Первичная хирургическая обработка ран лица.

Каждая рана на лице имеет свои особенности, поэтому необходим индивидуальный подход к их лечению. Особенности ран лица:

1. Обезображивание лица.

2. Нарушение функции речи, приема пищи.

3. Не всегда вид пострадавшего соответствует тяжести повреждения.

4. Близость жизненно важных органов (глаз, головного мозга, органа слуха, верхних дыхательных путей, крупных кровеносных сосудов).

5. Наличие зубов, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфекционным фактором, а иногда и ранящим предметом.

6. При ранах лица больной нуждается в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника, при крайне тяжелых состояниях через зонд.

7. Повышенная регенераторная способность тканей лица, резистентность к микробному загрязнению, обусловленные богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждениях приротовой области, несмотря на вытекание слюны и попадание пищи, раны регенерируют хорошо за счет наличия в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.

Первичную хирургическую обработку ран нужно проводить как можно раньше, в первые 24 часа после ранения. Первичная хирургическая обработка должна быть не только ранней, но и окончательной.

В отличие от других отделов края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани. Узкие раневые каналы, нанесенные колющим или режущим предметом, пулями и осколками и обычно не рассекают, или рассекают частично. Рану очищают от загрязнений, свободно лежащих костных отломков. Инородные тела нужно удалить из раны, но не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных местах, если это может привести к нанесению дополнительной травмы.

Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируют от ротовой полости путем наложения редких швов на слизистую оболочку и, по возможности, еще одного ряда погружных швов. Особенно строго следует защищать от содержимого полости рта костную рану, так как попадание на костную рану слюны и остатков пищи ведет к возникновению остеомиелита.

На раны крыльев носа и век всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны. Это необходимо потому, что любая отсрочка ведет к непоправимым деформациям и влечет за собой тяжелые косметические дефекты и, что особенно важно, функциональные нарушения. Наложение шва возможно потому, что в области крыльев носа, губ и век очень мало клетчатки, служащей местом развития гнойного процесса после ранения и загрязнения в первую очередь. Если обрабатывают чистую рану в первые сутки, то ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже небольшой, кусочек ткани, к тому же регенеративные свойства очень велики.

В первые часы после ранения начинают введение антибиотиков, которое необходимо продолжать в послеоперационном периоде.

Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица проводят одномоментно и в наиболее ранние сроки.

При ранении языка большую роль играет ушивание раны языка только в продольном направлении, потому что только так сохраняется его функция.

В распространении инфекции и гнойных очагов на лице важную роль играют многочисленные вены и венозные сплетения, локализующиеся в области верхней губы. Поэтому между двумя носогубными складками и верхней губой (так называемый «треугольник смерти»), манипуляции на мягких тканях должны производиться с особой осторожностью. Скелет лица (лицевой отдел черепа) представляет его основу, «несущую» конструкцию. Повреждения (переломы) костей лицевого отдела черепа относятся к тяжелым травмам, приводящим к серьезным деформациям и нарушениям многих функций. Иммобилизация костных отломков производится после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на мягкие ткани.

Таблица 1

Анатомические ориентиры кровеносных сосудов и нервов

Хирургический объект	Уровень	Анатомический ориентир	Синтопия образования
a. facialis, v. facialis   n. facialis     Конечные ветви n. trigeminus (места выхода): n. supraorbitalis   n. infraorbitalis     n. mentalis	Нижний отдел боковой области лица Околоушно-жевательная область   Лобная область     Передняя область лица   Передняя область лица	m. masseter     Нижний конец ушной раковины.   Margo supraorbitalis.     Margo infraorbitalis   Corpus mandibulae	Пересечение нижнего края нижней челюсти с передним краем m. masseter Ниже места прикрепления нижнего конца ушной раковины     На границе средней и медиальной третей margo supraorbitalis, под мышцей на надкостнице в foramen supraorbitale В толще мышечных волокон круговой мышцы глаза в foramen infraorbitale В foramen mentale на середине высоты corpus mandibulae и середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем m. Masseter

Таблица 2

Пути распространения гнойных затеков на лице

Место локализации гнойника	Направление затека	Анатомический путь	Зона распространения
Жевательно-челюстное клетчаточное пространство	Вверх   Кнутри	По ходу височного апоневроза По ходу a., v., n. massetericae	Височная область   Глубокая боковая область лица
Жировой комок щеки	Вверх     Кзади и кнутри     Кнутри	По ходу височного отростка жирового комка щеки По ходу крылонебного отростка жирового комка щеки По ходу глазничного отростка жирового комка щеки	Височная область     Полость черепа   Полость глазницы
Клетчаточное пространство околоушной железы	Кнутри     Вверх	По ходу глоточного отростка околоушной железы через «слабое место» капсулы железы Через «слабое место» капсулы железы	Окологлоточное пространство   Область наружного слухового прохода
Височно-крыловидное и межкрыловидное клетчаточные пространства	Вверх     Вниз Вперед     Назад и кнутри   Назад и вверх	По ходу височной мышцы и мышечно-апоневротической и мышечно-костной клетчаточных щелей По ходу n. Lingualis По ходу межмышечной клетчаточной щели. По ходу паравазальных и параневральных клетчаточных щелей Через foramen spinosum, foramen ovale, foramen rotundum по ходу a. meningea media, n. mandibularis, n. maxillaris	Височная область     Дно полости рта Жировой комок щеки и поверхностная боковая область лица Крыловидно-небная ямка, глазница     Полость черепа, эпидуральное пространство
Окологлоточное клетчаточное пространство	Кнаружи   Вниз   Вниз и вперед Кнаружи	По ходу a. maxillaris   По ходу паравазальных и параневральных клетчаточных щелей По клетчатке По клетчатке	Ложе околоушной слюнной железы Передняя область шеи, средостение     Дно полости рта Ложе околоушной слюнной железы

Шея

Хирургическая анатомия шеи

Шея (collum) человека имеет цилиндрическую форму и отграничена от головы линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. От верхней конечности, спины и груди ее отделяют яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопаток к остистому отростку VII шейного позвонка.

Основу костного остова шеи представляет шейный отдел позвоночника, где имеются свои особенности и отличительные признаки.

Шейный отдел позвоночного столба состоит из семи шейных позвонков (С1—С4). Тела шейных позвонков имеют меньшую величину по сравнению с нижележащими отделами позвоночного столба. Каждый поперечный отросток шейного позвонка имеет отверстия, совокупность которых в шее образует канал на протяжении I—VI шейных позвонков, в котором проходит позвоночная артерия. На концах поперечных отростков имеются два бугорка — передний и задний. Передний бугорок VI шейного позвонка сильно развит и носит название сонного бугорка. Он является хорошим анатомическим ориентиром для сосудов.

Позвоночный канал. Шейный отдел позвоночного канала на поперечном разрезе имеет форму треугольника.

Содержимое позвоночного канала составляют спинной мозг с его оболочками, а также венозные сплетения, рыхлая жировая и соединительная ткань, расположенная между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, в которой проходят ветви сосудов, направляющихся к спинному мозгу, и, кроме того, спинальные ганглии и спинальные нервы, выходящие из межпозвоночных отверстий.

Оболочки спинного мозга являются продолжением оболочек головного мозга.

Твердая оболочка спинного мозга в позвоночном канале делится на два листка, из которых наружный прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом. Внутренний листок образует мешок, который тянется до 2-3 крестцовых позвонков. Пространство между двумя листками называется эпидуральным.

Паутинная оболочка спинного мозга отделена от твердой мозговой оболочки посредством субдурального пространства, а от мягкой оболочки спинного мозга широким подпаутинным пространством.

Мягкая оболочка спинного мозга непосредственно окружает спинной мозг и содержит сосуды, вступающие в него с поверхности. Она тесно соединена с наружной поверхностно спинного мозга и связана с паутинной оболочкой многочисленными соединительно-тканными пучками, пронизывающими подпаутинное пространство, сообщающееся с одноименным пространством головного мозга и содержащее спинно-мозговую жидкость.

Передние и задние корешки спинномозговых нервов проходят через подпаутинное пространство и, направляясь к межпозвоночным отверстиям, соединяются, образуя спинно-мозговые нервы.

Только первые 3—4 спинномозговые нерва образуются из горизонтально идущих корешков. Корешки следующих нервов направляются вкось, причем угол, образуемый ими со спинным мозгом, тем острее, чем дальше книзу расположено место выхода данного корешка из спинного мозга.

Шея делится условной фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки шейных позвонков, на переднюю и заднюю области.

В передней области шеи расположены жизненноважные органы и сосудисто-нервные пучки.

Фасции шеи.

На шее, согласно классификации В.Н. Шевкуненко, выделяют 5 фасций (рис.10):

1) поверхностная фасция,

2) поверхностный листок собственной фасции,

3) глубокий листок собственной фасции,

4) внутришейная фасция,

5) предпозвоночная фасция.

 

 

Рис. 10. Фасции шеи на поперечном разрезе (схема):

1 – вены непарного щитовидного сплетения; 2 – v. jugulаris anterior; 3 – m. sternohyoideus; 4 – m. sternothyroideus; 5 – а. саrоtis соmmunis, v. jugulаris interna, n. vаgus; 6 – m. рlatysma; 7 – m. оmоhyoideus; 8 – m. sternocleidomastoideus; 9 – m. scalenus anterior et n. cеrvicalis VII; 10 – mm. scalenus medius et posterior; 11 – m. tгареzius; 12 – тело VII шейного позвонка; 13 – v. jugulаris externa; 14 – а. et v. vегtebгаlis; 15 – truncus sympaticus сеrvicalis; 16 – пищевод; 17 – щитовидная железа; 18 – трахея.

 

По срединной линии шеи 2, 3 и 4 фасции срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2–3 мм. По существу, белая линия шеи является фасциальным узлом, так как имеет все 3 признака, характерные для узлов:

1) представляет собой стык различных фасций;

2) связана через собственную фасцию с костным остовом (поперечными отростками шейных позвонков);

3) включает в свой состав анатомические образования.

Значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточное пространство и щели, т.е. те зоны, в которых обычно развивается нагноительный процесс, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями.

При ранениях груди нередко прибегают для профилактики шока к шейной вагосимпатической блокаде. Это выполнение которой должно учитывать хирургическую анатомию четвертой и пятой фасций по отношению к блуждающему нерву и симпатическому стволу.

Следует отметить также, что шейные фасции прочно связаны со стенками вен посредством соединительно-тканных тяжей, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки может произойти воздушная эмболия.

Сосуды и нервы области шеи.

Поверхностные вены шеи: наружная яремная, передняя яремная и срединная вена шеи.

Наружная яремная вена идет по направлению сверху вниз от угла нижней челюсти к середине ключицы вдоль заднего края мышцы грудино-ключично-сосцевидной. Прободая собственную фасцию, она впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену или образованный ими венозный угол.

Передняя яремная вена расположена кнаружи от средней линии шеи. Она спускается от подбородка вниз до яремной вырезки грудины, прободает 2-ю фасцию, попадает в межапоневротическое клетчаточное пространство и образует венозную яремную дугу.

Срединная вена шеи располагается по ходу белой линии, она слабо выражена. Ее топография важна при выполнении срединных разрезов шеи.

Поверхностные нервы шеи (рис. 11) происходят из шейного сплетения и выходят под кожу у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Большой затылочный нерв – крупная ветвь идет косо вверх, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с наружной яремной веной. Малый затылочный нерв поднимается вверх вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Поперечный нерв шеи пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в поперечном направлении и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

 

 

 

Рис. 11. Поверхностные вены и нервы шеи:

1,6 - m. р1аtisma; 2 - гаmus соlli n. facialis; 3 - анастомоз между v. геtromandibularis еt v. jugularis interna; 4 - v. jugularis externa; 5 - v. jugularis anterior; 7 - nn. supraclavicularis anteriores; 8 nn. supraclavicularis medii; 9 - nn. supraclavicularis posteriores; 10 – m. trapezius; 11 - n. ассеssorius; 12 - n. transverses соlli; 13 - n. auricularis magnus; 14 - n. oссipitalis minor; 15 – vasa oссipitalia еt n. oссipitalis major; 16 - m. sternocleidomastoideus; 17 - v. auricularis posterior

 

Среди глубоких образований шеи основным элементом является основной сосудисто-нервный пучок шеи.

В его состав входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв (рис. 12).

 

11 12 13 14 15

37 36 35 34 33 32 31 30 29 28

Рис. 12. Сосудисто-нервный пучок шеи.
Предлестничный и межлестничный промежутки:

1 - m. digastricus; 2 - v. jugularis interna; 3 -n. ассеssorius; 4 - а. осcipitalis; 5 - а.auricularis posterior; 6 - а. сагоtis ехterna; 7 - n. glossopharingeus; 8 - а. pa1аtina аsсеndens; 9 - а. fasialis; 10 - m. masseteг; 11 - v. fasialis; 12 - ganglion submandibulare; 13 - n. lingualis; 14 - ductus submandibularis; 15 - v. lingualis; 16 - m. mуlohyoideus; 17 - m. hyoglossus; 18 - а. lingualis; 19 - os hyoideum; 20 - membrane thyroidea; 21 - а. 1агуngea suреperioг еt n. 1агуngea suреperioг; 22 - 1агуnx; 23 - m. соnstrictor phагуngis inferior; 24 - а. thyгoidea suреrioг; 25 - m. cricothyroideus; 26 - а. сагоtis соmmunis; 27 - glandula thyroidea; 28 - а. thyroidea inferior; 29 - n. vagus; 30 - v. vertebralis; 31 - truncus thyreocervicalis; 32 - n. phrenicus; 33 - m. scalenus anterior; 34 - v. subclavia; 35 - а. suprascapularis; 36 - а. subclavia; 37 - а. transversa colli; 38 - клетчатка, расположенная под вторым листком шейной фасции; 39 - а. ceгvicalis superficialis; 40 - клетчатка, расположенная под пятым листком шейной фасции; 41 - m. sса1еnus medius; 42 - а. ceгvicalis аscendens; 43 - аnsа ceгvicalis; 44 - plexus ceгvicalis; 45 - n. vаgus; 46 - n. occipitalis minoг; 47 - m. sternocleidomastoideus.

Проекция на кожу определяется по линии, соединяющей середину расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка с грудино-ключично-сосцевидным сочленением справа и с латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева.

Общая сонная артерия находятся на уровне верхнего края щитовидного хряща, в области сонного треугольника. Она делится на внутреннюю и наружную сонные артерии.