений показателей результативности (СОНЗ):

5 + 4 + 2 + 4 + 4 = 19,0.

Коэффициент достижения результатов (КДР) составляет:

ИБО/СОНЗ = 2,125/19,0 = 0,112.

Таким образом, коэффициент достижения результатов весьма низок, что зависит в первую очередь от весьма существенных дефектов по уровню смертности детей первого года жизни на дому и материнской смертности.

Весьма похожим способом можно рассчитывать КДР для различного рода ЛПУ, но там следует в систему показателей результативности обязательно включать уровень качества лечения (УКЛ) и уровень качества диспансеризации (УКД) в процентном отношении к стандарту для данной категории ЛПУ.

Следует понимать, что как УКЛ, так и УКД можно рассчитать только на основе экспертного метода анализа КМП. Он позволяет сопоставить реальные действия оказывающего медицинскую помощь врача с мнением эксперта о том, какой она должна быть. В то же время мнение эксперта формируется не только на основании стандарта, а и на основании современных представлений об оптимальном объеме медицинской помощи при данном заболевании с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретными условиями оказания медицинской помощи. В связи с этим экспертный метод не только не исключает подхода к оценке КМП по соответствию стандартам, но и подразумевает его использование на начальном этапе проведения экспертизы КМП. Наибольший эффект дает сочетание экспертного метода с методом стандартизированных коэффициентов, показателей и пр., что позволяет избежать чрезмерных затрат на проведение экспертизы и добиться максимальной отдачи от ее результатов.

В определенных обстоятельствах возникает необходимость корректировки оценки результативности, связанная с особыми условиями деятельности ЛПУ, службы здравоохранения территории. Это, прежде всего, отдаленность района, низкая плотность населения, разрушенные транспортные связи, низкая укомплектованность врачами, неудовлетворительное состояние основных фондов ЛПУ и пр. В этих случаях с целью объективизации оценок следует применять т. н. выравнивающие коэффициенты, на которые умножается сумма оценок показателей результативности. Эти коэффициенты могут вводиться вышестоящим органом здравоохранения. Для городов и районов края - управлением здравоохранения администрации края, для ЛПУ - отделами здравоохранения территории.

Внутриведомственная экспертиза не должна ограничиваться рамками исследования определенного технологического процесса и его результатов. Важное значение имеет проведение внутриведомственной экспертизы по таким направлениям, как:

контроль за распространением внутрибольничных инфекций;

контроль за назначением и использованием лекарственных препаратов;

контроль за деятельностью лабораторий ЛПУ.

Таким образом, внутриведомственная экспертиза качества и эффективности медицинской помощи может реализовываться с помощью нескольких направлений.

Таблица 5

Некоторые абсолютные и интенсивные показатели регистрируемой заболеваемости ВБИ в России в 1990–1993 годах
Заболевания	Показатели	Годы
	заболеваемости
ГСИ у новорожденных	абс. число
	на 1000 новорожд	10,6	12,1	13,2	12,6
ГСИ у родильниц	абс. число
	на 1000 родов	4,1	4,3	4,0	4,2
Послеоперационные	абс. число	–	–
инфекции (в стац.)	на 1000 операций	–	–	1,2	1,1
Все регистрируемые ВБИ	абс. число
	на 1000 пациентов	1,5	1,5	1,9	1,7

В целом в 1993 году по сравнению с 1992 годом в России зарегистрировано заболеваний ВБИ на 8% меньше, однако снижение гнойно-септических инфекций (ГСИ) у новорожденных и родильниц происходило на уровне значительного падения рождаемости со значительным разуплотнением родильных домов/отделений и уменьшением нагрузки на персонал. Однако даже в этих условиях уровень неонатальных ГСИ либо не снижался, либо снижался темпами значительно более медленными, чем темпы снижения рождаемости.

Таблица 6

Структура регистрируемых заболеваний ВБИ в России в 1993 году
Заболевания ВБИ	Абс. число	%
ГСИ у новорожденных:
Бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит		1,3
Омфалит		3,7
Пиодермия, импетиго, мастит		6,9
Коньюнктивит		15,5
Другие ГСИ		3,8
ГСИ у родильниц:
Сепсис		0,1
Мастит		1,9
Послеродовые инфекции		8,1
Другие ГСИ		0,04
Послеоперационные инфекции		13,3
Инфекции мочевыводящих путей		0,26
Острые кишечные инфекции		8,1
Сальмонеллезы		3,0
Вирусный гепатит В		9,8
Грипп и ОРВИ неуточненной локализации		5,5
Другие инфекционные заболевания		3,5
Всего		100,0

В 1993 году в России зарегистрировано 19 вспышек ВБИ, из них три вспышки среди новорожденных, пострадал 606 человек, в том числе и 49 новорожденных, с общей летальностью - 2,5, а среди новорожденных - 8,0. Большая часть приходилась на вспышки кишечных инфекций (68,4%), в основном сальмонеллезной и шигеллезной этиологии, остальными были дифтерийные вспышки, обусловленные чаще биоваром gravis, реже биоваром mitis C. diphtheriae.

Фактически уровень ВБИ в ЛПУ в нашей стране значительно выше, и поскольку параллельно с учетом налаживается анализ причин ВБИ, в обозримом будущем следует ожидать реальных цифр их распространенности. Опыт экспертной работы, практическая деятельность, анализ расходов ЛПУ различного уровня показывает, что уровень ВБИ в ЛПУ Хабаровского края значительно превышает показатели по России в целом. Анализ медицинской документации пациентов, находящихся на лечении в стационарах хирургического профиля, показывает, что в группе пациентов с превышением сроков лечения более чем на 50% от стандарта довольно часто выявляются ВБИ. К сожалению, следует констатировать, что внутриведомственная экспертиза, касающаяся вопросов ВБИ, еще не нашла своего места в системе обеспечения качественной и безопасной медицинской помощи.

Для изучения причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний в госпитальных условиях необходимо использовать систему приемов и способов, которые были бы приемлемы и эффективны в специфических условиях ЛПУ. Объектами изучения в условиях стационарных отделений ЛПУ являются контингенты персонала и больных, микроорганизмы и окружающая среда, причем каждый из этих компонентов имеет более ограниченный диапазон составляющих элементов, чем объекты изучения в других социально-бытовых условиях. Таким образом, схему экспертизы распространения ВБИ можно представить в следующем виде:

1. Объекты изучения:

• персонал;
• пациенты;
• микроорганизмы;
• окружающая среда.

2. Методы, способствующие эпидемиологической диагностике:

• клинические;
• иммунологические;
• микробиологические.

3. Задачи эпидемиологической диагностики:

• оценка роли больных и носителей, как источников инфекции;
• выявление и ранжирование факторов риска;
• выявление факторов, положительно влияющих на снижение заболеваемости;
• выявление госпитальных штаммов;
• выявление ведущих факторов передачи.

4. Методы диагностики эпидемического процесса:

• проспективное наблюдение, эпидемиологическое обследование, моделирование эпидемического процесса, оперативный анализ;
• ретроспективный, корреляционный и регрессионный анализ;
• эпидемиологическое обследование;
• экспериментальный метод.

В настоящее время при проведении экспертной работы широко используется понятие «риск», то есть речь идет о вероятности поражения пациентов или вероятности действия чего-то в определенных условиях. Формирование «групп риска» по ВБИ это выделение в общем массиве пациентов той части, которая в большей мере подвержена опасности поражения по сравнению с другими (новорожденные дети и родильницы, пациенты урологических хирургических клиник, пациенты клиник, где широко используется полихимиотерапия и т. п.).

В качестве примера развития ВБИ у пациентов из группы риска рассмотрим вспышку гнойно-септических заболеваний, произошедшую в одном из родильных домов г. Комсомольска-на-Амуре весной 1996 года. У пациентки, поступившей в родильный дом для родоразрешения 27 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» развился послеоперационный эндометрит, у второй пациентки, поступившей для родоразрешения 29 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» также развился послеоперационный перитонит. Несмотря на развитие таких грозных осложнений, родильный дом продолжал работать, анализа эпидемиологической ситуации не проводится, и у пациенток, поступивших 1 марта, 5 марта, 6 марта, 8 марта и 12 марта 1996 года, развиваются послеродовый и послеоперационный эндометриты, разлитой перитонит на фоне несостоятельности швов.

Только после развития тяжелых проявлений ВБИ у седьмой родильницы родильный дом прекращает прием пациентов, и делается попытка экспертной оценки ситуации, которая привела к выявлению применения в качестве шовного материала кетгута в заводской упаковке со сроком годности до 1990 года, причем при бактериологическом исследовании кетгута в одной из трех проб выделен эпидермальный стафилококк.

Исходы лечения у всех женщин, несмотря на тяжесть проявлений ВБИ, относительно «благоприятные». У пациенток, имевших проявления перитонита, проведены релапаратомии и экстирпации матки. Что касается стоимости лечебных и других мероприятий, потребовавшихся для восстановления функционирования родильного дома, восстановления утраченного здоровья пациенток, то эти расходы не анализировались и были отнесены за счет общих расходов родильного дома, который финансируется из бюджета города Комсомольска-на-Амуре. По случаю ВБИ в родильном доме изданы «наказующие» приказы городского отдела здравоохранения и управления здравоохранения администрации Хабаровского края, информация о вспышке ВБИ передана в Главное управление охраны здоровья матери и ребенка МЗМП РФ и во все территории Хабаровского края. Проведены выборочные проверки сроков годности применяемого шовного материала в ЛПУ края.

Ретроспективный анализ позволяет сделать заключение, что вопросам внутриведомственной экспертизы в Комсомольске-на-Амуре не уделяется должного внимания, особенно вопросам экспертизы распространения внутрибольничных инфекций. Вспышка ВБИ могла бы быть предотвращена на уровне самоконтроля операционной медицинской сестры при анализе шовного материала (контроль срока годности), старшей акушерки или заведующей отделением. Распространение ВБИ после должного анализа первого случая могло ограничиться только одним случаем ВБИ (пациентки, поступившей 27 февраля 1996 года). Отсутствие в штате родильного дома эпидемиолога еще более усугубило сложившуюся ситуацию и привело к тяжелым последствиям для пациентов.

Таким образом, в комплекс методов для диагностики эпидемического процесса в госпитальных условиях должны быть включены ретроспективный и оперативный анализ, проспективное наблюдение, метод эпидемиологического обследования и экспериментальные методы, включая моделирование эпидемического процесса.

Ретроспективный анализ

Ретроспективный эпидемиологический анализ ВБИ осуществляется по итогам года, нескольких лет и/или по эпидемическим показаниям. Потребность установления причинно-следственных связей обусловливает сбор большого массива информации, которая при соответствующей статистической обработке позволит установить группы высокого риска ВБИ среди пациентов и персонала. Следует отметить, что традиционные инфекции (сальмонеллезы, колиэнтериты и пр.) возникают в стационарах эпизодически, как правило, в результате заносов.

Однако ретроспективный анализ позволяет установить связи ВБИ с характером работы приемного отделения, выявить наиболее опасное время заносов или возникновения вспышек, связи между возникновением вспышек и степенью загрузки коечного фонда, укомплектованностью персоналом и т. п. Собранный материал для анализа группируется по видам инфекций, причинам их возникновения, кроме того, проводится группировка по данным микробиологических исследований больных, персонала, внешней среды, при этом, если есть возможность, учитываются данные внутривидовой маркировки культур (фаговар, серовар, бактериоциновар, антибиотиковар и т. д.) и суммируются результаты иммунологических исследований больных и персонала.

При ретроспективном анализе обязательно используют интенсивные показатели заболеваемости, бактериологических данных, иммунологических сдвигов, уровней контаминированности внешней среды и пр. Причем все показатели рассчитываются в отношении различных групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту, отделению, сестринскому посту, тяжести болезни, наличию хирургического вмешательства. Аналогичные расчеты показателей проводятся относительно персонала ЛПУ.

В связи с относительной трудностью анализа ВБИ, низкой степенью манифестации инфекционного процесса у пациентов стационарного профиля, зачастую получающих антибактериальную терапию, следует вести активный поиск косвенных сведений о ВБИ. Это могут быть категории длительно лихорадящих больных, категории пациентов, которых переводят из отделения в отделение для «уточнения диагноза» и пр. Кроме того, в стационарах хирургического профиля врачи привыкли к достаточно большому количеству проявлений нетяжелых форм гнойно-септических заболеваний (ГСИ), и, забывая об инфекционной сущности процесса, не регистрируют ГСИ. Активный поиск косвенных признаков ГСИ следует вести с помощью анализа различной медицинской документации, в т. ч. историй болезней, где следует обращать внимание на:

• расхождение краев операционной раны;
• гиперемию, припухлость раны;
• развитие воспалительных инфильтратов;
• заживление операционной раны вторичным натяжением;
• применение антибиотиков или антисептиков при обработке послеоперационной раны и многое другое.

Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет выявить наиболее существенные и стабильные факторы риска в стационарах различного профиля и оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий. Данные ретроспективного анализа должны систематически вноситься в санитарно-эпидемиологический паспорт лечебных отделений.

Проспективное наблюдение

В основе проспективного наблюдения лежат методики, позволяющие анализировать взаимодействия больных, персонала, популяции микроорганизмов и окружающей среды с помощью набора определенных тестов. Этот метод предназначен для выявления источника ВБИ, вероятных мест заражения, путей передачи. Проспективное наблюдение может быть эффективным только в случае хорошего микробиологического обеспечения, применения унифицированных микробиологических диагностических приемов.

Сегодня существуют достаточно хорошо проработанные положения системы микробиологического изучения ВБИ:

• унификация бактериологических и санитарно-бактериологических исследований;
• расширение диапазона и углубление бактериологических исследований в плане уточнения внутривидовой дифференциации, позволяющей установить госпитальный штамм и эпидемиологические связи;
• обязательность установления этиологической роли обнаруженных микроорганизмов с помощью количественных и/или динамических исследований;
• обязательность идентификации всех микроорганизмов, входящих в ассоциацию (если таковая выявляется), и определения их этиологического значения.

Особую роль играет система микробиологического изучения ВБИ в родильных отделениях и домах, а также в отделениях для новорожденных. При проспективном наблюдении каждый поступающий в стационар подвергается тщательному микробиологическому, иммунологическому, клиническому обследованию и эпидемиологическому наблюдению в динамике с момента поступления до выписки. Персонал отделения обследуется ежеквартально -посевы материала из зева, полости носа, кишечника, взятие крови для иммунологических исследований.

Для изучения обсемененности окружающей среды следует еженедельно проводить одновременные исследования проб воздуха, смывов с различных предметов во всех помещениях отделения. При проспективном анализе, в отличие от ретроспективного, могут быть установлены не только группы риска, время риска, но и место риска и факторы риска ВБИ. Выявление факторов риска и их ранжирование по значимости позволяют дифференцировать мероприятия по видам ВБИ различной этиологии. Применение методов математического анализа и прогнозирования в большинстве случаев позволит обеспечить индивидуальное прогнозирование, т. е. для каждого больного можно определить вероятность возникновения ВБИ и клинические формы вероятной инфекции.

Экспериментальные методы

Эти методы в меньшей мере применяются в практике экспертизы распространения ВБИ, чем ранее описанные, хотя экспериментальные методы широко используются для изучения эпидемического процесса. Возможна постановка экспериментов по устойчивости различных возбудителей во внешней среде, постановка экспериментов на животных по выявлению вирулентности выделенных штаммов, постановка экспериментов по определению эффективности действия различных дезинфектантов и антисептиков.

В стационарных отделениях ЛПУ весьма важно знать уровень чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к действию различных антибиотиков и препаратов антимикробной направленности, которые широко используются в данном отделении ЛПУ. При ретроспективном анализе, особенно при выявлении источника и путей передачи возбудителя, целесообразно пользоваться моделями эпидемического процесса, используя вместо возбудителя какой-либо безвредный штамм.

Следует отметить, что проспективное наблюдение и моделирование эпидемического процесса периодически доступны для эпидемиолога ЛПУ и для сотрудников специализированных научно-практических лабораторий (центров), в том числе центров по профилактике и борьбе со СПИД и Госсаннадзора.

Во многих ЛПУ диагностика, экспертиза и учет различных форм ВБИ страдают бессистемностью и неполнотой, а любые попытки наладить эту работу встречают определенную настороженность врачей и администрации. В этих условиях для пользы дела необходимо объединение усилий профессионалов эпидемиологов, клиницистов, администраторов на базе сотрудничества по снижению уровня ВБИ и, соответственно, снижению расходов ЛПУ на лечение последствий ВБИ. Уровень расходов на профилактику ВБИ несоизмеримо ниже.

Рис. 5. Карта контроля качества (значения исследования хлоридов в ммоль/л)

После установления статистических параметров необходимо подготовить карту контроля качества, откладывая на оси абсцисс дни исследования, а на оси ординат концентрацию компонента в единицах. Через середину ординаты параллельно абсциссе проводят прямую, которая означает среднее значение М, а вверх и вниз от средней параллельно ей проводятся прямые по значениям +1S, +2S, +3S, –1S, –2S, –3S. Каждый результат, полученный при исследовании контрольного материала той же серии в последующие дни, отмечается на карте в виде точки и служит для оценки вопроизводимости лабораторных исследований.

Таким образом, 95% полученных результатов при должном выполнении требований технологии лабораторных исследований будут находиться в пределах М плюс/минус 2S, т. е. результаты 19 анализов из 20 должны находиться в таблице значений М плюс/минус 2S. При варианте нормального распределения Гаусса-Лапласа результаты должны равномерно распределяться выше и ниже значения М.

Контрольная карта дает возможность в достаточно наглядной форме выявлять ошибки в технологии производства анализов даже в тех случаях, когда результаты не выходят за принятые границы.