Билет № 38 Гортань, трахея, бронхи. Бронхиальное дерево. Топография, строение, функции. Кровоснабжение и иннервация

Гортань, larynx, расположена в передней области шеи. Вверху она с помощью связок соединяется с подъязычной костью, внизу продолжается в трахею. Верхняя граница гортани расположена на уровне межпозвоночного диска между IV и V шейными позвонками. Нижняя — на уровне VII шейного позвонка. Спереди гортань прикрыта мышцами шеи. Сзади от нее расположена глотка, сбоку проходят сонные артерии, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв.

В полости гортани можно выделить три отдела: верхний — преддверие, средний — промежуточную часть и нижний — подголосовую полость. Границами между отделами являются парные преддверные и голосовые складки, ограничивающие две щели, которые также называются преддверной и голосовой. Просвет голосовой щели более узкий и может изменяться под действием мышц гортани.

Верхний отдел гортани довольно широкий. Он простирается от входа в гортань до преддверных складок. Промежуточная часть представляет собой самый узкий отдел. Это пространство ограничено сверху преддверными, а снизу — голосовыми складками. В промежуточной части между складками с каждой стороны расположено углубление — желудочек гортани (Морганиев желудочек). Желудочки гортани играют роль резонаторов воздуха при голосообразовании. Кроме того, они обеспечивают согревание вдыхаемого воздуха. Ниже голосовых складок расположена подголосовая полость. По направлению книзу она постепенно расширяется и продолжается в полость трахеи. Благодаря отличающейся ширине просвета различных отделов гортани на фронтальном и сагиттальном срезах она имеет форму песочных часов. Основу органа образуют хрящи, которые разделяют на парные и непарные.

Щитовидный хрящ виде «щита» спереди закрывает остальные. Он состоит из двух пластинок, соединенных под острым углом, который называется выступом гортани. Он легко прощупывается (пальпируется) под кожей в области шеи в виде плотного по консистенции возвышения. У мужчин это образование хорошо выражено и называется кадыком (Адамово яблоко). От каждой пластинки отходит верхний и нижний рога. Между подъязычной костью и щитовидным хрящом располагается щитоподъязычная мембрана.

Надгортанный хрящ лежит кзади от корня языка, над входом в гортань. Он имеет широкую верхнюю часть — пластинку,которая книзу суживается, образуя стебелек,или ножку. Надгортанный хрящ, покрытый слизистой оболочкой, называется надгортанником. Основная его функция — препятствие для попадания в нижние дыхательные пути воды и пищи.

Перстневидный хрящ расположен ниже остальных и образует основание гортани. Свое название он получил благодаря специфической форме перстня. В нем выделяют дугу и пластинку.

Черпаловидный хрящ парный. Он расположен сзади на пластинке перстневидного хряща. Он имеет голосовой и мышечный отростки. Между щитовидным хрящом и голосовым отростком натянута голосовая связка. Мышечный отросток служит для фиксации некоторых мышц гортани. Остальные парные хрящи незначительных размеров и расположены в слизистой оболочке в области входа в гортань — конусовидный и рожковидный, а в толще латеральной части щитоподъязычной мембраны — зерновидный.

Хрящи гортани соединяются между собой с помощью связок и суставов. Щитовидный хрящ с перстневидным соединяются с помощью двух перстнещитовидных суставов. Перстнечерпаловидные суставы расположены между перстневидным хрящом и основаниями черпаловидных хрящей. В этом суставе черпаловидный хрящ вращается вокруг вертикальной оси, что приводит к расширению или сужению голосовой щели.

Мышцы гортани — поперечнополосатые и сокращаются произвольно. Их классифицируют на скелетные и собственные. Скелетные мышцы гортани перемещают ее вверх или вниз при глотании и образовании голоса. Согласно классификации они относятся к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости (грудинощитовидная и щитоподъязычная).

Изнутри гортань покрыта слизистой оболочкой, поверхность которой выстлана мерцательным эпителием. Только в области голосовой складки расположен многослойный плоский неороговевающий эпителий. Слизистая оболочка, за исключением области голосовых складок, срастается с подслизистой основой рыхло. Особенно это характерно для области преддверных складок. В этих местах возможно возникновение отеков, затрудняющих дыхание. Такое состояние носит название «ложный круп», возникающий у детей раннего возраста.

Трахея (trachea), связанная с гортанью перстне-трахеальной связкой, начинается на уровне VI, верхнего края VII шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где разделяется на два главных бронха. Длина трахеи варьирует от 8,5 до 15 см, чаще она равна 10-11 см. Трахея представляет собой трубку, несколько сдавленную в переднезаднем направлении, поэтому ее поперечный размер (15-18 мм) несколько больше сагиттального размера (14-16 мм). К шейной части трахеи прилежит щитовидная железа, перешеек которой охватывает трахею спереди на уровне от второго до четвертого хрящей трахеи. Спереди трахея покрыта предтрахеальной пластинкой шейной фасции и лежащими в ней парными грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Позади трахеи находится пищевод, а по бокам от нее - сосудисто-нервные пучки шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). К грудной части трахеи спереди прилежат дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, начало левой общей сонной артерии и тимус. Слизистая оболочка трахеи выстлана псевдомногослойным многорядным столбчатым (цилиндрическим) реснитчатым эпителием, лежащим на базальной мембране. Собственная пластинка слизистой оболочки содержит продольно ориентированные эластические волокна, лимфоциты, лимфоидные узелки и отдельные циркулярно расположенные пучки гладких миоцитов. Подслизистая основа постепенно переходит в плотную волокнистую соединительную ткань надхрящницы хрящей трахеи. В подслизистой основе располагаются смешанные серозно-слизистые железы, преобладающие в задней и боковой стенках трахеи. Выводные протоки желез колбообразно расширяются и открываются на поверхности слизистой оболочки. Волокнисто-мышечно-хрящевая оболочка трахеи образована 16-20 гиалиновыми хрящами (cartilagines tracheales), каждый из которых представляет собой дугу, открытую кзади, занимающую приблизительно две трети окружности трахеи. Трахея благодаря наличию в ее стенке хрящей, связанных плотной фиброзной тканью, и перепончатой части очень упруга и эластична. Трахея противостоит значительному давлению извне, ее просвет сохраняется постоянно открытым. Трахея покрыта адвентициальной оболочкой, состоящей из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани. Кровоснабжение трахеи. Трахея кровоснабжается трахеальными ветвями (от нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от аорты). Артерии, разветвляясь, образуют под эпителием капиллярную сеть. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в правую и левую плечеголовные вены. Лимфатические сосуды направляются к глубоким шейным латеральным (внутренним яремным), пред - и паратрахеальным, верхним и нижним трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Иннервация трахеи осуществляется трахеальными ветвями возвратного гортанного нерва (чувствительная иннервация) и из симпатического ствола (эфферентная иннервация).

Возрастные особенности трахеи. Начало трахеи у грудных детей лежит высоко, на уровне IV-V шейных позвонков, у взрослых - на уровне VI шейного позвонка, у стариков опускается до VII шейного позвонка. У женщин начало трахеи лежит несколько выше, чем у мужчин. При глотании или движениях головы положение верхнего конца трахеи изменяется. У детей в возрасте до 1 года бифуркация трахеи расположена на уровне III грудного позвонка, от 2 до 6 лет - на уровне IV-V, от 7 до 12 лет - на уровне V-VI грудных позвонков. У новорожденного длина трахеи составляет 3,2-4,5 см. Ширина просвета в средней части не превышает 0,8 см. Перепончатая стенка трахеи относительно широкая, хрящи трахеи тонкие, мягкие. После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 мес., затем ее рост замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания (12-25 лет). К 3-4 годам жизни ребенка ширина ее просвета увеличивается в 2 раза.

Бронхи (bronchi), разветвляясь, образуют так называемое бронхиальное дерево. Бронхиальное дерево состоит из бронхов многих порядков ветвления, просвет которых постепенно уменьшается. Началом бронхиального дерева в каждом легком служат главные бронхи, образующиеся в результате бифуркации трахеи.

Правый главный бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче левого, он является почти продолжением трахеи. От правого главного бронха отходит правый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior dexter), направляющийся в верхнюю долю правого легкого, под ним проходит правая легочная артерия. Среднедолевой и нижний долевой бронх (bronchus lobaris medius dexter et bronchus lobaris inferiordexter) направляются в соответствующие доли правого легкого. Скелет правого главного бронха состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левого главного бронха - из 9-12 полуколец.

Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) сразу делится на верхний и нижний долевые (bronchus lobaris superior sinister et bronchus lobaris inferior sinister), входящие в одноименные доли левого легкого. Через левый главный бронх перегибается дуга аорты, через правый - непарная вена. От главных бронхов отходят вторичные, или долевые, бронхи, дающие начало более мелким третичным (сегментарным) бронхам, которые в дальнейшем ветвятся дихотомически. Площадь сечения ветвящегося бронха меньше, чем сумма площадей сечения его ветвей. Международная классификация предусматривает название и нумерацию каждого бронхолегочного сегмента. Деление бронхов, их название и нумерация представлены в табл. 9. Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные (1, 2, 3 генерации, всего 9-10), дольковые, внутридольковые. Бронхи выстланы псевдомногослойным (многорядным) столбчатым (цилиндрическим) реснитчатым эпителием, толщина которого уменьшается по мере уменьшения калибра бронха. Тонкая подэпителиальная базальная мембрана состоит из базальной пластинки, лежащей на тонком слое ретикулярных фибрилл. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из двух слоев. Тонкий внутренний слой соединительной ткани богат коллагеновыми волокнами, лимфоцитами и другими мигрировавшими клетками крови, кровеносными капиллярами. Наружный соединительнотканный слой собственной пластинки слизистой оболочки содержит большое количество продольно ориентированных эластических волокон. У крупных бронхов имеется сплошная эластическая мембрана. По мере уменьшения их калибра в собственной пластинке слизистой оболочки увеличивается количество продольных эластических волокон. Тонкая мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из перекрещивающихся между собой циркулярных пучков гладких миоцитов. У мелких бронхов (диаметром до 1-2 мм) мышечная пластинка слизистой оболочки становится относительно более толстой. Подслизистая основа образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой расположены многочисленные смешанные железы, изливающие свой секрет в просвет бронхов. Гиалиновые хрящи главных бронхов представляют собой дуги, открытые кзади, где их концы соединяются перепончатой частью. Хрящи соединяются между собой кольцевыми связками, аналогичными трахеальным. По мере уменьшения калибра бронхов хрящи постепенно меняют форму, образуя хрящевые пластинки неодинаковой формы и величины, соединенные между собой плотной фиброзной мембраной. У мелких бронхов хрящевые пластинки лежат в наружной (адвентициальной) оболочке. Хрящи совершенно исчезают у бронхиол диаметром около 1 мм. В стенках главных бронхов мышечная ткань располагается так же, как и у трахеи. В стенках внутрилегочных бронхов имеется круговой слой гладких мышечных клеток, располагающихся между слизистой оболочкой и хрящами. Диаметр самых мелких разветвлений воздухопроводящих путей - бронхиол от 0,5 до 1 мм. Имеется около 20 генераций бронхов, последняя - терминальные бронхиолы, которые делятся на 14-16 дыхательных (респираторных) бронхиол каждая. В отличие от бронхов, в стенках бронхиол отсутствуют хрящи. Слизистая оболочка бронхиол выстлана однослойным однорядным реснитчатым эпителием, между клетками которого располагаются отдельные секреторные бронхиолярные экзокриноциты (клетки Клара), которые, по современным данным, являются источником восстановления эпителия концевых бронхиол. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей эластические и коллагеновые волокна, фибробласты, лимфоидные клетки. Железы отсутствуют. Мышечная пластинка слизистой оболочки сформирована спиральными пучками гладких миоцитов, образующих сплошной слой у более крупных бронхиол и прерывистый - у концевых. Тонкая подслизистая основа, в которой залегает капиллярная сеть, переходит в очень тонкую наружную (адвентициальную) оболочку.

Гортань. Располагается на уровне 4 — 6 шейных позвонков. Гортань соединена связками с подъязычной костью. Спереди гортань прикрыта мышцами шеи. Сзади находится гортанная часть глотки. Гортань образована следующими хрящами:

Спереди — щитовидный хрящ

Сверху — надгортанник

Снизу охватывает гортань перстневидный хрящ

Сзади находятся парные хрящи:

1. рожковидные

2. Черпаловидные

3. клиновидные

Внутри гортани выстлана слизистая оболочка с мерцательным эпителием. На боковых стенках гортани внутри имеются углубления, которые называются желудочками гортани. Сверху и снизу желудочки имеют утолщения, которые называются голосовыми складками. Верхняя складка называется ложной. Нижняя складка называется истинной. От истинной голосовой складки отходят голосовые связки, которые спереди прикрепляются к щитовидному хрящу, а сзади к черпаловидному.

При прохождении воздуха складки вибрируют производя звук.

Звук регулируется особыми мышцами, что позволяет издавать звуки разной высоты.

Гортань не только проводит воздух, но и является органом звукообразования.

Трахея.

Является продолжением гортани, начинается на уровне 7 шейного позвонка и заканчивается на уровне 5 грудного позвонка, где разделяется на 2 бронха.

Длина трахеи от 9 — 15 см. В среднем 10 — 11 см.

Трахея покрыта гиалиновым хрящом.

Спереди имеются полукольцевые хрящи, на задней стенке трахеи хрящи отсутствуют, поэтому пищевой комок больших размеров со стороны стенок трахеи не испытывает сопротивление.

Стенки трахеи состоят из следующих слоев:

Внутри — слизистая оболочка с подслизистой основой (Здесь в рыхлой соединительной ткани есть много белково-слизистых желез) Волокнисто - мышечная хрящевая ткань

Сверху трахея покрыта адвентицией (Адвентициальная образована рыхлой соединительной тканью) Слизистая оболочка выстлана реснитчатым эпителием.

В подслизистой имеются железы с выводными протоками, которые открываются на поверхность слизистой.

Бронхи.

Трахея делится на 2 бронха: правое и левое (бифуркация трахеи).Правый бронх короче левого, он является как бы продолжением трахеи.

Бронхи войдя в легкие начинают делится, образуя бронхиальное дерево.

Скелет правого бронха состоит из 6 — 8 хрящевых полуколец.

Левый бронх из 9 — 12 хрящевых полуколец.

Внутри бронхи выстланы реснитчатым эпителием. Трахея и бронхи служат только для проведения воздуха.

Бронхи, войдя в легкие сначала делятся на долевые бронхи или бронхи первого порядка. Долевые бронхи делятся на сегментарные или бронхи второго порядка. Сегментарные бронхи делятся на дольковые или бронхи третьего порядка. Дольковые бронхи делятся до бронхиол, которые заканчиваются легочными пузырьками — альвеолами. Вокруг альвеол располагается сеть капилляров, через стенки которых происходит газообмен. Бронхиолы имеют диаметр 0,5 мм.