Клиника поражения блуждающего нерва

Причины поражения блуждающего нерва могут быть и внутричерепными, и периферическими. Внутричерепные причины включают опухоль, гематому, тромбоз, рассеянный склероз, сифилис, боковой амиотрофический склероз, сирингобульбию, менингит и аневризму. Периферическими причинами могут быть неврит (алкогольный, дифтерийный, при отравлении свинцом, мышьяком), опухоль, заболевания желез, травма, аневризма аорты.

Двусторонний полный паралич блуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия и аритмия.

Двусторонне снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженного пареза голосовых связок) или дизартрии (в связи с парезом мышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса, нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна также дисфагия — расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи, особенно жидкой). Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно-полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Всё это создаёт условия для развития у больного обтурационной пневмонии.

Так как блуждающие нервы несут парасимпатические волокна ко всем органам грудной полости и большинству органов брюшной, то их раздражение может вести к брадикардии, бронхо- и эзофагоспазмам, к усилению перистальтики, к повышению секреции желудочного и дуоденального сока и т. д. Снижение функции этих нервов ведёт к расстройствам дыхания, тахикардии, угнетению ферментативной деятельности железистого аппарата пищеварительного тракта и т. д.

Методика исследования

Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или полностью отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков. Больному предлагают произнести звук «а», сказать несколько слов, а после этого открыть рот. Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого нёба, симметрично ли расположен язычок.

Для выяснения характера сокращения мягкого нёба исследуемого просят произнести звук «э» при широко открытом рте. В случае поражения n.vagus нёбная занавеска отстаёт на стороне паралича. Исследуют нёбный и глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого нёба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны является показателем поражения IX и X пар.

Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхнётся уже одним глотком воды.

Для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.

 

15.К явлениям раздражения следует отнести судороги в области мышц гортани, pharyngo-, oesophago-, cardio-pylorospasmus, нарушения сердечной деятельности и т.д. Названные расстройства могут возникать как проявления невроза или являться табическими кризами, наконец, они могут возникать в результате подкорковых и корковых раздражении.
Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа).
При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание питья через нос, носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония). В полной мере все эти расстройства наблюдаются при двухстороннем процессе и носят все черты периферического паралича. Поэтому здесь типичны атрофия языка, часты фибриллярные подергивания в нем, реакция перерождения, угасают или понижаются соответствующие рефлексы (глоточный).
Понятно, что аналогичные расстройства наблюдаются и при надъядерном поражении, т. е. при вовлечении в процесс центральных двигательных нейронов на любом участке их протяжения — от передних центральных извилин до ядер IX, Х и XII пары (tractus cortico-bulbaris).
Правда, в данном случае при одностороннем поражении выпадения бывают крайне незначительными: никаких расстройств функций со стороны IX и Х пары (и XI) не наступает из-за двухсторонности корковой иннервации ядер, с клетками которых контактируют центральные двигательные нейроны из обоих полушарий, со своей и противоположной стороны.
Единственное, что удается отметить при одностороннем поражении передней центральной извилины или tractus cortico-bulbaris — это отклонение языка при высовывании его в сторону слабой мышцы (в данном случае, при центральном парезе, в сторону, противоположную очагу поражения). Расстройств речи при этом не наступает.
Зато при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов весь симптомокомплекс бульбарных расстройств выступает в том же виде, в каком он наблюдается при бульбарной локализации процесса. В отличие от последнего, он носит название псевдобульбарного.
Нарушения функций в обоих случаях будут одинаковыми, однако при псевдобульбарном, как и при всяком центральном параличе, нет атрофий и реакции перерождения, рефлексы орального автоматизма, в противоположность бульбарному параличу, здесь будут выявляться с особой интенсивностью

 

16. Лицевой нерв, седьмой (VII) из двенадцати черепномозговых нервов, выходит из мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом. Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица. Также в составе лицевого нерва проходит промежуточный нерв ответственный за иннервацию слёзной железы, стременной мышцы и вкусовой чувствительности двух передних третей языка

Анатомия

Отростки клеток, образующих ядро лицевого нерва, следуют вначале в дорсальном направлении, огибая ядроотводящего нерва, затем образуя коленце лицевого нерва, направляются вентрально и выходят на нижнюю поверхность мозга у заднего края моста, выше и латеральнее оливы продолговатого мозга.

Сам лицевой нерв является двигательным, но после присоединения к нему промежуточного нерва, представленного чувствительными и двигательными волокнами (вкусовыми и сенсорными), приобретает смешанный характер.

На основании мозга промежуточный нерв появляется вместе с лицевым. В дальнейшем оба нерва вместе с преддверно-улитковым нервом (VIII пара черепномозговых нервов) входят через внутреннее слуховое отверстие пирамиды височной кости во внутренний слуховой проход. Здесь лицевой и промежуточный нервы соединяются и через поле лицевого нерва, вступают в канал лицевого нерва. В месте изгиба этого канала образуется коленце лицевого нерва, и утолщается за счёт узла коленца. Этот узел содержит первые ядра чувствительной части промежуточного нерва.

Лицевой нерв повторяет все изгибы одноимённого костного канала и, выходя из височной кости через шилососцевидное отверстие, ложится в толщу околоушной железы, где делится на свои основные ветви.

Внутри пирамиды височной кости от промежуточного нерва отходит ряд ветвей:

1. Большой каменистый нерв, начинается вблизи узла коленца и состоит из парасимпатических волокон. Он выходит из пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва, ложится в одноимённую борозду и выходит из полости черепа через рваное отверстие. В дальнейшем этот нерв, пройдя через крыловидный канал клиновидной кости, вступает в крылонёбную ямку, достигая крылонёбного узла. Преганглионарные волокна большого каменистого нерва переключаются на клетках этого узла. Послеузловые волокна входят в составе скулового нерва, достигая и иннервируя слёзную железу. Таким образом большой каменистый нерв иннервирует слёзную железу.

2. Соединительная ветвь с барабанным сплетением отходит от узла коленца или от большого каменистого нерва и следует к малому каменистому нерву.

3. Стременной нерв представляет собой очень тонкую ветвь, которая начинается от нисходящей части лицевого нерва, подходит к стременной мышце и иннервирует её.

4. Соединительная ветвь с блуждающим нервом – тонкий нерв, подходит к нижнему узлу блуждающего нерва.

5. Барабанная струна является концевой ветвью промежуточного нерва. Она отходит от ствола лицевого нерва несколько выше шилососцевидного отверстия, входит в барабанную полость со стороны задней стенки, образуя небольшую дугу, обращённую вогнутостью вниз, и залегает между рукояткой молоточка и длинной ножкой наковальни. Подойдя к каменисто-барабанной щели, барабанная струна покидает через неё череп. В дальнейшем она направляется книзу и, пройдя между медиальной и латеральной крыловидными мышцами, под острым углом входит в язычный нерв. По своему ходу барабанная струна ветвей не отдаёт, только в самом начале, после выхода из черепа, соединяется несколькими ветвями с ушным узлом. Барабанная струна состоит из двух видов волокон: предузловых парасимпатических, представляющих собой аксоны клеток верхнего слюноотделительного ядра, и волокон вкусовой чувствительности – дендритов клеток узла коленца лицевого нерва. Центральные отростки (аксоны) узла коленца заканчиваются в ядре одиночного пути. Часть волокон барабанной струны, входящих в состав языкового нерва, направляется к поднижнечелюстному и подъязычному узлам в составе узловых ветвей, а другая часть достигает слизистой оболочки спинки языка.

Выйдя через шилососцевидное отверстие из пирамиды височной кости, лицевой нерв ещё до вхождения в толщу околоушной железы отдаёт ряд ветвей:

1. Задний ушной нерв, начинается непосредственно под шилососцевидным отверстием, поворачивает кзади и кверху, идёт позади наружного уха и разделяется на две ветви: переднюю ушную ветвь и заднюю – затылочную. Ушная ветвь иннервирует заднюю и переднюю ушные мышцы, поперечную и косую мышцы ушной раковины, противокозелковую мышцу. Затылочная ветвь иннервирует затылочное брюшко надчерепной мышцы и соединяется с большим ушным и малым затылочным нервами шейного сплетения и с ушной ветвью блуждающего нерва.

2. Шилоподъязычная ветвь может отходить от заднего ушного нерва. Это тонкий нерв, который направляется книзу, входит в толщу одноимённой мышцы, предварительно соединившись с симпатическим сплетением, расположенным вокруг наружной сонной артерии

3. Двубрюшная ветвь может отходить как отзаднего ушного нерва, так и от ствола лицевого. Располагается несколько ниже шилоподъязычной ветви, спускается по заднему брюшку двубрюшной мышцы и отдаёт к ней ветви. Имеет соединительную ветвь с языкоглоточным нервом.

4. Язычная ветвь непостоянная, представляет собой тонкий нерв, огибающий шиловидный отросток и проходящий под нёбной миндалиной. Отдаёт соединительную ветвь к языкоглоточному нерву и иногда ветвь к шилоязычной мышце.

Вступив в толщу околоушной железы лицевой нерв делится на две основные ветви: более мощную верхнюю и меньшую нижнюю. Далее эти ветви делятся на ветви второго порядка, которые расходятся радиально: вверх, вперёд и вниз к мышцам лица. Между этими ветвями в толще околоушной железы, образуются соединения, составляющие околоушное сплетение.

От околоушного сплетения отходят следующие ветви:

1. Височные ветви - задняя, средняя и передняя. Они иннервируют верхнюю и переднюю ушную мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, круговую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую бровь.

2. Скуловые ветви - две, иногда три, направляются вперёд и вверх и подходят к скуловым мышцам и к круговой мышце глаза.

3. Щёчные ветви – это три-четыре довольно мощных нерва. Отходят от верхней главной ветви лицевого нерва и посылают свои ветви к следующим мышцам: большой скуловой, мышце смеха, щёчной, поднимающей и опускающей угол рта, круговой мышце рта и носовой. Изредка между симметричными нервными ветвями круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта имеются соединительные ветви.

4. Краевая ветвь нижней челюсти направляясь кпереди, проходит вдоль края нижней челюсти и иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, подбородочную мышцу.

5. Шейная ветвь в виде 2-3 нервов идёт позади угла нижней челюсти, подходит к подкожной мышце, иннервирует её и отдаёт ряд ветвей, соединяющихся с верхней (чувствительной) ветвью шейного сплетения.

Функция

Лицевой нерв в основном двигательный, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного нерва (синонимы - нерва Врисберга, нерва Саполини, XIII черепно-мозгового нерва).

Соответственно в лицевом нерве проходят волокна от нескольких ядер. Его основная (двигательная) часть в каудальных отделах покрышки варолиевого моста имеет одно двигательное ядро, состоящее из нескольких клеточных групп, каждая из которых обеспечивает иннервацию определённых мимических мышц. Те части ядра лицевого нерва, которые дают начало веточкам для лба и век имеют билатеральную корковую иннервацию. Мышцы лба представляют прекрасный пример для синергического акта обеих областей; равным образом и круговая мышца глаза при обыкновенных условиях сокращается одновременно справа и слева. Напротив, нижняя часть ядра лицевого нерва, которая отдаёт волокна ко рту и щекам имеет перекрёстную корковую иннервацию; при еде, мимике и т.п. одноимённые мускулы часто функционируют асимметрично. Также следует отметить, что ядро подъязычного нерва принимает участие в иннервации круговой мышцы рта, участка который иннервируют нижние ветви лицевого нерва. Поэтому парез губ, наблюдающийся рядом с нуклеарным параличом подъязычного нерва не доказывает поражения лицеого нерва, если нет других симптомов паралича.

Ядра промежуточного нерва располагаются в основном в продолговатом мозге и являются общими с языкоглоточным нервом. Это верхние части ядра одиночного пути и верхнего слюноотделительного ядра К промежуточному нерву относят также расположенные вблизи от двигательного ядра скопление парасимпатических клеток, которые обеспечивают иннервацию слёзной железы.

Клиника поражения