Постановка проблеми та мета дослідження, або снід віддає перевагу жінкам

 

«Третій не є зайвим»

 

— Слоган рекламної кампанії

чоловічого кондому Sico в Росії, «Болеар-Медіка», 2003 р.

 

Цей рекламний слоган торгової компанії «Болеар-Медіка», напевно, потішив би самого Лаврентія Берію, батька радянського славнозвісного «виробу №2».[1] А в межах даного дослідження, присвяченого огляду міжнародного досвіду використання жіночого презервативу в профілактиці ВІЛ/СНІДу та супутніх захворювань, що передаються статевим шляхом, він навіть набуває нового змісту.

 

Незважаючи на певні успіхи в боротьбі з ВІЛ/СНІДом, які ґрунтуються на (1) впровадженні превентивних технологій, що включають серйозні освітні програми, (2) використанні комбінованої терапії та клінічних випробуваннях, (3) розробці вакцин проти ВІЛ/СНІДу, стримати поширення інфекції не вдається.

 

Згідно з останніми даними ЮНЕЙДС, оприлюдненими в «Уточненому варіанті звіту щодо глобальної епідемії СНІДу: стан на грудень 2007 р.» (сс. 1-8), кількість людей у світі, що живуть з ВІЛ, становить в середньому 33,2 млн. осіб (з них майже половину складають жінки—15,4 млн. осіб,—що на 1,6 млн більше порівняно з 2001 р., коли це число становило 13,8 млн). У 2007 році 2,5 млн. осіб були інфіковані ВІЛ і приблизно 2,1 млн. людей померло від захворювань, пов'язаних зі СНІДом.

 

Африка на південь від Сахари залишається найбільш постраждалим регіоном у світі. Там проживають більше двох третин (68%) всіх ВІЛ-інфікованих людей, а в 2007 р. в Африці на південь від Сахари заразилися ВІЛ близько 1,7 млн чоловік, внаслідок чого загальна кількість людей, які живуть з вірусом, досягла 22,5 млн осіб. На відміну від інших регіонів, більшість (61%) людей, які живуть з ВІЛ в Африці на південь від Сахари,—це жінки.

 

Зростаючі епідемії розвиваються в Східній Європі та Центральній Азії, де в

2007 р. кількість дорослих і дітей, вперше інфікованих ВІЛ, дорівнювала 150 000 осіб. У самій лише Східній Європі загальна кількість людей, які живуть з ВІЛ, збільшилася майже на 150 % в період з 2001 р. до 2007 р. В цих двох регіонах більшість ВІЛ-інфікованих людей мешкають в двох країнах—в Російській Федерації, де спостерігається найбільш велика епідемія СНІДу в Європі за кількістю інфікованих та в Україні, яка потерпає від найгіршої епідемії СНІДу в Європі за темпами поширеності.[2]

 

Всесвітню регіональну динаміку поширеності ВІЛ серед дорослого населення репродуктивного віку подано в Табл. 1 нижче.

 

Табл. 1. Рівень поширеності ВІЛ серед дорослого населення (15+) (%) по регіонах:
	2007 р.	2001 р.
Африка на південь від Сахари	5,0	5,8
Північна Африка та Близький Схід	0,3	0,3
Південна та Південно-Східна Азія	0,3	0,3
Східна Азія	0,1	<0,1
Океанія	0,4	0,2
Латинська Америка	0,5	0,4
Карібський басейн	1,0	1,0
Східна Європа та Центральна Азія	0,9	0,4
Західна та Центральна Європа	0,3	0,2
Північна Америка	0,6	0,6
РАЗОМ	0,8	0,8

Джерело: ЮНЕЙДС, «Уточнений варіант звіту щодо глобальної епідемії СНІДу: стан на грудень 2007 р.»

 

У світовому масштабі ВІЛ сьогодні передається переважно шляхом гетеросексуальних контактів. Нагадаємо ще раз, що в Африці на південь від Сахари майже 61% дорослих, які жили з ВІЛ у 2007 р., складали жінки, тоді як, наприклад, у країнах Карібського басейну їх було 43% (в порівнянні з 37% у 2001 р.). Відсоток жінок, які живуть з ВІЛ у Латинській Америці, Азії та Східній Європі, поступово зростає—найімовірніше за рахунок статевих контактів з чоловіками, які були інфіковані в результаті споживання ін’єкційних наркотиків, незахищеного комерційного сексу або статевих контактів з іншими чоловіками. У Східній Європі та Центральній Азії жінки складали приблизно 26% дорослого населення, яке жило з ВІЛ у 2007 р. (порівняно з 23% у 2001 р.), а в Азії в 2007 р. цей показник досяг 29% (порівняно з 26% у 2001 р.). За даними того ж звіту ЮНЕЙДС, в Україні в 2007 р. мешкало 200 000 жінок з ВІЛ (порівняно з 180 000 у 2003 р.), якщо брати абсолютні цифри.[3]

 

Динаміку поширеності ВІЛ серед дорослих жінок репродуктивного віку в різних регіонах світу, починаючи з 1990 р., подано в Табл. 2.

 

 

Джерело: ЮНЕЙДС, «Уточнений варіант звіту щодо глобальної епідемії СНІДу: стан на грудень 2007 р.»

 

Особливості фізіології, соціальна нерівність, а також,—як виявилося,—неповна ефективність чоловічих (латексних) кондомів роблять жінок непропорційно уразливими перед ВІЛ. Тому можна упевнено сказати, що СНІД віддає перевагу саме жінкам, найбільш уразливими з яких є (і) жінки-робітниці комерційного сексу, (іі) споживачки ін’єкційних наркотиків, а також (ііі) молоді дівчата віком від 15 до 24 років, які тільки-но починають статеве життя.

 

Наприклад, згідно з даними ЮНЕЙДС, оприлюдненими у «Звіті щодо глобальної епідемії СНІДу за 2006 рік» (сс. 116-117), у В’єтнамі темпи поширеності ВІЛ серед жінок комерційного сексу (ЖКС) швидко зростали протягом 1990-х рр.—з 0,06% у 1994 р. до 6% у 2002 р. В Індонезії цей показник серед ЖКС складає 3,1% у національному масштабі, проте він має значні регіональні коливання (в 2003 р. в Джакарті цей показник досяг 6,4%). У Китаї ЖКС та їхні клієнти складають трохи менше 20% від загальної кількості людей, які живуть з ВІЛ. Високими показниками поширеності ВІЛ—і не лише в секс-індустрії—відрізняються країни Карібського басейну та Латинської Америки. Наприклад, у Сурінамі рівень поширеності ВІЛ серед ЖКС складав 21% у 2005 р., тоді як у Гайані у 2004 р. був зафіксований рівень, що дорівнював майже 27%. Рівень поширеності ВІЛ серед ЖКС Ямайки в 2002 р. сягнув 20%, тоді як у Сальвадорі в тому ж році цей показник становив 16% серед вуличних секс-робітниць місцевих мегаполісів. А в Таманрассеті в Алжирі, за даними Світового банку, рівень поширеності ВІЛ серед ЖКС виріс з 1,7% у 2000 р. до 9% у 2004 р.

 

Дослідження, які проводилися протягом останніх восьми років у міських районах африканських країн, розташованих на південь від Сахари, показали, що рівні поширеності ВІЛ серед ЖКС досягали 73% в Ефіопії, 68% у Замбії, 50% в Гані та Південно-Африканській Республіці, 40% у Беніні, 31% у Кот д’Івуарі, 27% у Джібуті та Кенії, а також 23% у Малі.

 

Більше відомостей є стосовно країн Східної Європи та Центральної Азії. Наприклад, дослідження, яке проводилося в Росії в Санкт-Петербурзі, показало, що 33% ЖКС молодше 19 років виявилися ВІЛ-інфікованими.

 

За даними того ж звіту ЮНЕЙДС (с. 118), найбільш високі показники поширеності ВІЛ і супутніх інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), були виявлені серед ЖКС саме в країнах з великою кількістю споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН). У В’єтнамі, Індонезії, Казахстані, Китаї, Україні та Узбекистані той факт, що одні й ті ж люди часто споживають ін’єкційні наркотики та працюють у сфері секс-індустрії, зумовлює ріст епідемій ВІЛ. Як повідомляє інформаційний бюлетень «ВІЛ-інфекція в Україні» (2008, №29, с. 5):

 

«Незважаючи на те, що у 2007 р., як і раніше, частка шляху передачі ВІЛ внаслідок введення наркотичних речовин ін’єкційним шляхом залишається високою і складає 40%, відбувається поступове збільшення частки випадків сексуального шляху передачі ВІЛ—майже до 40% (38,4%), що свідчить про вихід епідемії у широкі верстви населення.»

 

Всі ці дані підкреслюють необхідність розширення заходів з профілактики ВІЛ серед ЖКС і СІН. І саме тут починаються нові проблеми.

 

За даними прес-релізу «Глобальні факти та цифри», який ЮНЕЙДС надав журналістам перед оприлюдненням свого «Звіту щодо глобальної епідемії СНІДу за 2006 рік», у всьому світі доступ до основних профілактичних послуг має менше однієї п’ятої людей, яким загрожує ризик зараження ВІЛ. Наразі лише кожний восьмий мешканець планети, який бажає пройти тестування, має для цього можливість.[4]

 

Звісно, від домінуючої сьогодні системи виробничих відносин, очільники якої паразитують на економічній експлуатації найманої праці та соціальній нерівності,—і особливо в суспільствах з традиційно відсутнім громадським контролем за життєво важливими сферами,—не варто очікувати не тільки батьківської турботи до найбільш уразливих категорій населення, але й плідних зусиль з ліквідації таких наслідків цієї системи, як, напр., наркоманія (або ін’єкційне вживання наркотиків у контексті нашого дослідження) чи проституція (або секс-індустрія, як її політкоректно називають), що сприяють поширенню ВІЛ/СНІД. В умовах таких соціально-економічних відносин на сьогоднішній день існують лише два методи, що довели свою практичну здатність суттєво знизити ризик передачі ВІЛ/ІПСШ серед сексуально активних верств населення земної кулі. Це зміна сексуальної поведінки/звичок (напр., заміна випадкових полігамних статевих стосунків на тривалі моногамні) і бар’єрна контрацепція.

 

На сьогоднішній день існує декілька підконтрольних жінці бар’єрних методів захисту від ВІЛ/ІПСШ. Це жіночі презервативи, діафрагми, шийкові ковпачки та мікробіциди, або «хімічні» презервативи, як їх ще називають, тобто речовини, що містять активні інгредієнти, здатні запобігти статевій передачі ВІЛ/ІПСШ. Передбачається, що мікробіциди будуть випускатися у різних формах, зокрема, у вигляді гелю, крему, губки, свічки або силіконового кільця.

 

Сьогодні ведуться інтенсивні дослідження мікробіцидів, які мають з’явитися на полицях аптек через п’ять-сім років, а також розробляються нові, досконаліші версії діафрагм і шийкових ковпачків.

 

А наразі єдиним надійним і підконтрольним самій жінці бар’єрним методом запобігання ВІЛ/ІПСШ є жіночий презерватив. Незважаючи на те, що його неможливо приховати під час використання, яке все ж таки потребує згоди з боку партнера, лабораторні та клінічні дослідження довели здатність фемідому, як його називають в багатьох європейських країнах, значно знизити ризик інфікування за умови правильного та постійного використання. Тому вважається, що жіночі презервативи є цінною альтернативою незахищеному сексу, особливо у випадках, коли партнери відмовляються використовувати чоловічий кондом.

 

Саме вивчення міжнародного досвіду ефективності використання жіночого презервативу у попередженні ВІЛ/ІПСШ і стало метою цього огляду. В контексті даного дослідження під ефективністю використання засобу ми розуміємо рівень захисту від інфікування ВІЛ/ІПСШ, який отримує користувачка фемідомом у реальних, «життєвих» умовах і який залежить від його технічних характеристик (надійність або ефективність методу), дотримання правил користування та регулярності використання.

 

Як бачимо, необхідно розрізняти між ефективністю методу та ефективністю використання методу, тобто жіночий презерватив може бути ефективним як метод, але не завжди ефективним на практиці, в реальному житті. Для оцінки ефективності методу враховуються тільки випадки інфікування ВІЛ/ІПСШ, які настали попри коректне використання фемідому, а для оцінки ефективності використання методу враховуються також і випадки інфікування ВІЛ/ІПСШ, які були спричинені неправильним його використанням. Додамо, що рівень ефективності використання будь-якого механічного засобу захисту від ВІЛ можна оцінити тільки за умови його застосування серодискордантними партнерами, тобто коли один із них є ВІЛ-інфікованим, а другий—ні. Ці «ідеальні» умови практично неможливо відтворити при вивченні ефективності бар’єрних засобів у попередженні таких ІПСШ, як гонорея чи хламідії: звичайно невідомо, чи буде учасниця/учасник експерименту напевно мати контакт з інфікованим партнером/партнеркою під час дослідження. За цих обставин показники практичної ефективності засобу можуть бути дещо заниженими, якщо, напр., засіб частіше використовувався у статевих контактах з інфікованими партнерами.

 

 

Методологія

 

В світлі вищеозначеної мети цей огляд зарубіжних електронних і друкованих матеріалів з питань лабораторних і клінічних досліджень жіночого презервативу, досвіду його впровадження та використання розв’язував наступні завдання:

 

• розглядав історію жіночого презервативу та його просування на міжнародних ринках;
• аналізував результати лабораторних і клінічних досліджень фемідому;
• аналізував основні позитивні та негативні результати впровадження та практичного використання фемідому серед таких цільових груп, як, напр., ЖКС, переважно в контексті країн, що розвиваються;
• розглядав питання економічної ефективності широкомасштабного впровадження фемідому на прикладі країн з різним рівнем поширення епідемії ВІЛ/СНІДу;
• аналізував методологічні засади досліджень з прийнятності фемідому та показники, що впливають на його прийнятність серед різних категорій населення.

 

Джерельною базою загальних і технічних відомостей про жіночий презерватив стали інформаційні матеріали, розміщені на веб-сайтах наступних програм та організацій:

 

· Об’єднаної Програми ООН з ВІЛ/СНІДу / UNAIDS, Женева, Швейцарія (http://www.unaids.org);

· Всесвітньої організації охорони здоров’я / WHO, Женева, Швейцарія (http://www.who.int);

· Фонду народонаселення ООН / UNPF, Нью-Йорк, США (http://www.unfpa.org);

· Ради з народонаселення / Population Council, Нью-Йорк, США (http://www.popcouncil.org);

· Американської фундації з дослідження СНІДу / American Foundation for AIDS Research, Вашингтон, США (http://www.amfar.org);

· «Компанії жіночого здоров’я» / FHC, Чікаґо, США (http://www.femalehealth.com);

· неурядової організації «Програма оптимальних технологій в охороні здоров’я» / PATH, Сіетл, США (http://www.path.org);

· НУО «Міжнародна організація здоров’я родини» / FHI, Арлінґтон, США (http://www.fhi.org);

· НУО «Міжнародні послуги населенню» / PSI, Вашингтон, США (http://www.psi.org), а також

· організації «Проект Задоволення» / The Pleasure Project, Лондон, Велика Британія (http://www.thepleasureproject.org).

 

Для огляду та аналізу наукових—переважно англомовних—матеріалів з питань міжнародного досвіду ефективності використання жіночого презервативу у попередженні ВІЛ/ІПСШ використовувалися (i) бази даних компанії EBSCO (http://search.ebscohost.com), (ii) база даних з питань лікування, профілактики та стратегій боротьби з ВІЛ/СНІДом Каліфорнійського університету в Сан-Франциско (http://hivinsite.ucsf.edu/), а також (iii) база даних стратегій протидії ВІЛ/СНІДу в азіатсько-тихоокеанському регіоні (http://www.hivpolicy.org).

 

Всеохоплюючий пошук в цих базах даних проводився шляхом введення запиту за допомогою ключових словосполучень "female condom", “condón femenino” та “préservatif féminin” («жіночий презерватив»). Для завершення пошуку також ретельно вивчалися вибрані матеріали в бібліографіях до знайдених статей та монографій. Для вивчення та аналізу всі відібрані матеріали (всього 203 статті та монографії) були поділені на сім головних наступних категорій: «публікації ООН» (14 публікацій), «методологічні питання» (20 публікацій), «технічна ефективність фемідому як методу» (18 статей та монографій), «ефективність використання» (27 статей та монографій), «повторне використання» (13 публікацій), «економічна ефективність» (8 статей та монографій), «прийнятність» (47 публікацій), а також на чотири додаткових категорії: «нормативні документи» (2 публікації), «дослідження ефективності чоловічих кондомів у профілактиці ВІЛ/ІПСШ» (43 статті та монографії), «огляди літератури та коментарі» (8 публікацій) і «фемідом і чоловіки, які займаються сексом з чоловіками» (3 публікації).

 

Із 203 вибраних статей та монографій тільки 6 стосувалися виключно питань прийнятності та використання фемідому серед СІН і споживачок кокаїну, а саме Ashery et al (1995); El-Bassel et al (1998); Klein et al (1999); Stein et al (1999); Strathdee (2003) та Surratt et al (1999). Всі вони проводилися серед учасниць різного етнічного походження з бідних кварталів великих міст США, а також бідних кварталів і фавел (нетрів) Ріо-де-Жанейро в Бразилії. Середній вік учасниць дорівнював 35-38 років. Загальний висновок цих досліджень є однозначним—опитані СІН і споживачки кокаїну з ентузіазмом поставилися до можливості поекспериментувати з жіночим презервативом і не виключали його використання в майбутніх ситуаціях, якщо застосування чоловічого кондому буде неможливим. Винятком стали лише наркозалежні мешканки фавел у Ріо-де-Жанейро, які через своє винятково залежне від партнерів становище та місцеві культурні традиції, поставили під сумнів майбутнє використання жіночих презервативів взагалі. Висновок автору цього огляду: питання використання фемідому серед СІН потребують докладнішого вивчення.

 

Оскільки вживання наркотиків, зокрема ін’єкційних, є в більшості соціально-економічних контекстів досить розповсюдженим явищем у середовищі ЖКС, тому для збереження структурної цілісності цього огляду було вирішено не виділяти використання фемідому серед СІН в окрему категорію. Навпаки, ЖКС виявилися дуже «зручною» категорію населення для вивчення ефективності використання жіночого презервативу. «Зручними» в багатьох випадках їх роблять не лише підвищений ризик інфікування ВІЛ/ІПСШ, але й такі соціально-психологічні характеристики, як професійна комунікабельність і маргіналізоване становище в суспільствах, де використання презервативу взагалі асоціюється з недовірою до партнеру, безладними стосунками та схильністю до ризикованої сексуальної поведінки. Тому саме ЖКС є найбільш вивченою цільовою аудиторією з точки зору прийнятності та ефективності використання фемідому.

 

Що стосується використання жіночого презервативу дівчатами-підлітками та молоддю у віці від 15 до 24 років, то це питання потребує окремого розгляду в контексті різних регіонів, соціокультурних і соціоекономічних факторів, і виходить за межі формату цього огляду. Наприклад, результати опитування студентів чотирьох іспанських університетів (Fernandes, M. A Qualitative Study of the Viability of Usage of the Female Condom Among University Students), які були представлені на XVI Міжнародній конференції зі СНІДу в Барселоні в липні 2002 р., і згідно з якими використання жіночого презервативу залежить від типу партнерства (зв’язки тривалі або випадкові)[5], будуть виглядати дещо поверхневими у порівнянні з проблемами запобігання ВІЛ/ІПСШ у середовищі молодих студенток коледжів Танзанії або Зімбабве, які змушені підтримувати статеві стосунки з набагато старшими за них покровителями, щоб мати змогу продовжувати навчання, або в контексті майже безправних за західними стандартами 15-річних наречених з деяких азіатських країн.

 

Переважна кількість вивчених матеріалів датувалася періодом 1996-2007 рр. і стосувалася досліджень, які проводилися в Бразилії, Індії та Індокитаї, країнах Африки на південь від Сахари, тобто в регіонах з різним рівнем поширеності епідемії ВІЛ/СНІДу.

 

Таке обмеження визначалося бажанням розглянути результати клінічних випробовувань та впровадження жіночого презервативу саме в країнах, що розвиваються, до яких можна віднести й Україну.

 

Опрацювання зібраного матеріалу дало можливість виявити існування значного пласту задокументованих досліджень, які переконливо свідчать про ефективність жіночого презервативу в попередженні передачі ІПСШ, в тому числі ВІЛ-інфекції, in vivtro. Хоча на сьогоднішній день існують обмежені дані про його ефективність—особливо в попереджені ВІЛ—in vivo, вивчена література в цілому показала, що правильне та регулярне використання жіночого презервативу робить жінок більш незалежними від чоловіків у сфері профілактики ІПСШ і може в значній мірі зменшити кількість випадків їхньої передачі гетеросексуальним шляхом.

 

Також на підставі цього огляду зарубіжних електронних і друкованих матеріалів з міжнародного досвіду використання жіночого презервативу було зроблено цілу низку узагальнених висновків.