Судово-медичного дослідження № 121

 

студент 12-Б групи

IV курсу медичного факультету

Руденко Т.І.

 

Вінниця, 2012

Заголовок на обкладинці не слід підкреслювати кольоровими олівцями, прикрашати малюнками. Текст викладають охайно, грамотно, чітко, залишаючи поля шириною 3-3,5 см біля корінця (для підшиття документа в справу). В «Акті судово-медичного дослідження» не вживають скорочень, крім загальновживаних, а також спеціальних медичних термінів, що можуть бути незрозумілими нефахівцям. «Акт» складають точно за схемою, розділи виділяють підкреслюванням; в розділах «Зовнішнє дослідження» та «Внутрішнє дослідження» не роблять абзаців.

Підписи в «Акті» оформлюють таким чином:

Судово-медичний експерт ПІДПИС Прізвище, ініціали

В кінці «Акта» пишуть слово «Печатка». Виправлення, якщо вони є, в кінці роботи засвідчують за таким зразком:

Примітка: «На стор. 9 цього «Акта» у 12-ому рядку зверху є виправлення: закреслено слово «незначний». Виправленому вірити.

 

Судово-медичний експерт ПІДПИС Прізвище, ініціали

Виправлення можна робити або закреслюванням, або вписуванням. Не припустимо заклеювати текст, користуватися гумкою, «коректором» і т. ін.

Розділи «Діагноз» і «Заключна частина» студенти складають самостійно, у відповідності з рекомендаціями методичної літератури та вказівками викладача. В усіх випадках утруднень при складанні «Акта судово-медичного дослідження трупа» слід звертатися за консультацією до викладача.

ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 7.

ОФОРМЛЕННЯ «АКТА СУДОВО-МЕДИЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ» ТРУПА, СКЛАДАННЯ СУДОВО-МЕДИЧНОГО ДІАГНОЗУ,

ЗАПОВНЕННЯ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА ПРО СМЕРТЬ

 

Зміст практичного заняття

Студенту пропонується ситуаційна задача – стислий виклад «Акта судово-медичного дослідження» трупа для складання судово-медичного діагнозу і заповнення пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть.

Питання для визначення початкового рівня знань:

1. Види лікарського свідоцтва про смерть (С. 118).

2. Структура п.11 лікарського свідоцтва про смерть (С. 118, Блок інформації).

3. Поняття про основну причину смерті (С. 119, Блок інформації).

4. Патогенетичний принцип складання діагнозу (С. 119, Блок інформації).

5. Поняття про основну причину смерті (С. 119, Блок інформації).

4. Танатологічний принцип складання діагнозу (Блок інформації).

6. Реґіонарний принцип складання діагнозу (Блок інформації).

7. Вимоги до судово-медичного діагнозу (Блок інформації).

8. Судово-медична класифікація смерті (С. 120-124).

9. Поняття про категорію смерті (С. 124).

10. Поняття про рід смерті (С. 124).

11. Поняття про вид смерті (С. 124).

12. Поняття про видові ознаки смерті (Блок інформації).

13. Причини смерті при механічній травмі (С. 258-266).

14. Морфологічні ознаки смерті від великої крововтрати (С. 259).

15. Морфологічні ознаки смерті від гострої крововтрати (С. 260).

16. Діагностика смерті від первинного шоку (С. 260).

17. Ознаки смерті від вторинного травматичного шоку (С. 260-261).

18. Секційна діагностика смерті від повітряної емболії (С. 261-262).

19. Секційна діагностика смерті від жирової емболії (С. 262).

20. Секційна діагностика смерті від аспірації кров’ю (С. 262).

21. Секційна діагностика смерті від струсу і забою серця (С. 262).

22. Базальний субарахноїдальний крововилив, встановлення його етіології (С. 265).

23. Вторинні причини смерті при механічних ушкодженнях (С. 266).

24. Загальні реакції організму на травму як ознака зажиттєвості ушкоджень (С. 267).

25. Місцеві прояви зажиттєвості ушкоджень (С. 267).

БЛОК ІНФОРМАЦІЇ

Оскільки метою судово-медичної експертизи трупа є не тільки вирішення питань, наданих слідством, але й встановлення причини смерті (ст. 76 КПК України), після проведення секційної частини судово-медичної експертизи трупа експерт обов’язаний виписати лікарське свідоцтво про смерть.

Порядок заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть встановлено відповідною «Інструкцією щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть (форма № 106/о)», затвердженою Наказом МОЗ України від 08.08.2006 р. № 546.

Лікарське свідоцтво про смерть – це не тільки свідоцтво, що посвідчує факт смерті для реєстрації в державних органах реєстрації актів цивільного стану, але й важливий статистичний документ, що є основою державної статистики причин смерті. Від якості заповнення лікарського свідоцтва про смерть залежить достовірність статистики причин смерті.

З метою поліпшення реєстрації причин смерті і забезпечення достовірності даних передбачено видачу лікарського свідоцтва про смерть з поміткою «остаточне», «попереднє», «замість попереднього», «замість остаточного».

В практиці судово-медичної експертизи видавати попереднє лікарське свідоцтво про смерть доводиться нерідко, оскільки при проведенні секційної частини судово-медичної експертизи трупа не завжди вдається встановити достеменно причину смерті, а тільки після проведення гістологічного, токсикологічного досліджень тощо. У таких випадках після проведення лабораторних досліджень, вивчення медичної документації складають нове свідоцтво з поміткою «замість попереднього». Якщо було видане свідоцтво про смерть з поміткою «остаточне», але в подальшому з’ясувалося, що причина смерті встановлена помилково, повинно бути заповнене і направлене в статистичне управління нове лікарське свідоцтво про смерть з поміткою від руки: «Замість остаточного лікарського свідоцтва про смерть №______, від___________».

Лікарське свідоцтво про смерть заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Заповненню підлягають всі пункти свідоцтва, при відсутності тих чи інших відомостей потрібно зазначити «невідомо», «не встановлено».

Заповнення лікарського свідоцтва про смерть здійснюється шляхом вписування необхідних даних або підкреслюванням їх, якщо вони передбачені структурою документа. Записи у свідоцтві проводяться державною мовою, включаючи і причини смерті, без скорочень і абревіатур. Слід ретельно і уважно заповнювати лікарське свідоцтво про смерть, не пропускаючи граф, вносячи тільки достовірні дані. При порушенні цього правила органи державної реєстрації лікарське свідоцтво про смерть не приймають і на свідоцтво про смерть не обмінюють. Будь-які виправлення, помарки тощо, не засвідчені окремо круглою печаткою установи судово-медичної експертизи, категорично не допускаються.

Пункт 11, що стосується причини смерті, побудований за зразком міжнародного свідоцтва про смерть, рекомендованого Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). Цим забезпечується уніфікований принцип відбору захворювань і, відповідно, порядок запису цих відомостей, що використовуються в подальшому для статистичних розробок причин смерті. Запис щодо причини смерті складається із двох частин, позначених римськими цифрами І та II. Фактично, для заповнення даних щодо причини смерті лікар з самого початку повинен вирішити, що необхідно віднести до частини І. В цю частину вносять основне (первинне) захворювання і етіопатологічно з ним пов’язані ускладнення. До частини II вносять інші суттєві стани або захворювання, що сприяли настанню смерті, але не були пов’язані із хворобою або станом, що безпосередньо призвели до смерті. Найчастіше для при заповненні пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть в частині І одразу розписують по рядках «а», «б», «в», «г» ланцюжок взаємопов’язаних патологічних проявів, що призвели до смерті (по одному прояву в кожному пункті). При цьому в рядку «а» судово-медичний експерт повинен записати причину (або травму, або хворобу, або ускладнення), що призвела безпосередньо до смерті. Найчастіше тут фігурують ускладнення (крововтрата, шок, гостра серцево-судинна недостатність і т. ін.).

Під безпосередньою причиною смерті не слід розуміти механізм смерті, тобто припинення дихання, зупинку серцевої діяльності і т. ін.

В рядку «б» експерт вказує ту травму або захворювання, що викликали безпосередньо смерть. Наприклад, якщо в рядку «а» експерт в якості безпосередньої причини смерті вказав крововтрату, то в «б» вказується характер травми, що її спричинила. При більш довгому ланцюжку етіопатогенетичних зв’язків основного захворювання з його ускладненнями, виходячи з наведеного вище принципу, послідовно заповнюють рядки «а», «б», «в», або навіть рядки «а», «б», «в», «г», «д»... Не виключені випадки, коли заповнюють тільки рядок «а» – якщо ускладнення основного захворювання або травми не є очевидними при судово-медичному дослідженні трупа (наприклад: І. а) Електротравма; б) –; в) –. II. –.).

Особливу увагу при заповненні відомостей щодо причини смерті слід звернути на точний і достатньо докладний опис основного захворювання, враховуючи, що діагноз основного захворювання не може бути коротшим, ніж такий, що передбачений Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, 2000 p. (МКХ-10), а також, що основне захворювання і його ускладнення не можуть бути поданими в термінах, не передбачених вказаною класифікацією. У випадках смерті від травми рекомендується в останньому рядку частини І пункту 11 лікарського свідоцтва по смерть вказувати походження травми (наприклад, «повішання»)

Наприкінці, ще раз ретельно перевіривши правильність і повноту заповнення лікарського свідоцтва про смерть, експерт проставляє шифр основної причини смерті на полях свідоцтва у відповідності з МКХ-10. Оскільки структура МКХ є досить складною, в необхідних випадках слід консультуватися з компетентною особою.

Зберігання лікарських свідоцтв про смерть здійснюється в установі судово-медичної експертизи у вигляді прошитої і пронумерованої книжки. Зіпсовані при запису примірники не виривають з книжки, а перекреслюють і залишають в ній.

Пункт щодо причини смерті в лікарському свідоцтві про смерть має такий вигляд:

11. Я, лікар _______________________ посада__________________ засвідчую, що на під-

ставі огляду трупа – 1, записів лікаря в медичній документації – 2, попереднього нагляду – 3, розтину – 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, та встановлена така причина смерті:

I. Хвороба (патологічні стани), що призвела до смерті:

а)________________________________________________________________

б)________________________________________________________________

в)________________________________________________________________

г)________________________________________________________________

(б, в, г – захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті;: основна причина смерті вказується в останню чергу).

б) в).

II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, але а пов’язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті.

У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності _____________, день післяпологового періоду _________тиждень після пологів ____________.

 

 

Як було зазначено вище, «Висновок експерта» («Акт судово-медичного дослідження») складається з трьох частин: вступної, дослідної і заключної. Заключній частині може передувати розділ «Судово-медичний діагноз».

Судово-медичний діагноз є висновком судово-медичного експерта щодо характеру і суті виявлених при судово-медичному дослідженні трупа морфологічних судово-медичних та патологоанатомічних ознак, іноді в співставленні з клінічними даними (якщо експерту надана відповідна медична документація: «Медична карта стаціонарного хворого», «Медична карта амбулаторного хворого» тощо).

Судово-медичний діагноз полегшує заповнення «Лікарського свідоцтва про смерть» і формулювання відповідних пунктів експертних підсумків, сприяє підвищенню медичної грамотності експерта та розвитку у нього клінічного мислення; судово-медичний діагноз необхідний також для співставлення з клінічним діагнозом (у випадках, коли труп доставлений з лікарні).

Головні вимоги до судово-медичного діагнозу:

• нозологічний підхід;

• констатаційний характер;

• повнота;

• судово-медична направленість;

• структурна завершеність.

Нозологічний підхід передбачає складання діагнозу у відповідності до загальновизнаних засад теоретичної медицини щодо таких понять як «хвороба», «класифікація хвороб», «номенклатура хвороб», «діагноз», «етіологія», «патогенез». В основі діагнозу повинні бути означені ушкодження або захворювання, що є самостійними нозологічними одиницями, передбаченими рубриками МКХ-10. Якщо в ході судово-медичної експертизи трупа не вдалося виявити основну патологію, а тільки встановлено безпосередню причину смерті, можна обжитися констатуванням безпосередньої причини смерті, спеціально вказавши на неможливість встановити основну причину смерті, користуючись, наприклад, такими термінами: «первинний», «ідеопатичний», «нез’ясованої етіології» тощо.

Концепція судово-медичної направленості знаходить своє втілення в тому, що екс­перт, формулюючи діагноз, може оперувати термінами і поняттями, які є суто фаховими і не вживаються в клінічній практиці (наприклад: «плями Вишневського», «відбитки протектора», «пергаментні плями» і т. ін.).

Структурна завершеність полягає в особливій компоновці діагнозу за патогенетичним принципом (іноді – за «реґіонарним»).

Найчастіше судово-медичний діагноз складають за патогенетичним принципом. Та­кий діагноз є трьохчленним і включає такі розділи:

а) Основне захворювання (ушкодження);

б) Ускладнення основного захворювання (ушкодження);

в) Супутні ушкодження, захворювання та патологічні стани.

В діагнозі, що побудований за патогенетичним принципом, в пункт «а» вміщують захворювання або ушкодження – нозологічну одиницю, передбачену рубриками МКХ-10, яке обумовило ураження організму, що призвело до летального кінця. У випадках насильної смерті такими ушкодженнями можуть бути нозології, передбачені XIX класом МКХ-10 (S00-T9S) травми, отруєння і деякі інші наслідки дії зовнішніх причин: травми голови, зап’ястя і кисті, травми ділянки кульшового суглоба і стегна, травми коліна і гомілки, травми ділянки гомілково-стопового суглоба і стопи, травми, що охоплюють кілька ділянок тіла, термічні і хімічні опіки, отруєння лікарськими засобами, медикаментами і біологічними речовинами, токсична дія речовин, переважно немедичного призначення.

Пункт «б» містить перелік патологічних проявів або процесів у їх причинно-часовій послідовності, що, як тісно патогенетично пов’язані з основним ушкодженням, потягли за собою смерть. З низки причин, які тут не обговорюються, в експертній практиці, особливо у випадках насильної смерті, пункт «б» заповнюється прочерком (-): такий діагноз іноді називають «танатогенетичним».

У випадках насильної смерті не часто, але трапляються випадки, коли неможливо скласти трьохчленний діагноз: здебільшого це випадки значної руйнації трупа пізніми трупними явищами, зокрема, фізичними чинниками тощо. В таких випадках в логічній послідовності викладають стислий висновок про фактичний стан трупа, найчастіше дотримуючись послідовності: голова – шия – тулуб – кінцівки. Такий діагноз іноді називають реґіонарним (тобто складеним відповідно до ділянок тіла).

Судово-медичний діагноз, в принципі, не носить експертного характеру і не вивчається слідством: він призначений для судових медиків, клініцистів, наукових працівників, керівництва медичних закладів. В практичній роботі при погодженні з керівництвом бюро експерт може взагалі його не складати.

 

 

ЗРАЗОК РОБОТИ СТУДЕНТА

Практичне заняття № 7. Оформлення «Акта судово-медичного дослідження» трупа. Складання судово-медичного діагнозу, заповнення лікарського свідоцтва про смерть.

Ситуаційна задача

У відношенні про проведення судово-медичного дослідження трупа вказано, що «...у ніч з 27 на 28 вересня 2012 р. гр. Хохлов Володимир Петрович, 1964 р. народження, керуючи легковим автомобілем, загинув при зіткненні з іншим легковим автомобілем». При судово-медичному дослідженні трупа встановлено: На одязі множинні помарки підсохлої крові, ґрунту. На штанах множинні розриви. Шкірні покриви бліді, на обличчі дрібні часточки скла. Трупні плями обмежені, при натисканні зникають і поновлюються через 5 хв. Труп рівномірно холодний, трупне заклякання добре і рівномірно виражене в м’язах обличчя, шиї, рук і ніг, ознаки гниття не виражені. В потиличній ділянці визначається припухлість діаметром біля 6 см, висотою до 1 см. Обличчя бліде. Ліве стегно деформоване, дещо вкорочене. У лівій скроневій ділянці поверхнева округла ранка діаметром 0,3 см, з якої сочиться кров, краї рани здерті на ширину до 3 см. На лобі в центрі синець невизначеної форми, розмірами 3х3 см, сіро-лілового кольору. У правій підочній ділянці на площі розмірами 3,5х2,5 см множинні дрібні округлі садна діаметром 0,3-0,5 см. У підщелепній ділянці справа поверхнева ранка завдовжки 4 см, з розходженням країв в центрі до 0,3 см, з нерівними, стоншеними, здертими на ширину до 0,5 см краями. На тильній поверхні правої кисті множинні садна і поверхневі ранки розмірами від 0,1х0,1 см до 1,5х1 см. На передній поверхні правого колінного суглоба на ділянці розмірами 15х8 см множинні, в основному смуговидні садна, розташовані переважно перпендикулярно до осі кінцівки, розмірами від 1х0,5 см до 8х1,5 см. На передній поверхні правої гомілки в середній третині довгасте садно, розмірами 3,2х0,4 см. На задній поверхні правої гомілки в нижній третині поверхнева ранка розмірами 1,5х0,5 см. На внутрішній поверхні правого стегна в середній третині рана веретеноподібної форми, завдовжки 3,5 см, з розходженням країв на 1 см, проникаюча в глибину м’яких тканин, з нерівними, здертими на ширину до 0,2 см краями. По зовнішньо-бічній поверхні лівого стегна в нижній третині на ділянці розмірами 5х2,5 см декілька саден невизначеної форми, розмірами до 2,5х1 см. На передній поверхні лівого колінного суглоба на ділянці розмірами 11х5 см множинні садна, переважно смуговидні, розмірами до 3х1 см. Всі садна на трупі кірочками не покриті, дно їх ущільнене, підсохле, розташовується нижче рівня неушкодженої шкіри. В черевній порожнині до 150 мл рідкої крові. У м’язах передньої поверхні грудної клітки на рівні VI міжребір’я по середньо-ключичних лініях по одному крововиливу діаметром до 1,5 см. Плевральні порожнини: у правій міститься до 1500 мл рідкої крові, в лівій 2000 мл. При проколах шлуночків серця на місці кров з них не виділялася. При відсіканні серця від великих судин виділилося декілька мілілітрів рідкої крові. Серце розмірами 11,5х10х7 см. На внутрішніх оболонках вінцевих артерій серця множинні жовто-сірі бляшки, що місцями звужують просвіт судин на 50%. Під внутрішньою оболонкою лівого шлуночка серця одиничні смуговидні крововиливи розмірами до 1,3х0,3 см («плями Мінакова»). Сосочкові м’язи дещо потовщені. Товщина м’яза лівого шлуночка серця 1,5 см, правого 0,3 см. Визначається перелом тіла під’язикової кістки, в місці перелому обмежений крововилив. В ділянках коренів легень масивні крововиливи. Визначається повний розрив аорти на рівні IV грудного хребця, місце розриву оточене масивним крововиливом. На вісцеральній поверхні селезінки розриви завдовжки до 6 см, глибиною до 1 см, на діафрагмальній поверхні − розриви завдовжки до 8 см, глибиною до 1 см. Під капсулою і в речовині підшлункової залози множинні дрібновогнищеві крововиливи. Визначаються переломи III, IV, V, VI, VII, VIII, IX ребер справа по середньо-ключичній лінії. Лінії переломів відкриті назовні, в місцях переломів дифузні крововиливи. Також визначаються переломи II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X ребер зліва по середньо-ключичній лінії, в місцях переломів − крововиливи. Визначається повний перелом-розрив хребта на рівні II-III грудних хребців, в місці перелому масивний крововилив. У м’яких покривах черепа в тім’яно-потиличній ділянці, більше справа, масивний крововилив розмірами 6х6 см, завтовшки до 1,5 см. Під окістям кісток склепіння черепа відповідно цьому крововиливу вбачається крововилив діаметром до 5 см, завтовшки до 0,5 см. У лівій скроневій ділянці в м’яких покровах черепа масивний крововилив діаметром до 7 см, завтовшки до 0,5 см. М’які мозкові оболонки напівпрозорі, з дрібновогнищеві крововиливами по опуклих поверхнях півкуль. При додаткових розрізах м’яких тканин шиї, спини, сідниць, стегон, гомілок, плечей, передпліч виявлено вбитий перелом лівої стегнової кістки в середній третині її. Місце перелому оточене дифузними крововиливами. При судово-токсикологічному дослідженні в крові і сечі трупа виявлено 2,3‰ та 3,6‰ етилового спирту відповідно; метиловий і пропіловий спирти не виявлені.

Завдання:

1. Скласти пункт 11 лікарського свідоцтва про смерть.

2. Сформулювати судово-медичний діагноз.