Антигипертензивные (гипотензивные) средства

 

Высокое артериальное давление может быть проявлением эссенциальной гипертонической болезни, а также следствием многих физиологических процессов (эндокринных расстройств, заболеваний почек, ЦНС и др.).

Артериальная гипертензия – ведущий фактор риска инсультов и ишемической болезни сердца. Она нарушает деятельность сердца, способствует возникновению его недостаточности, ухудшает кровоснабжение мозга, печени и других органов. Поэтому так важны гипотензивные средства.

Уровень артериального давления зависит от многих факторов: работы сердца, тонуса периферических сосудов и их эластичности, а также от объема, электролитного состава и вязкости крови. Все это находится под нейрогуморальным контролем.

Классификация:

Все препараты, применяемые для снижения артериального давления, делятся на следующие группы:

1. Нейротропные гипотензивные средства центрального действия (клофелин (клонидин, гемитон, катапресан), метилдофа (допегит, метилдопа, альдомет), гуанфацин, моксонидин).

2. Нейротропные гипотензивные средства периферического действия.

а) ганглиоблокаторы (пирилен, пентамин, гигроний, бензогексоний).

б) симпатолитики (резерпин (рауседил, серпазил, раунатин), октадин (гуанетидина сульфат, изобарин)).

в) a-адреноблокаторы (празозин, тропафен, фентоламин).

г) a,b-адреноблокаторы (лабеталол).

д) b-адреноблокаторы (анаприлин (индерал), талинолол (корданум), алпренолол (оптин), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен)).

3. Сосудорасширяющие средства миотропного действия.

а) спазмолитики (эуфиллин, дибазол, папаверин, магния сульфат).

б) антагонисты кальция (нифедипин (коринфар, кордафен), фенигидин, дилтиазем).

в) периферические вазодилятаторы (апрессин (гидралазин), нитропруссид натрия).

г) активаторы калиевых каналов (миноксидил, диазоксид)

4. Средства, влияющие на систему ренин-ангиотензин

а) ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл (капотен), эналаприл (эднит, вазотек), лизиноприл (принивил), периндоприл (престариум), трандолаприл (гоптен)).

б) блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан).

5. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (мочегонные средства) (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая кислота, спиронолактон, аммония хлорид).

 

 

1. Нейротропные гипотензивные средства центрального действия.

Клофелин. Механизм действия. Возбуждает пресинаптические a₂-адренорецепторы в ЦНС (структурах ретикулярного ядра продолговатого мозга и голубого пятна), уменьшает содержание норадреналина и, таким образом, влияние его на сосудодвигательный центр. При этом расширяются сосуды, уменьшается работа сердца, образование ренина в почках и его поступление в плазму крови. Обладает седативным действием.

Применяется для лечения гипертонической болезни и для купирования кризов.

Побочные эффекты: вызывает эйфорию, повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Поэтому нужно применять с диуретиками. Вызывает ортостатическую гипотонию.

Эффект развивается быстро, но при быстром введении может быть кратковременное повышение АД из-за возбуждения периферических a₁-адренорецепторов.

Метилдофа вмешивается в процесс биосинтеза норадреналина, превращаясь в псевдомедиатор, a-метилнорадреналин. АД снижает за счет расширения сосудов (уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов) и угнетения работы сердца (уменьшается минутный объем кровотока, уменьшается сердечный выброс). При применении этого препарата отмечается гемолитическая анемия и задержка жидкости в организме, так как он увеличивает реабсорбцию воды в почечных канальцах (применяется с мочегонными).

 

2. Нейротропные гипотензивные средства периферического действия.

а) ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы в ганглиях симпатической нервной системы (что приводит к расширению сосудов) и Н-холинорецепторы мозгового вещества надпочечников (что уменьшает выброс адреналина и вызывает в связи с этим уменьшение работы сердца).

Эффект быстрый, применяется для купирования гипертонического криза, но может вызвать ортостатический коллапс, атонию кишечника, нарушения аккомодации, повышение внутриглазного давления.

Ганглиоблокаторы противопоказаны при выраженном атеросклерозе, недостаточности коронарного кровообращения, глаукоме, пониженной функции почек, органических поражениях миокарда.

б) симпатолитики способствуют истощению запасов катехоламинов (норадреналина, адреналина) и уменьшают в результате симпатические влияния на сосуды и сердце (сосуды расширяются, работа сердца уменьшается). Снижение содержания катехоламинов в почках способствует уменьшению освобождения из них ренина. Стойкому снижению артериального давление предшествует его кратковременное (от нескольких минут до 1 часа) повышение. Максимальный эффект развивается через 1-3 дня.

Побочные эффекты: активация перистальтики (диарея), образование пептических язв, отек слизистой оболочки полости носа, миоз, брадикардия, ортостатический коллапс.

Резерпин оказывает угнетающее влияние на ЦНС, слабое антипсихотическое действие. Большие дозы резерпина способствуют эндокринным нарушениям, проявляющимся в импотенции у мужчин и снижении фертильности (плодовитости) у женщин. Это связано с его способностью повышать секрецию пролактина гипофизом.

Противопоказаны при тяжелых органических сердечно-сосудистых заболеваниях, недостаточности функции почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Адельфан содержит в своем составе резерпин и дегидралазин (периферический вазодилятатор), адельфан-эзидрекс содержит резерпин, дегидралазин, гидрохролтиазид и калия хлорид, кристепин содержит резерпин, дигидроэргокристин (a-адреноблокатор), клопамид (диуретик), трирезид содержит резерпин, дегидралазин, гидрохлортиазид.

в) a-адреноблокаторы расширяют сосуды. Эффект очень быстрый, применяются для купирования гипертонического криза. Празозин (минипресс) благоприятно влияет на липиды плазмы. Он понижает уровень общего холестерина, триглицеридов и атерогенных факторов липопротеидов, что уменьшает развитие атеросклероза сосудов.

Побочные эффекты: головная боль, сердцебиение, сонливость, ортостатическая гипотензия, головокружение.

г) a,b-адреноблокаторы расширяют работу сердца и расширяют сосуды. При высоком содержании ренина и альдостерона в плазме крови снижает их уровень. Применяют иногда внутривенно для купирования гипертонических кризов. Может быть при быстром внутривенном введении ортостатическая гипотония, редко- слабость, ночные кошмары, бронхоспазм.

д) b-адреноблокаторы уменьшают работу сердца за счет блокады b-адренорецепторов сердца, снижают уровень ренина, который обеспечивает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. Вызывают эффект спустя 1-3 недели после начала лечения. Эффект поддерживается, по-видимому, высвобождением простагландина I₂ из стенок сосудов.

Могут вызвать блокаду проведения импульса по миокарду, бронхоспазм, признаки сердечной недостаточности. Часто – похолодание конечностей и чувство усталости.

3. Гипотензивные средства миотропного действия. Вызывают расслабление мышц сосудов.

а) спазмолитики. Эуфиллин повышает потребность миокарда в кислороде, поэтому назначают с осторожностью при ИБС.

При передозировке магния сульфата может наступить депрессия дыхания (вводят кальция хлорид)

Дибазол и магния сульфат применяют для купирования гипертонических кризов.

б) Средства, блокирующие кальциевые каналы (фенигидин, фелодипин (плендил)) расширяют сосуды за счет угнетения вхождения кальция внутрь гладкомышечных клеток через потенциал-зависимые Са²⁺-каналы.

Побочные эффекты: головокружение, головная боль, чувство усталости.

Активаторы калиевых каналов за счет открытия АТФ-зависимых калиевых каналов вызывают гиперполяризацию мембраны гладкомышечных клеток, а это снижает поступление внутрь клеток ионов кальция. Эти каналы в норме закрыты внутриклеточной АТФ, конкурентом которой и является миноксидил. Из побочных эффектов отмечают развитие отеков.

Нитропруссид натрия и апрессин снижают тонус гладких мышц. При их применении возможны тахикардия, головные боли, диспепсические расстройства.

Нитропруссид натрия метаболизируется в крови, высвобождая NO (эндотелиальный релаксирующий фактор). NO стимулирует гуанилатциклазу, способствуя образованию цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к расширению сосудов, применяется при гипертонических кризах.

3. Блокаторы системы ренин-ангиотензин ингибируют ангиотензинпревращающий фермент, уменьшают образование вазоконстриктора ангиотензина II.

Побочный эффект – сухой кашель, связанный с повышением содержания брадикинина в крови (так как АПФ участвует в метаболизме брадикинина).

Казоар (лозартан) блокирует ангиотензиновые рецепторы, препятствует действию на них ангиотензина II. Уменьшает содержание альдостерона в крови. Обладает диуретическим действием.

4. Мочегонные средства уменьшают объем экстрацеллюлярной жидкости, это снижает сердечный выброс, а затем происходит стойкое снижение общего периферического сопротивления сосудов и снижение артериального давления. Снижая содержание ионов натрия они снижают количество ионов кальция.

Применяются чаще всего дихлотиазид (побочный эффект – снижение импотенции и полового влечения.), фуросемид, этакриновая кислота и спиронолактон. Последний является антагонистом альдостерона, который задерживает в организме ионы натрия и соответствующие количества воды, способствует экскреции ионов калия.

 

II. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ.

1. Седативные (препараты брома, пустырника, валерианы).

2. Транквилизаторы (сибазон, нитразепам).

3. Нейролептики (аминазин, дроперидол).

 

 

4. Психометаболические стимуляторы (аминалон, фенибут).

Лекарственные травы

Используются вместе с основными лекарственными средствами. Они способны усиливать антигипертензивное действие других средств, особенно при начальных формах гипертонической болезни. Седативные и транквилизаторы, нормализуя процессы торможения в центральной нервной системе, способны нормализовать АД, если повышение связано с нервной перегрузкой, нарушением сна.

Психометаболические стимуляторы применяются, когда страдает микроциркуляция головного мозга. Эти вещества расширяют артериолы, улучшают энергоснабжение мозга.

Нейролептики оказывают действие как за счет угнетения ЦНС, так и за счет расширения периферических сосудов (блокируя a-адреноблокаторы). Могут применяться для купирования гипертонического криза.

 

ЛЕКЦИЯ 15

 

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

 

Диуретики – лекарственные средства, специфически действующие на почки и увеличивающие выведение из организма мочи. Действие большинства диуретиков связано с их способностью угнетать процесс реабсорбции электролитов в почечных канальцах. Увеличение экскреции электролитов сопровождается повышением экскреции соответствующего количества воды. Диуретики используют для уменьшения отеков при застойной сердечной недостаточности, болезнях почек, циррозе печени и других заболеваниях. Некоторые диуретики используют для лечения артериальной гипертензии.

Классификация:

I. Диуретики, повышающие образование первичной мочи (кофеин, эуфиллин (аминофиллин))

II. Диуретики, повышающие осмотическое давление в просвете почечных канальцев (маннит, мочевина)

III. Диуретики, влияющие на процесс пассивного переноса натрия через апикальную мембрану

1) ингибиторы карбоангидразы (диакарб (диамокс, ацетазоламид));

2) калийсберегающие диуретики

а) антагонисты альдостерона (спиронолактон (верошпирон, альдактон))

б) амилорид, птерофен (триамтерен)

IV. Диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия преимущественно через базальную мембрану

1) тиазидные производные (гипотиазид (дихлотиазид), бендрофлуазид, метозалон)

2) петлевые диуретики (фуросемид (лазикс, фурантил), этакриновая кислота (урегит)).

V. Лекарственные растения (череда, укроп, толокнянка, можжевельник, петрушка, брусника, береза, арбуз).

 

I. Диуретики, повышающие образование первичной мочи (кофеин, ксантин)

Слабые диуретики, так как, влияя на клубочковую фильтрацию, повышают объем первичной мочи, которая вновь подвергается реабсорбции. Стимулируют работу сердца, расширяют сосуды, вмешиваются в процессы транспорта натрия через базальную и в некоторой степени через апикальную мембрану.

II. Диуретики, повышающие осмотическое давление в просвете почечных канальцев (маннит, мочевина)

Повышают осмотическое давление в плазме; понижается реабсорбция воды. Снижают активность антидиуретического гормона и альдостерона. Выделяется большое количество свободной воды и натрия, не влияют на выведение калия. Оказывают дегидратирующее действие, так как повышение осмотического давления крови под их влиянием приводит к оттоку воды из тканей в кровь и к дальнейшему выведению ее через почки.

Применяются при отеке мозга, оперативных вмешательствах, острых отравлениях для форсированного диуреза, нарушении выделительной функции почек.

Противопоказаны при сердечной недостаточности.

III. Диуретики, влияющие на процесс пассивного переноса натрия через апикальную мембрану

1) ингибиторы карбоангидразы (диакарб)

Механизм действия связан с угнетением фермента карбоангидразы, уменьшению образования в почках угольной кислоты и ослаблению реабсорбции гидрокарбоната эпителием канальцев и нарушением в связи с этим образования ионов водорода в клетках эпителия канальцев, нарушается обмен натрия на водород. Натрий задерживается в просвете канальца и достигается диуретический эффект. Действие наступает через 2-3 часа.

Применение: отеки сердечного происхождения, глаукома, эпилепсия, повышение внутричерепного давления.

Побочные эффекты: привыкание, ацидоз (из-за выделения с мочой гидрокарбонатов), гипокалиемия.

2) калийсберегающие диуретики сохраняют запасы калия, корригируют гипокалиемию.

а) антагонисты альдостерона (спиронолактон (верошпирон))

Блокируют альдостероновые рецепторы, препятствуют действию альдостерона. Альдостерон усиливает в ядре синтез пермеаз, участвующих в переносе натрия через апикальную мембрану.

Верошпирон, являясь антагонистом альдостерона, блокирует синтез пермеаз, реабсорбция натрия нарушается, натрий не обменивается на калий. Натрий выделяется, а калий задерживается в организме.

Эффект развивается через 5-6 часов, достигая максимума на второй день.

б) амилорид, птерофен блокируют натриевые каналы апикальной мембраны, нарушают обмен натрия на калий. Эффект наблюдается через 2-4 часа.

Можно применять вместе с сердечными гликозидами.

Комбинированные препараты - триампур (триамтерен с дихлотиазидом), модуретик (амилорид с дихлотиазидом) – вызывают хороший мочегонный эффект без возникновения гипокалиемии.

Побочное действие: вызывают гиперкалиемию, особенно если их применять вместе с ингибиторами АПФ.

IV. Диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия преимущественно через базальную мембрану

1) тиазидные производные (гипотиазид, циклометиазид)

Угнетая энергетический обмен, нарушают активный транспорт натрия через базальную мембрану и реабсорбцию хлора через апикальную мембрану. Эффект возникает через 1,5-2 часа.

Применение: гипертоническая болезнь, несахарный диабет, легкие формы сердечной недостаточности.

Побочные эффекты: гипокалиемия, диспепсические расстройства, алкалоз, обострение подагры из-за увеличения содержания мочевой кислоты (гиперурекемии), повышение содержания холестерина.

Противопоказаны больным инсулиннезависимым сахарным диабетом (II типа) так как повышают толерантность к глюкозе.

2) петлевые диуретики (фуросемид (лазикс), этакриновая кислота).

Самые сильные мочегонные, эффект наступает через 20 мин - 2 часа.

Механизм действия: угнетают реабсорбцию натрия через базальную мембрану, реабсорбцию хлора через апикальную мембрану. Точка приложения: восходящая часть петли Генле.

Применяются при различных отеках, интоксикациях, отравлениях, гипертоническом кризе.

Побочные эффекты: гипокалиемия, алкалоз, гиперурекемии, гипергликемия, гипомагниемия, обратимое ухудшение слуха.

V. Лекарственные растения (череда, укроп, толокнянка, можжевельник, петрушка, брусника, береза, арбуз).

Механизм действия разнообразен и зависит от действующих веществ, входящих в состав растения.

Побочные эффекты: гипокалиемия, метаболический алкалоз, ацидоз, обезвоживание, слабость, диспепсические расстройства.

 

 

Лекция 16