Оценка шкалы уровня психологического стресса

(Копина О.С. и соавт., 1989) для теста Ридера

Уровень стресса	Средний балл
мужчины	женщины
Высокий	1-2	1-1,82
Средний	2,01-3	1,83-2,82
Низкий	3,01-4	2,83-4

Определение стрессового поведения, которое необходимо изменить

Предложите слушателям с использованием методики «анализа ситуации и принятия решений» определить:

· индивидуальные стрессоры

· проранжировать выбранные стрессоры

· отметить знаком «+» те стрессоры, над которыми слушатели считают необходимым начать работу

· отметить знаком «-» те стрессоры, работу над которыми они хотели бы отложить на некоторое время.

Пример. Вы курите. Стрессор — постоянные упреки окружающих, «пилят» все — и дома, и на работе. Вы можете бросить курить, так как понимаете, что курение вредит Вашему здоровью. Однако Вы в праве отложить эту проблему отказа от курения на время, так как убеждены, что курение помогает Вам расслабиться и избежать более сильных стрессоров в данный период времени. Для Вас оправданно вначале снизить стрессовое влияние других факторов (стрессоров), а затем приступить к отказу от курения.

· Выберете из Вашего списка стрессоры, помеченные «+», рассмотрите их подробнее по составляющим, опишите проблему как «поведение в ситуации». Подробно проанализируйте мысли, действия и чувства, которые возникают у Вас в ответ на стрессор. Если вы испытываете трудности в выявлении проблемы, постарайтесь описать проблему как можно конкретнее, например, вместо «Я много ем» — «Я ем много мучного» или «Я слишком много ем, когда смотрю телевизор» и т.п.

· Перечислите детали проблемы, связанные с самим стрессором (если вы избрали путь проблемно-ориентированного управления стрессом) или с Вашим поведением, отношением (если Вы избрали эмоционально-ориентированный подход).

· Контролируйте исполнение намеченных шагов изменения стрессора или поведения (самонаблюдение — что Вы делаете из намеченного, что можно было бы еще изменить, скорректировать и пр.).

Методы преодоления стресса

Методы преодоления стресса условно разделяются на прямые, проблемно-ориентированные (изменение стрессора), эмоционально-ориентированные (изменения отношения) и комплексные.

Проблемно-ориентированные методы преодоления стресса эффективны в отношении стрессоров, на которые мы может повлиять или которые мы можем изменить сами.

К этим методам относятся техники (методы) прямого действия на стрессор. Комплекс приемов прямого действия на стрессор включает в себя как методы проблемно-ориентированные (направленные непосредственно на сам стрессор), так и методы эмоционально-ориентированные (направленные на реакцию, оценку, реагирование и т.п.). Это наиболее эффективный, но и наиболее сложный путь преодоления стресса.

Что может помочь определить случаи, когда может быть применен метод «прямого действия» на стрессор?

· Оценить свою способность изменить ситуацию. В ситуациях, относящихся к межличностным отношениям, необходимо также учитывать последствия, которые могут быть вследствие изменения этих отношений. Прямые действия, направленные на устранение источника стресса, без соответствующих навыков могут обернуться весьма неадекватным решением проблемы («Мастер на все руки» может нанести вред себе, окружающим и прибору — цит. С. Гремлинг и С. Ауэрбах).

· Оценить, в чем причина стрессовой ситуации: в неумении выполнить или в незнании? Спросите себя: «Во всех ли ситуациях развивается стрессовая реакция на этот фактор?» Например, в присутствии всех ли лиц возникает неловкость публичного выступления, или только в присутствии конкретных лиц? При недостатке умения выполнять что-то — надо научиться преодолеть тревогу (навыки социального общения, уверенности в себе, обучение методам определения проблем и принятия решений, методам общения), а при недостатке знаний — научиться, что надо делать.

К стрессорам неуправляемым, не подвластным нашему поведению, можно отнести ситуации, условия, людей и их поведение, которые мы не в состоянии изменить, но которые для нас являются факторами стрессовой ситуации. Например, «неудобно стоящий пассажир», «вечно обгоняющие водители», «очереди», «толчея на перроне» и т.п.

В таких ситуациях очень важно осознать проблему и ее неуправляемость с нашей стороны. Это будет первый шаг к преодолению стрессовой реакции. Иногда даже такого шага бывает достаточно, чтобы стресс был преодолен. Осознайте, помогает ли раздражение или «назидание» в разряжении создавшейся ситуации. Как правило, нет! Негативная эмоция способна приводить к новой негативной эмоции, питая сама себя! Однако это вовсе не означает, что если мы не можем управлять этим стрессором, то мы позволяем стрессору управлять нами! Если мы умеем управлять своими эмоциями в ответ на стрессор, то это означает, что даже если мы не можем управлять стрессором, то мы можем контролировать эмоциональные реакции на него.

Такие навыки относятся к эмоционально-ориентированным методам преодоления стресса. К наиболее эффективным и простым для освоения методам (техникам) можно отнести следующие:

· метод глубокого дыхания

· обучение прогрессирующей мышечной релаксации

· визуализация.

Кроме перечисленных факторов-стрессоров важно выделять факторы, которые вызывают стрессовую реакцию, но по сути не являются стрессорами, а возникают как результат нашей интерпретации фактора как стрессора.

На самом деле наша оценка ситуации как стрессовой определяется тем, что именно значит для нас стрессор и как мы его оцениваем.

Тревогу и огорчения влекут не сами события (большинство событий), а то, как мы их оцениваем для себя. Иногда источником стрессовой ситуации может быть неадекватное убеждение (например, «я должен быть совершенен», «жизнь должна быть справедливой»). Педанты часто подвержены стрессу, поскольку ставят недостижимые цели.

Преодоления такого рода стрессоров относятся к когнитивным стратегиям:

· Изменение неадекватного убеждения. Убеждения, что мы и окружающие должны соответствовать каким-либо стандартам, часто являются источником стрессовой реакции. Как этого избежать?

ШАГИ:

1) отказаться от нерациональных убеждений, нереалистичных и жестких требований к себе и окружающим;

2) обучение самовнушению (диалог с собой). Развитие позитивных, превозмогающих гнев и раздражение, утверждений, например — «я могу справиться, если составлю план», «не раздувать из мухи слона», «я сделаю это постепенно», «это не трудно», «я могу поздравить себя, если добьюсь этого», «если это не удастся, я попытаюсь преодолеть вновь».

· Нежелательные мысли. Техники преодоления нежелательных мыслей требуют специальных навыков. Многие из них относятся к техникам самовнушения, освоенным до состояния совершенства с использованием методов визуализации (зрительного представления) наиболее трудно преодолимых стрессовых ситуаций. При овладении этим методом можно «заставить» себя мысленно остановиться в момент визуализации и сменить «декорацию». Вместе с тем даже простой метод самовнушения и самоубеждения может помочь в избавлении от нежелательных, навязчивых мыслей («сейчас я изменить ничего не могу», «подумаю об этом завтра», «это не так страшно» и пр.).

· Самооценка — осмысление проблемы — выработка навыков управления стрессом (инокуляция стресса). Это наиболее эффективные методики управления стрессорами, так как они позволяют осознанно формировать и отношение, и выбирать стиль поведения. Самооценка — ключ к определению проблем, обусловленных стрессом. Методы самооценки могут быть разными, но важно, чтобы все они отвечали принципам: что важно именно для меня, что я могу изменить, что я не могу изменить. В выполнении самооценки помогает ведение дневников. Стрессоры записываются, регистрируются реакции на них, а в последующем проводится самоанализ и оценка: чего можно было бы избежать, что для этого необходимо и пр. Самооценка приводит к осмыслению проблемы. Отработка навыков управления стрессом — выработка умений рационального реагирования (глубокое дыхание, релаксация, когнитивные стратегии — отказ от иррациональных убеждений, самовнушение).

Аутогенная тренировка — это один из методов психической саморегуляции, т.е. самостоятельного воздействия человека на свое эмоциональное, душевное и физическое состояние. Достигаемая с помощью аутогенной тренировки мышечная релаксация способствует более полноценному отдыху, в частности, нервной системы, и управлению стрессовой реакцией.

На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния словесные приказы приобретают большую силу. В результате овладения техникой аутогенной тренировки можно обрести возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья.

С помощью аутогенной тренировки и специально подобранных формул самовнушения можно оказывать влияние не только на стрессовые реакции, но на поведение, в частности, вредные привычки. Можно сдерживать свои желания и регулировать многие состояния: тягу к сигаретам, снижать аппетит и жажду. Благодаря непосредственному воздействию на уровень эмоционального напряжения происходит снижение уровня артериального давления.

Систематические занятия аутогенной тренировкой во многих случаях позволяют снизить дозы лекарственных препаратов (например, гипотензивных и психотропных).

Обычно во время занятия аутогенную тренировку проводит врач или медицинская сестра, обученные этой методике. Допускается использование магнитофонных записей аутогенной тренировки. Можно рекомендовать самостоятельное проведение аутогенных тренировок дома. Начинать необходимо под наблюдением врача. Первое занятие пациент проводит под контролем уровня артериального давления и пульса.

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ТДР)

Для больных депрессией характерно подавленное настроение, уныние, негативное восприятие окружающего мира. Такие больные теряют интерес к жизни, а вещи или события, которые радовали их раньше, больше не доставляют им удовольствия, например, они перестают смеяться, просматривая любимую телепередачу и не могут сосредоточиться даже для того, чтобы прочитать газету. К типичным симптомам депрессии относят чувство безнадежности и собственной неполноценности, нередко перерастающее в необоснованные идеи виновности. В действительности, самообвинение (в противоположность тому, чтобы винить в своих проблемах других людей или общество в целом) является характерным признаком истинной депрессии. Самообвинение - важнейший симптом, позволяющий диагностировать депрессию. Нередко встречается так называемая "маскированная" (соматизированная) депрессия, проявляющаяся в основном соматическими симптомами.

Диагностические критерии депрессии:

1. Основные: сниженное или печальное настроение; утрата интересов или чувства удовольствия; повышенная утомляемость.

2. Дополнительные: снижение способности к концентрации внимания; заниженная самооценка и неуверенность в себе; идеи вины и самоуничижения; мрачное пессимистическое видение будущего; суицидные мысли или действия; нарушения сна; нарушения аппетита.

Тяжелая депрессия: три основных проявления и не менее четырех дополнительных.

Депрессия средней тяжести: два основных проявления и три дополнительных.

Легкая депрессия: два основных проявления и два дополнительных, а их продолжительность должна составлять не менее двух недель.

Чаще всего врач встречается с атипичными проявлениями депрессии и поэтому должен уметь обращать внимание и на них. Это особенно касается тревожных расстройств, которые сочетаются с проявлениями депрессии в 62-95% случаев. Сочетание тревоги и депрессии ухудшает прогноз обоих расстройств.

Дистимия — это хроническое состояние, характеризующееся подавленным настроением в течение большей части дня на протяжении более половины всего периода времени за последние два года. Дистимией страдает до 5% взрослого населения.

Подавленное настроение должно сопровождаться не менее чем двумя из перечисленных симптомов: сниженный или повышенный аппетит; нарушения сна или повышенная сонливость; низкая работоспособность или повышенная утомляемость; заниженная самооценка; нарушение концентрации внимания или нерешительность; чувство безнадежности.

Перечисленные симптомы нередко сочетаются с длительными болевыми ощущениями. Дистимии могут возникать в любом возрасте, длиться неопределенно долго, им часто предшествует психическая травма.

Имеется множество диагностических шкал, традиционно используемых для скринингового исследования депрессий: шкалы Монтгомери — Асберга (MADRS), MINI, Шихана, Бека, Гамильтона, Готланда. Использование этих шкал для оценки состояния пациента позволяет более точно поставить соответствующий диагноз и направить больного к психотерапевту для углубленного исследования.

Больные с тревожными расстройствами часто жалуются на подавленное настроение, но на вопрос, как это состояние влияет на их повседневную жизнь, отвечают, что они стали более раздражительными, беспокойными или даже чрезмерно активными. Обычно такие больные крайне неусидчивы и для самоуспокоения должны постоянно что-то делать. При опросе они отмечают, что всегда испытывали тревожные опасения. Их близкие или родители вспоминают, что больные имели привычку кусать ногти, с трудом успокаивались и предпочитали оставаться дома. Наконец, для некоторых больных характерно патологическое стремление к совершенству (перфекционизм), а наличие навязчивых мыслей и действий, особенно если они приобретают форму ритуала, могут указывать на обсессивно-компульсивное расстройство. Единственное различие между нормальной и патологической тревогой заключается в том, что в последнем случае тревога более продолжительна и выражена, приводит к подавлению, а не усилению адаптационных возможностей организма.

К критериям генерализованного тревожного расстройства относятся психическое напряжение, проявляющееся в озабоченности, ощущении нервозности, невозможности сконцентрироваться; физическое напряжение, проявляющееся усталостью, тремором, головной болью напряжения; невозможностью расслабиться; физическое возбуждение, проявляющееся головокружением, потливостью, сухостью во рту, ощущением дискомфорта в области эпигастрия.

Панические атаки — это внезапные необъяснимые приступы тревоги и страха. Они представлены, как правило, физикальными симптомами, такими, как сердцебиение, боль в груди, ощущением обморока, головокружением, чувством нереальности, страха, надвигающейся катастрофы (потери контроля над собой, сердечного приступа, сумасшествия, внезапной смерти). Возникают внезапно, развиваются стремительно, продолжаются несколько минут. Как правило, пациенты боятся очередного приступа и избегают находиться в том месте, где их настигла предыдущая паническая атака.

В отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного Центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (руководитель отдела – академик Смулевич А.Б.) была разработана методика выявления тревожных/депрессивных расстройств в общемедицинской сети. Такая методика позволяет использовать для диагностики тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) данные только психометрического тестирования лиц с помощью специальных шкал (опросников). При этом отмечено, что целесообразно отдавать предпочтение субъективным опросникам, так как их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента, практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению больного с процедурой заполнения шкалы) и для интерпретации полученных данных не требуется специального образования. Другой подход предусматривает использование опросников с последующим консультативным осмотром пациентов психиатром. Первый из указанных подходов можно использовать при изучении эпидемиологической ситуации, связанной с психическими расстройствами, психосоматических аспектов соматических заболеваний, в случае невозможности организации консультации психиатра. Второму – нужно отдавать предпочтение во всех остальных случаях [Смулевич А.Б., 2000].

Надежность, высокая чувствительность и специфичность CES-D (опросник центра эпидемиологических исследований), BDI (опросник Бека) и HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы КОМПАС [Андрюшенко А.В. и др., 2003]. Результаты данного исследования показали, что при использовании данных тестов с учетом оптимальных точек отграничения риск пропустить депрессию невелик. В тесте BDI при суммарном балле меньше 12 полагают, что у испытуемого лица отсутствуют достоверные признаки депрессивных расстройств – «норма»; при сумме баллов 12 и выше в тесте BDI считают, что пациент обнаруживает депрессивные расстройства. Сумма же баллов 20 и выше свидетельствует о наличии выраженного депрессивного расстройства. Среди депрессивных расстройств (12 баллов и более по BDI) выделяют следующие степени тяжести: легкая (12-20 баллов), средняя или умеренная (21 – 26 баллов) и тяжелая (≥ 27 баллов).

ОПРОСНИК БЕКА

Ниже следуют утверждения, касающиеся состояния Вашего здоровья и Вашего характера. Читайте каждое утверждение и решайте, верно оно или неверно по отношению к Вам. Не тратьте времени на раздумье. Наиболее естественно то решение, которое первым приходит в голову.

А

10 у меня нет плохого настроения

11 я испытываю подавленность или тоску

12A я постоянно испытываю подавленность или тоску и не могу от них избавиться

12Б я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что это доставляет мне мучение

13 я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что я не могу этого вынести

Б

10 я не испытываю особого пессимизма или растерянности по поводу будущего

11А я испытываю растерянность по поводу будущего

12A я чувствую, что у меня впереди ничего нет

12Б я чувствую, что никогда не смогу преодолеть свои трудности

13 я чувствую, что будущее безнадежно и что уже ничего нельзя исправить

В

10 я не испытываю ничего похожего на несостоятельность

11 я считаю, что у меня больше неудач, чем у обычного человека

12A я чувствую, что слишком мало сделал чего-либо стоящего или заслуживающего внимания

12Б оглядываясь на свою жизнь, я вижу лишь череду неудач

13 я чувствую, что полностью несостоятелен как личность (отец, мать, муж, жена)

Г

10 я вполне удовлетворен собой

11A я скучаю большую часть времени

11Б я не получаю такого удовлетворения, как раньше

12 я вообще не получаю удовлетворения

13 любое событие вызывает во мне недовольство

Д

10 я не чувствую за собой никакой вины

11 я кажусь себе плохим, недостойным значительную часть дня

12A я испытываю чувство вины

12Б я кажусь себе плохим, недостойным практически все время

13 мне постоянно кажется, что я очень плохой и никчемный человек

Е

10 мне неоткуда ждать наказания

11 я чувствую, что со мной может что-нибудь случиться

12 я чувствую, что меня наказывают или что вот-вот буду наказан

13А я чувствую, что заслуживаю наказания

13Б я хочу, чтобы меня наказали

Ж

10 я в себе не разочарован

11A я разочарован в себе

11Б я себе не нравлюсь

12 я испытываю отвращение к самому себе

13 я самого себя ненавижу

З

10 я не считаю, что я чем-то хуже других

11 я слишком критично воспринимаю свои слабости и ошибки

12A я виню себя за то, что все идет не так

12Б я знаю за собой очень много серьезнейших недостатков

И

10 у меня нет даже мысли нанести себе вред

11 у меня возникают мысли о самоубийстве, но я не буду этого делать

12A мне было бы лучше умереть

12Б у меня есть план, как покончить с собой

12C я чувствую, что моей семье было бы легче, если бы я умер

13 я бы убил себя сам, если бы смог

К

10 я плачу не чаще обычного

11 сейчас я плачу чаще, чем обычно

12 я все время плачу и не могу остановиться

13 раньше я мог заплакать, но теперь этого не получается, даже когда я хочу

Л

10 сейчас я не более раздражен, чем обычно

11 я раздражаюсь и досадую больше, чем обычно

12 я все время испытываю раздражительность

13 меня уже не раздражают вещи, которые должны были бы раздражать

М

10 я не утратил интереса к людям

11 я теперь меньше интересуюсь людьми

12 я утратил почти весь интерес к людям и они не вызывают у меня каких-либо чувств

13 я утратил интерес к людям, их существование меня не заботит

Н

10 я столь же нерешителен, как и раньше

11 я не так, как раньше, уверен в себе и стараюсь отложить принятие решения на потом

12 я не решаюсь на что-либо без посторонней помощи

13 я вообще больше не могу принимать решения

О

10 я выгляжу не хуже, чем раньше

11 я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим и непривлекательным

12 я замечаю в своей внешности устойчивые изменения, которые делают меня непривлекательным

13 я чувствую, что моя внешность стала безобразной, отталкивающей

П

10 я могу работать так же хорошо, как раньше

11A мне требуются дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать

11Б я не работаю так же хорошо, как раньше

12 мне нужно приложить значительные усилия, чтобы заставить себя что-нибудь делать

13 я совсем не могу работать

Р

10 я сплю, как обычно

11 утром я просыпаюсь непривычно усталым

12 я просыпаюсь на 2-3 часа раньше обычного, и мне тяжело засыпать

13 я просыпаюсь раньше обычного и сплю не более 5 часов

С

10 я утомляюсь не больше обычного

11 я утомляюсь быстрее, чем раньше

12 я утомляюсь от любого дела

13 я утомлен настолько, что не могу ничего делать

Т

10 мой аппетит не хуже, чем раньше

11 мой аппетит не так хорош, как раньше

12 мой аппетит сильно ухудшился

13 у меня вообще больше нет аппетита

У

10 если я и потерял в весе за последнее время, то немного

11 я потерял больше 2 кг веса

12 я потерял больше 4 кг веса

13 я потерял больше 6 кг веса

Ф

10 я думаю о своем здоровье не чаще, чем обычно

11 я обеспокоен из-за болей или других ощущений в теле, из-за расстройства желудка, запоров

12 я настолько сконцентрирован на том, что и как я чувствую, что думать о чем-то другом мне трудно

13 я полностью погружен в свои ощущения

Х

10 я не заметил никаких изменений в моей половой жизни

11 моя половая активность меньше, чем раньше

12 моя половая активность значительно снизилась

13 я утратил половую активность

 

При интерпретации HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (подшкала тревоги (HADSa) и подшкала депрессии (HADSd)), при этом выделяют 3 области его значений: «норма» (т.е. отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии) – 0 – 7 баллов, «субклинически выраженная тревога/депрессия» - 8 – 10 баллов и «клинически выраженная тревога/депрессия» - ≥ 11 баллов.

Расшифровка теста тревожности Спилбергера - Ханина проводится с помощью экспертной системы 2000-2003 гг., разработанной в научно-медицинском центре РАДИКС профессором Айвазян Т.А. и профессором Зайцевым В.П., где выделеют низкий (20-35 баллов), нормальный (36-50 баллов), повышенный (51 – 60 баллов), выраженный (61-70 баллов) и высокий (71-80 баллов) уровни реактивной и личностной тревоги.