Экспертиза назначения и использования лекарственных препаратов

Последние десятилетия характеризуются все возрастающим потреблением лекарственных препаратов населением всех стран мира. В России сохраняются мировые тенденции увеличения потребления населением лекарственных средств, причем зачастую сомнительного качества. Обеспечение населения эффективными, высококачественными лекарственными средствами всегда было, есть и будет актуальной проблемой, решение которой во многом зависит от уровня стандартизации лекарственных средств и методов их контроля. Особо важное значение приобретает анализ и стандартизация лекарственных средств в процессе их государственного контроля, осуществляемого Государственным НИИ по стандартизации и контролю лекарственных средств МЗМП РФ.

Уровень государственного контроля этой сферы в значительной мере снизился в 1991 году, но в течение 1994 и последующих лет система государственного контроля качества лекарственных средств была восстановлена и стала завоевывать новые позиции, связанные, в первую очередь, с сертификацией. Это было обусловлено практической реализацией новых нормативных документов: приказ № 53 от 25.03.94 «Об усилении контроля качества лекарственных средств»; приказ № 52 от 21.03.94 «О регистрации зарубежных субстанций»; приказ № 118 от 14.06.94 «Об аккредитации региональных (территориальных) контрольно-аналитических лабораторий (центров контроля качества лекарственных средств) и сертификации лекарственных средств в Российской Федерации»; Инструкция от 10.10.94 о порядке экспертизы клинических испытаний и регистрации зарубежных лекарственных средств.

Рост уровня государственного контроля позволил вскрыть проблему качества самих препаратов: из общего количества проконтролированных в 1994 г. серий забраковано более 13%, из числа зарубежных - 25%. Закупленные препараты инсулина производства фирмы «Биобрас» не прошли экспертизы качества и 40% их было забраковано, аналогично выглядела ситуация с препаратами индийской фирмы «Гималаи Дарк» (цистон, Лив52, Энзистал).

Жизнь подтвердила необходимость конструктивного подхода в том, что касается сохранения, поддержки и развития контрольно-разрешительной системы в реально сложившихся экономических условиях, но следует отметить, что проблема, связанная с качеством поступающих в Россию лекарственных средств, еще далека от решения. Поэтому в значительной мере возрастает значимость контроля качества назначения и использования лекарственных средств непосредственно в ЛПУ.

Если же проблема государственного контроля за лекарственными средствами решается с методических позиций, нарабатывается нормативно-правовая база, то контроль качества назначения и использования лекарственных средств внутри ЛПУ различного профиля пока не имеет отработанных методик, закрепленных нормативными документами МЗМП РФ.

О том, каково фактическое положение вещей с назначением и использованием лекарственных препаратов в ЛПУ сегодня можно только предполагать, поскольку не собирается информация о фактах полипрагмазии, не анализируются реакции на лекарственные препараты, повсеместно бытует практика неконтролируемой химиотерапии и т. п. Сложившееся положение недопустимо в связи с тем, что дальнейшая практика неконтролируемой лекарственной терапии не обеспечит качественной и безопасной медицинской помощи населению.

Непоколебимая вера большинства больных и многих врачей в чудодейственную силу лекарств, во многих случаях их необоснованное назначение, применение сочетания препаратов-антагонистов, отсутствие индивидуального подхода в дозировании и многое другое привели к массовому распространению лекарственной болезни. Применение одного препарата, как правило, позволяет прогнозировать побочные явления, давать им правильную оценку, но в том-то и дело, что число назначений в истории болезни пациента любой терапевтической, педиатрической, неврологической и пр. клиники г. Хабаровска выходит за рамки назначения 8-10 препаратов одновременно. Аналогичное положение вещей бытует и в амбулаторной практике. При назначении нескольких препаратов одновременно весьма сложно оценивать побочные реакции, а результаты лечения довольно часто непредсказуемы. Индивидуальные реакции на медикаменты в ряде случаев ведут к тяжелым осложнениям даже при применении отдельных, хорошо изученных препаратов.

Генетически обусловленное, меняющееся от возраста, пола, физиологического состояния организма восприятие лекарств в каждом отдельном случае не позволяет предвидеть опасные для жизни и здоровья пациента осложнения. Возможно, развитие института «семейных врачей», длительно наблюдающих больного и всех членов его семьи, позволит более индивидуально проводить лекарственную терапию. А пока следует реально представлять, что многие госпитализированные в больницы пациенты страдают заболеваниями, причиной возникновения которых является применение тех или иных лекарственных препаратов, т. е. ятрогенными заболеваниями. Во всяком случае, данные исследований, проведенные за рубежом, указывают на то, что ятрогенные заболевания занимают первое место в списке причин госпитализации, поддающихся предупреждению и устранению.

Собственные исследования, проведенные несколько лет назад, позволяют нам утверждать, что в большинстве случаев назначения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей в Хабаровском крае было необоснованным, а зачастую приносило вред здоровью ребенка в виде развития аллергических реакций различного типа, дисбактериозов, токсических анемий и т. п. Типичной ошибкой лекарственной терапии ОРВИ было назначение сульфаниламидных препаратов в сочетании с кислотами (ацетилсалициловая, аскорбиновая и др.), что приводило в последующем к развитию тяжело поддающихся лечению расстройств тубулярного аппарата почек - тубулопатиям и зачастую требовало стационарного обследования и лечения.

С особой остротой встает проблема проявления отрицательных лекарственных эффектов в последующих поколениях. Исследования, проведенные многими учеными, убеждают, насколько велики репродуктивные потери на разных сроках беременности и в какой прогрессии увеличивается число врожденных аномалий. В практической работе выделяют 5 групп факторов, повреждающих плод, и первое место занимает группа лекарственных препаратов (андрогенные гормоны, некоторые антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, противотуберкулезные и др.), причем проницаемость плаценты для ряда из них достигает 60-70%.

Мнение многих клиницистов сходится на том, что врач зачастую 30% своего времени отдает назначению лекарственных препаратов, а 70% исправлению их действия. Все чаще результатом фармакотерапии становится замена одного патологического синдрома другим, нередко еще более тяжелым и требующим для своей коррекции применения новых препаратов. Формируется порочный круг. За проблемой полипрагмазии и ятрогенных болезней и состояний зачастую стоит низкая квалификация врача, откровенное незнание или недобросовестность и халатность. Решение проблемы в создании службы по контролю за обоснованностью, терапевтической эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов, применяемых в ЛПУ, т. е. службы клинической фармакологии, позволяющей внедрить технологии контролируемой терапии по направлениям:

• фармакодинамика;
• фармакокинетика;
• взаимодействие лекарств;
• нежелательные эффекты лекарств и методы их профилактики;
• контроль эффективности и безопасности лекарственных средств;
• клинические испытания лекарственных средств.

Создание лабораторий клинической фармакологии в крупных ЛПУ это первый шаг на пути к контролируемой терапии; что касается ЛПУ, где подобные лаборатории не создаются, то в них необходимо выделить должностное лицо, ответственное за контроль за эффективностью и безопасностью лекарственных средств, и возложить на него обязанности по внедрению технологий контролируемой терапии.

Лаборатории клинической фармакологии обеспечивают лечащего врача сведениями о фармакологическом статусе пациента, особенностях его метаболических реакций и, при необходимости, уровне концентрации лекарственного препарата в плазме в различные временные периоды, добиваясь максимального терапевтического эффекта с минимальным риском формирования побочных реакций. В то же время они призваны осуществлять контроль за качеством и безопасностью фармакотерапии, т. е. за качеством лекарственной помощи. Для того чтобы помочь лечащему врачу добиться максимального терапевтического эффекта при назначении лекарственной терапии, сотрудники лаборатории клинической фармакологии должны иметь следующую информацию:

• о возрасте пациента, т. к. в зависимости от возраста может меняться фармакокинетика и фармакодинамика препарата;
• о массе пациента, поскольку дозирование зачастую увязывается с массой;
• о всех лекарствах и терапевтических процедурах, назначенных пациенту, для определения потенциала взаимодействия лекарственных препаратов, которое может повлиять на концентрацию их в плазме, об уровне совокупной ежедневной дозы препарата, что необходимо для корреляции с концентрацией последнего в плазме;
• о критических периодах, т. е. времени введения последней дозы и времени забора крови, что необходимо для интерпретации уровней препарата в плазме во временные промежутки;
• о настоящем клиническом статусе пациента, что особенно важно для пациентов, страдающих поражениями печени и почек.

Наличие указанной выше информации в сочетании с показателями концентрации препарата в плазме в определенные периоды времени позволит индивидуализировать медикаментозную терапию. Проводимая же медикаментозная терапия по так называемым средним дозам оказывается эффективной у менее чем половины пациентов, что вполне объяснимо с точки зрения индивидуальных особенностей фармакологического статуса у каждого пациента. Это важно в условиях, когда пациент получает несколько лекарственных препаратов разнонаправленного действия, и между ними идет борьба за приоритеты метаболизма и, соответственно, весьма трудно предположить фактическую концентрацию препарата в плазме. Кроме того, индивидуальный фармакологический статус связан с метаболическим статусом пациента, который генетически детерминирован.

Созданные лаборатории клинической фармакологии в ЛПУ или группы по контролю за качеством лекарственной помощи должны руководствоваться программой управления, целью которой должно стать обеспечение необходимого уровня качества лекарственной помощи. Цель должна быть реализована при условии выполнения определенных задач. Руководители лабораторий или групп по контролю за качеством лекарственной помощи призваны разработать эти программы и внедрить их, используя общие принципы поддержания и улучшения качества:

• создание обстановки, которая способствует активному участию всего персонала в процессе обучения и совместной работы;
• определение приоритетов, разработка системы поощрений за достигнутые успехи;
• создание системы информации, которая позволяла бы получать все необходимые сведения;
• поиск новых возможностей для улучшения качества;
• планирование и распределение работы таким образом, который позволил бы максимально использовать знания и опыт персонала;
• разработка системы взаимоотношений, которая предполагает уважительное, справедливое и честное обращение с персоналом.

Вопрос, на который должен ответить руководитель программы по качеству лекарственной помощи, состоит в следующем: «Будет ли стоимость программы по обеспечению качества перевешивать экономические эффекты, полученные при реализации программы?». Правильно построенная программа, обеспеченная поддержкой администрации ЛПУ, должна дать результаты следующего порядка:

• снижение продолжительности госпитализации;
• снижение уровня ятрогенных заболеваний;
• уменьшение числа повторных госпитализаций;
• снижение госпитальной летальности;
• снижение затрат на приобретение лекарственных средств;
• снижение общей стоимости лечения.

Вероятно, результаты внедрения программы по качеству лекарственной помощи следует трактовать еще шире, т. е. с позиций сохранения здоровья, продолжительности жизни, но и указанные выше результаты являются весьма впечатляющими.

Таким образом, внутриведомственный контроль назначения и использования лекарственных препаратов является одной из составляющих программы по обеспечению качества лекарственной помощи в ЛПУ. Эта программа должна выглядеть убедительно. Разрабатывая критерии оценки, следует учитывать интересы страховщиков, администраторов управлений, руководителей ЛПУ и отдельных пациентов. Подготовка и внедрение технологии экспертизы назначения и использования лекарственных препаратов это задача здравоохранения сегодняшнего дня.