Отличительные особенности наружной и внутренней сонной артерии.

- Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает, а от наружной отходят шесть крупных ветвей.

- На месте бифуркации топография сосудов не соответствует их названию: наружная лежит поверхностно и медиально, а внутренняя сонная – литерально и глубоко.

- Наружная сонная артерия на расстоянии 1,5-2,0 см от места отхождения пересекается дугой подъязычного нерва, идущего в поперечном направлении.

Симпатический ствол лежит позади главного СНП шеи, кнутри от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, под предпозвоночной фасцией. В области шеи симпатический ствол имеет 3-4 симпатических узла.

Диафрагмальный нерв образуется из 4-го шейного нерва, спускается по передней лестничной мышце. Он покрыт предпозвоночной фасцией.

 

Клетчаточные пространства

На шее выделяют около 25 клетчаточных пространств. Из них наиболее практическую значимость представляют шесть основных пространств и несколько клетчаточных щелей. Пространства отграничены от соседних анатомических образований и друг от друга шейными фасциями.

1. Межапоневротическое надгрудинное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum) представлено в виде узкой щели, расположенной над яремной вырезкой грудины и ключицей. Оно образовано второй и третьей фасциями.

Содержит клетчатку и яремную венозную дугу.

Источники гнойников: остеомиелит рукоятки грудины, гнойные миозиты грудино-ключично-сосцевидной области.

Сообщения: воспалительный процесс через имеющиеся по бокам отверстия распространяется в парные слепые Груберские мешки, оттуда в предтрахеальное клетчаточное пространство и в переднее средостение.

 

2. Предвисцеральное клетчаточное пространство (spatium previscerale), образуется между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название предтрахеальной клетчатки.

Содержит: непарное венозное сплетение (в 10 % случаев проходит a. thyroidea ima).

Источники гнойников: ранения или повреждения гортани, трахеи, струмиты.

Сообщения: на уровне рукоятки грудины клетчатка отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи.

 

3. Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между висцеральным листком четвертой и пятой фасций.

Содержит глотку, пищевод.

Источники гнойников: осложнения при инородных телах и ранениях пищевода.

Сообщения: свободное - с задним средостением, распространяется от основания черепа до диафрагмы. Гной в этой клетчатке может перфорировать трахею, глотку, пищевод.

 

4. Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vasonervorum) представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи.

Содержит клетчатку, лимфатические узлы.

Источники гнойников: переход инфекции с соседних областей, чаще по лимфатическим путям.

Сообщения: гной распространяется вверх и вниз по ходу сосудов и нервов главного сосудисто-нервного пучка шеи. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов (общей сонной артерии, внутренней яремной вены) с последующим кровотечением.

 

5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale) – глубокое остефиброзное пространство, расположенное между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией.

Содержит: длинные мышцы шеи, симпатического ствола.

Источники гнойников: туберкулезное поражение шейных позвонков (натечные абсцессы).

Сообщения: разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникнуть в боковую область шеи и далее по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения достигнуть подмышечной впадины.

 

6. Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale) заключено между поверхностным листком собственной фасции и предпозвоночной фасцией. Спереди пространство ограничено фасциальным влагалищем главного сосудисто-нервного пучка шеи, а сзади - краем трапециевидной мышцы.

Содержит клетчатку, мелкие сосуды и нервы, лимфатические узлы.

Источники гнойников: аденофлегмоны.

Сообщения: с лопаточной, подмышечной и глубокими отделами передней области шеи.

 

Органы шеи:

- поднижнечелюстная слюнная железа;

- гортань, трахея;

- глотка, пищевод;

- щитовидная железа;

- паращитовидные железы;

- основной сосудисто-нервный пучок шеи.

 

Поднижнечелюстная слюнная железа – парный орган. Капсула железы образуется 2-й фасцией. Выводной проток открывается в подслизистую оболочку дна полости рта. Проток проходит вместе с язычной артерией, веной и подъязычным нервом.

Сосуды могут оказаться анатомическим путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного треугольника.

Лицевая артерия и вена проходят в ложе железы, что тоже может являться анатомическим путем перехода воспалительного процесса с шеи на боковую поверхность лица.

 

Гортань лежит на уровне между V и VI шейными позвонками. С боков прилежат боковые доли щитовидной железы, позади глотка, сверху корень языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образован 9 хрящами.

Перстневидный и щитовидный хрящи между собой связаны щито-перстневидной связкой. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной. Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхушки которых образуют сзади вход в гортань (рис. 13).

 

А В

Рис. 13. Хрящи, связки и суставы гортани.

А – вид справа: 1 - большой рог подъязычной кости; 2 - надгортанник (надгортанный хрящ); 3 - малый рог подъязычной кости; 4 - тело подъязычной кости; 5 - подъязычно-надгортанная связка; 6 - срединная щитоподъязычная связка; 7 - щитовидный хрящ (правая пластинка); 8 - выступ гортани; 9 - перстнещитовидная связка; 10 - перстневидный хрящ (дуга); 11 - перстнетрахеальная связка; 12 - кольцевые связки (трахеальные); 13 - хрящи трахеи; 14 - нижний рог щитовидного хряща; 15 - нижний щитовидный бугорок; 16 - косая линия; 17 - верхний щитовидный бугорок; 18 - верхний рог щитовидного хряща; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 - зерновидный хрящ.

В – вид сзади: 1 - надгортанник (надгортанный хрящ); 2 - большой рог подъязычной кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 - щитовидный хрящ (правая пластинка); 6 - черпаловидный хрящ; 7 - задняя перстнечерпаловидная связка; 8 - рожковоперстневидная связка; 9 - хрящи трахеи; 10 - перепончатая стенка трахеи; 11 - перстневидный хрящ (пластинка); 12 - перстнещитовидный сустав; 13 - нижний рог щитовидного хряща; 14 - перстнечерпаловидный сустав (вскрыт); 15 - мышечный отросток; 16 - голосовой отросток; 17 - щитонадгортанная связка; 18 - рожковидный хрящ; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 - щитоподъязычная мембрана.

 

 

В полости гортани выделяют 3 отдела:

- верхний – преддверие гортани (от надгортанника до складок преддверия);

- средний – межсвязочный, или желудочек гортани, соответствует положению голосовых связок и связок преддверия;

- нижний – подсвязочный, или подголосовая полость (Рис. 14).

Рис. 14. Гортань, правая сторона, вид изнутри
(сагиттально-срединный разрез).

1 - надгортанник (надгортанный хрящ); 2 - щитоподъязычная мембрана; 3 - малый рог подъязычной кости; 4 - зерновидный хрящ; 5 - латеральная щитоподъязычная связка; 6 - верхний рог щитовидного хряща; 7 - щитовидный хрящ; 8 - рожковидный хрящ; 9 - черпаловидный хрящ; 10 - голосовой отросток; 11 - задняя перстнечерпаловидная связка; 12 - перстневидный хрящ; 13 - трахеальные железы; 14 - хрящи трахеи; 15 - срединная перстнещитовидная связка; 16 - перстнещитовидная мышца; 17 - щиточерпаловидная мышца; 18 - голосовая связка; 19 - связка преддверия; 20 - щитонадгортанная связка; 21 - срединная щитоподъязычная связка; 22 - подъязычно-надгортанная связка; 23 - подъязычная кость (тело); 24 - малый рог подъязычной кости.

 

По бокам преддверия гортани располагаются симметрично два углубления – грушевидные карманы. Они имеют важное практическое значение, так как в них попадают и задерживаются инородные тела.

Кровоснабжается гортань ветвями верхних и нижних щитовидных артерий. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов. Ветвями блуждающего нерва являются верхний и нижний гортанные нервы.

Трахея начинается от VII шейного позвонка и тянется до II-III грудных позвонков. Спереди прилежит щитовидная железа. Висцеральный листок 4-й фасции переходит с щитовидной железы на трахею, фиксируя перешеек к кольцам трахеи и образуя связку. Эта связка имеет важное практическое значение, так как только после ее рассечения возможно сдвинуть перешеек вниз, чтобы обнажить кольца трахеи для верхней трахеотомии. Сзади вплотную прилежит пищевод, в результате по бокам образуются желобки - трахеопищеводная борозда. В этой борозде проходит левый возвратный гортанный нерв, прилегая к передней поверхности пищевода. Правый возвратный гортанный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Шейный отдел трахеи состоит из 6-8 хрящевых колец. Кровоснабжается шейный отдел трахеи ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервируется возвратными нервами.

 

Глотка – различают три отдела на протяжении от основания черепа до VI шейного позвонка:

- верхний – носоглотка;

- средний – ротоглотка;

- нижний гортаноглотка.

В окружности первых двух отделов расположено окологлоточное клетчаточное пространство, позади глотки – заглоточное пространство. При воспалительных заболеваниях миндалин и среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиться гнойники.

Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет глоточное кольцо Вальдейра. В кольцо входят кроме многочисленных одиночных фолликулов небные, трубные, глоточная, язычная миндалины.

В гортанном отделе глотки на месте перехода передней стенки в боковую на слизистой имеется вертикальное углубление – грушевидный карман
(рис. 15).

Рис. 15. Глотка, вид сзади:

1 – скат; 2 - глоточная миндалина; 3 - сосцевидный отросток; 4 - шиловидный отросток; 5 - подъязычный нерв; 6 - двубрюшная мышца; 7 - шилоподъязычная мышца; 8 - трубный валик; 9 - перегородка носа; 10 - глоточное отверстие слуховой трубы; 11 - небная занавеска; 12 - глоточно-небная дуга; 13 - язычно-небная дуга; 14 - небная миндалина; 15 - корень языка; 16 - глоточно-надгортанная складка; 17 - черпалонадгортанная складка; 18 - складка гортанного нерва; 19 - межчерпаловидная вырезка; 20 – пищевод; 21 – трахея; 22 - задняя стенка пищевода; 23 - грушевидный карман; 24 - перстневидный хрящ; 25 - рожковидный хрящ; 26 - вход в гортань; 27 – надгортанник; 28 - полость рта; 29 – язычок; 30 - нижняя носовая раковина; 31 - средняя носовая раковина; 32 - полость носа; 33 - верхняя носовая раковина; 34 - затылочный мыщелок.

 

Гортань кровоснабжается aa. pharingea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyroidea superior et inferior. Иннервируется ветвями блуждающего, языкоглоточного и шейными симпатическими нервами, образующими глоточное сплетение. Глотка переходит в шейный отдел пищевода.

Пищевод начинается на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю VI шейного позвонка. Переход шейного отдела в грудной происходит на уровне III грудного позвонка. Длина достигает до 5 см.

В начальном отделе пищевод располагается позади перстневидного хряща, а затем – трахеи. Ниже пищевод смещается влево, выходит из-под левого края трахеи и образует желоб, в котором находятся левый возвратный гортанный нерв и лимфатические узлы. Справа нерв лежит позади трахеи и боковой поверхности пищевода. Это обуславливает хирургический доступ к пищеводу на шее слева.

Сзади шейная часть пищевода прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами головы и шеи. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам прилежат общие сонные артерии. Кровоснабжается шейная часть пещевода ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервация осуществляется ветвями обоих возвратных нервов.

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей, перешейка и часто дополнительной пирамидальной дольки, отходящей кверху от перешейка или от доли железы.

Перешеек обычно лежит спереди от трахеи на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хрящей, но нередко покрывает и часть перстневидного хряща (рис. 16).

Задняя поверхность боковых долей железы прилегают к гортани (щитовидному хрящу), трахее, глотке и пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей может происходить нарушение функции этих органов (дисфагия, асфиксия). Боковые доли железы частично прикрывают медиальную полуокружность общих сонных артерий (на протяжении их средней трети). Здесь же к задней поверхности железы ближе к срединной линии прилегает возвратный нерв, что может привести к дисфункции голосовых связок и нарушению речи (дисфонии, афонии) при сдавливании нерва железой или при переходе воспалительного процесса с железы на нерв. Спереди железу прикрывают мышцы грудино-подъязычные, грудино-щитовидные.

 

Рис. 16. Щитовидная железа:

1 - тело подъязычной кости; 2 - малый рог подъязычной кости; 3 - большой рог подъязычной кости; 4 - зерновидный хрящ; 5 - верхний рог щитовидного хряща; 6 - верхняя щитовидная вырезка; 7 - перстнещитовидная связка; 8 - перстнещитовидная мышца (прямая часть); 9 - перстнещитовидная мышца (косая часть); 10 - левая доля щитовидной железы; 11 - хрящи трахеи; 12 - перешеек щитовидной железы; 13 - дольки щитовидной железы; 14 – доля; 15 - пирамидальная доля; 16 - выступ гортани; 17 - щитоподъязычная мышца; 18 - срединная щитоподъязычная связка; 19 - латеральная щитоподъязычная связка.

 

Внутришейная фасция образует соединительно-тканную фасцию для железы. Внутренняя оболочка делит железу на дольки. Между двумя листками в клетчатке лежат артерии, вены, нервы, а также паращитовидные железы. Кровоснабжается железа двумя верхними щитовидными артериями (ветвями наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными артериями (ветвями подключичной артерии). В 10% случаев в кровоснабжении щитовидной железы участвует низшая щитовидная артерия (a.thyroidea ima), отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты. Артерия кровоснабжает перешеек щитовидной железы.

Иннервируется щитовидная железа ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и периартериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы.

Лимфа от щитовидной железы оттекает в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие латеральные лимфатические узлы шеи.

Количество паращитовидных желез варьирует от 1 до 8, но чаще встречаются 4. Верхние лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние – у нижних полюсов боковых долей. Для того, чтобы сохранить эти железы при удалении щитовидной железы, рекомендуют производить субкапсулярную резекцию, при которой паращитовидные железы остаются неповрежденными на поверхности капсулы вместе с частью паренхимы железы, сохраняющейся в желобке между трахеей и пищеводом.

При воспалительных процессах в железе и оперативных вмешательствах есть риск повреждения прилежащих органов. Наиболее часто повреждаются возвратные нервы, что ведет в дальнейшем к афонии.