Занятие 6. Средства, влияющие на функции органов пищеварения.

Неправильное питание, сидячий образ жизни, стрессы, загрязнение окружающей среды приводят к тому, что множество людей по всему миру страдает от различных заболеваний органов пищеварения. В частности, в результате многочисленных международных и российских эпидемиологических исследований было установлено, что частота замедления транзита пищи по ЖКТ (функциональный запор) в индустриально развитых странах достигает 40% среди лиц трудоспособного возраста. Наряду с диетической коррекцией заболеваний ЖКТ в профилактике и лечении нарушений работы желудочно-кишечного тракта большое значение имеют лекарственные средства

Задание для самостоятельной подготовки.

Средства, влияющие на аппетит. Регуляторы моторной функции ЖКТ. Спазмолитики. Препараты, повышающие тонус гладких мышц ЖКТ. Антисекреторные средства (блокаторы гистаминовых Н₂- рецепторов, блокаторы М₁-холинорецепторов, ингибиторы Na-К-АТФ-азы, противоязвенные средства других механизмов действия). Системные и несистемные антациды. Средства, защищающие гастродуоденальную слизистую оболочку - цитопротекторы. Средства заместительной терапии при недостаточной секреции желез желудка. Ферментные препараты. Препараты, уменьшающие секрецию и снижающие активность ферментов поджелудочной железы при остром панкреатите. Желчегонные средства. Средства, способствующие растворению желчных камней. Гепатопротекторы. Противодиарейные средства. Средства, уменьшающие газообразование в кишечнике. Препараты, регулирующие равновесие кишечной микрофлоры. Слабительные средства.

 

РИС 37 Строение пищеварительной системы

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА.

Задание 1. Назовите анорексигенные средства.

Решение ситуационных задач проводится с учетом того, что аппетит регулируется сложной нейрогуморальной системой. Она включает как центральные, так и периферические механизмы. Вкусовые, обонятельные, зрительные ощущения, сигналы из пищеварительного тракта, обмен веществ в периферических тканях, гормональные влияния — все это может быть условно отнесено к периферическим механизмам. В ЦНС аппетит контролируется «центром голода» (латеральные ядра гипоталамуса) и «центром насыщения» (вентромедиальные ядра гипоталамуса). В значительной степени аппетит зависит от функционального состояния лимбическои системы и коры головного мозга (особенно лобных долей). Основное значение в регуляции аппетита имеют норадренергическая, дофаминергическая и серотонинергическая системы. В организме обнаружены вещества, участвующие в контроле аппетита и энергетического баланса. Часть из них повышает аппетит (орексигеное действие), выделены эндогенные соединения, подавляющие аппетит (анорексигенное действие).

При пониженном аппетите назначают средства, стимулирующие аппетит. С этой целью могут быть использованы горечи, например настойка полыни, получаемая из полыни горькой. Настойка полыни содержит гликозид абсинтин, а также эфирное масло, состоящее из терпенов и изомера камфоры абсемтола. Механизм их действия заключается в том, что они возбуждают рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно повышают возбудимость центра голода. Другие горечи: настойка горькая; настои травы золототысячника, корневища аира, корня одуванчика, листьев вахты трехлистной; сок подорожника; сбор для возбуждения аппетита.

 

РИС 38 Схематическое изображение регуляции аппетита

Стимулирующим влиянием на аппетит обладают также ципрогептадин, анаболические стероиды некоторые психотропные средства (аминазин, амитриптилин, лития карбонат), нейротропные гипотензивные средства (клофелин), анаболические стероиды. Имеются также специальные средства, снижающие аппетит (анорексигенные средства). Они находят применение при лечении алиментарного ожирения, которое отягощает течение многих заболеваний, приводит к нарушению обмена веществ, расстройствам со стороны сердечнососудистой системы. Наиболее целесообразный путь лечения ожирения - ограничение количества и калорийности принимаемой пиши. Однако в данном случае лимитирующим моментом является тягостное ощущение голода. Чтобы его устранить, иногда и применяют средства, подавляющие аппетит.

Средства, снижающие аппетит (анорексигенные средства) применяют для борьбы с ожирением, связанным с перееданием (алиментарное ожирение).

Лучшим терапевтическим средством при алиментарном ожирении является диета. Однако для облегчения диеты используют анорексигенные симпатомиметические амины или серотонинергические препараты, подавляющие центральную физиологическую систему поддержания стабильной массы тела.

СИБУТРАМИН (меридиа) ингибирует обратный захват нейромедиаторов — серотонина и норадреналина из синаптической щели, потенцирует синергические взаимодействия центральных норадреналин- и серотонинергической систем. Уменьшает аппетит, и количество потребляемой пищи (усиливает чувство насыщения), увеличивает термогенез (вследствие опосредованной активации бета3-адренорецепторов), оказывает влияние на бурую жировую ткань. Он относится к группе препаратов для лечения ожирения и применяется при комплексной поддерживающей терапии больных с избыточной массой тела.

Не влияет на аппетит, но снижает массу тела, поэтому при ожирении применяется в сочетании с вышеназванными препаратами ОРЛИСТАТ (ксеникал) — специфический ингибитор желудочно-кишечных липаз. Препарат обладает высокой липофильностью и смешивается с каплями жира. Орлистат ковалентно связывается с активным центром панкреатической и желудочной липаз, тем самым инактивируя их. Ввиду ингибирования желудочно-кишных липаз триглицериды не могут проникнуть в кровь. При этом создаётся дефицит энергии, что приводит к мобилизации жира из депо. Под влиянием ксеникала уменьшается в основном масса висцеро-абдоминального жира. Так же орлистат способствует снижению гиперхолестеринемии – ввиду снижения количества свободных жирный кислот и моноглицеридов в просвете кишки – уменьшается растворимость холестерина, что снижает его способность проникать в кровь.
Вследствие нормализации липидного состава крови повышается чувствительность тканей к инсулину, снижается гиперинсулинемия, что также способствует уменьшению массы висцеро-абдоминального жира. Препарат применяется для лечения ожирения, метаболического синдрома.Противопоказания: синдром мальабсорбции, нарушения всасывания в кишечнике, детский возраст, нефролитиаз и гипероксалурия (так как при применении ксеникала повышается концентрация оксалатов в моче).

Задание 2. Назовите противорвотные средства.

Рвота — это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообразными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обонятельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интерорецепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой (тригерной зоны). Расположена она на дне IV желудочка. Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны находятся дофаминовые, серотониновые, М-холинорецепторы. Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пусковой зоны или возбуждают рвотный центр рефлекторно. К веществам, которые стимулируют дофаминовые рецепторы данной зоны, относится АПОМОРФИНА ГИДРОХЛОРИД, препараты наперстянки, некоторые противобластомные средства, морфин.

К веществам, возбуждающим рвотный центр рефлекторно, относятся препараты термопсиса и ипекакуаны, однако чтобы вызвать рвоту, их не применяют. При энтеральном введении они стимулируют рецепторы желудка и в больших дозах рефлекторно вызывают рвоту. Действующие вещества этих препаратов (термопсин, эметин) при всасывании оказывают и непосредственное возбуждающее влияние на хеморецепторы пусковой зоны.

Только периферическое действие оказывают меди сульфат и цинка сульфат, раздражающие слизистую оболочку желудка. Рвота при их энтеральном введении имеет рефлекторный характер и не устраняется при разрушении пусковой зоны.
Своеобразно действуют алкалоиды вератрума (Чемерицы белой). Они вызывают рвоту вследствие стимулирующего влияния на узловатые ганглии афферентных волокон блуждающих нервов.

Рвотные средства имеют очень ограниченное применение. Иногда при острых отравлениях, если промывание желудка по каким-либо причинам трудно осуществить, назначают апоморфин (вводят его под кожу). Кроме того, апоморфин находит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного условного рефлекса на этиловый спирт. Апоморфин противопоказан при ожогах желудка крепкими кислотами и щелочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболевания сердца. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен.

В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные противорвотные средства. При укачивании (морской, воздушной болезни) рвота связана с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата, откуда импульсы при участии мозжечка (в котором обнаружены М-холинорецепторы и гистаминовые рецепторы) поступают к центру рвоты. Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический прием лекарственных средств, содержащих М-холинолитик СКОПОЛАМИН. Одним из наиболее распространенных препаратов против укачивания является «Аэрон». Препарат назначают за 30—60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч. При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых рецепторов ДИПРАЗИН и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокируюшим свойствами. Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации. Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является производное бензамида МЕТОКЛОПРАМИД (реглан, церукал). Его центральные эффекты, включая противорвотный, связаны с тем, что он блокирует дофаминовые Д2-рецепторы, а в больших дозах — и серотониновые 5-НТ3-рецепторы. Метоклопрамид действует избирательно; его противорвотныи эффект не сопровождается общей заторможенностью. Метоклопрамид применяют также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при метеоризме, дискинезии пищеварительного тракта. В этих случаях имеется в виду способность метоклопрамида усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение желудка. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связанной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при язвенной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, уремии и др., а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.
Из побочных эффектов возможны сонливость, шум в ушах, сухость во рту. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма. Препарат вводят внутрь, внутривенно и внутримышечно.

Из производных фенотиазина используют высокоактивный противорвотныи препарат ТИЭТИЛПЕРАЗИН (торекан). Помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает угнетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении — паркинсонизм.
Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиазина (ЭТАПЕРАЗИН, ТРИФТАЗИН и др.) и бутирофенона (ГАЛОПЕРИДОЛ), блокирующие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных. При укачивании они неэффективны.

Антагонистом дофаминовых Д2-рецепторов является также ДОМПЕРИДОН (мотилиум). Он используется как противорвотное и прокинетическое средство. Плохо проникает через гематоэниефалический барьер. Может вызывать гиперпролактинемию.
К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокирующих серотониновые 5-НТ3-рецепторы (в ЦНС и на периферии). Одним из них является ОНДАНСЕТРОН (эметрон). Он применяется в основном для предупреждения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает нарушений со стороны экстрапирамидной системы.

К этой же группе препаратов относится ГРАНИСЕТРОН (китрил).
Противорвотная активность отмечена также у глюкокортикоидов (ДЕКСАМЕТАЗОНА и др.)

Задание 3. Назовите средства для понижения тонуса и двигательной активности ЖКТ.

Воздействие на моторику желудка и 12-типерстной кишки может осуществляться в двух направлениях: гипокинетическом и гиперкинетическом. Применение спазмолитиков направлено не только на устранение гиперкинезии желудка и 12-типерстной кишки, но и спастических явлений по ходу всего пищеварительного тракта, а также желчного пузыря, и желчных протоков. По механизму действия спазмолитики делятся на 3 группы: нейротропные, миотропные, смешанного действия.

К нейротропным средствам относятся неселективные холинолитики преимущественно периферического действия. АТРОПИН остается наиболее широко используемым холинолитиком. Его преимуществом является почти полное всасывание в пищеварительном тракте, что обеспечивает выраженный антисекреторный и спазмолитический эффект при приеме внутрь, в то же время атропин наделен излишне широким спектром активности, что служит источником различных побочных явлений, особенно у женщин и лиц старших возрастных групп. МЕТАЦИН не проникает через гематоэнцефалический барьер, а поэтому лучше переносится, чем атропин. Более всего полезен для устранения острых спастических болей путем внутримышечного и внутривенного введения 1-2 мл 0,1 % раствора. ХЛОРОЗИЛ, помимо большей продолжительности действия, отличается от метацина лучшей биоусвояемостью, более выраженным антисекреторным эффектом. Ганглиоблокатор ПЕМПИДИН (пирилен) - третичный амин; оказывает быстрый спазмолитический и гипотензивный эффект. Угнетение моторики кишечника наблюдается также при введении адреномиметиков.

Миотропные спазмолитики БЕНЦИКЛАН (галидор), ДРОТАВЕРИН (но-шпа), МЕБЕВЕРИН (дуспаталин), ОКТИЛОНИЙ БРОМИД (спазмофен), ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД (папавин), ПИПОКСОЛАН (ровапроксин форте), РОЦИВЕРИН (рилатен), ФЕНИКАБЕРАН взаимодействуют с потенциалзависимыми Ca²⁺-каналами при отсутствии прямого воздействия на сократительные белки гладкомышечных клеток, применяются при болях, вызванных спазмами.

РИС 39 Двойной механизм действия МЕБЕВЕРИНА (дуспаталина)

К спазмолитикам смешанного действия относятся СПАЗМОЛИТИН, ТИФЕН, ДИПРОФЕН, АПРОФЕН и некоторые другие препараты с умеренным холинолитическим и спазмолитическим действием.

Большая эффективность достижима при сочетании активных холинолитиков и спазмолитиков. Однако, в состав комбинированных препаратов баралгетас, спазмалгон, беллалгин входит анальгин, который хотя усиливает болеутоляющий эффект, но вместе с тем обладает некоторым раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и способен угнетать лейкопоэз. Это делает нецелесообразным длительное назначение упомянутых препаратов при желудочно-кишечной патологии.

При острой и хронической диарее нередко применяют ЛОПЕРАМИД (имодиум). Он является производным фенилпиперидина. Принцип его действия заключается в том, что, воздействуя на опиоидные м-рецепторы кишечника, он угнетает его перистальтику. В ЦНС препарат проникает плохо. Оказывает слабое болеутоляющее действие. Аналогичным угнетающим эффектом на моторику кишечника обладают препараты опия.

Задание 4. Назовите средства для повышения тонуса и двигательной активности ЖКТ.

Стимулирующее (прокинетическое) действие на кишечник оказывают средства, влияющие на эфферентную и афферентную иннервацию, а также непосредственно на гладкие мышцы.
Моторика кишечника усиливается при повышении тонуса холинергических нервов. В связи с этим при гипотонии и атонии кишечника рекомендуют препараты с М-холиномиметической активностью (АЦЕКЛИДИН)

Повышают тонус гладких мышц ЖКТ антихолинэстеразные средства: ДИСТИГМИН БРОМИД (убретид), ПИРИДОСТИГМИН БРОМИД (калимин, местинон), НЕОСТИГМИН (прозерин). Обратимо ингибируя ацетилхолинэстеразу, препараты повышают тонус и перистальтику ЖКТ, применяются для профилактики и лечения послеоперационной атонии кишечника и паралитической непроходимости кишечника.

К веществам, усиливающим сократительную активность кишечника, относятся и слабительные средства.

К регуляторам гастродуоденальной моторики относятся ДОМПЕРИДОН (мотилиум), МЕТОКЛОПРАМИД (церукал). Они являются антагонистами дофамина, который подобно норадреналину, оказывает на моторику желудка тормозящее влияние. Однако, наряду с общностью, каждый из упомянутых препаратов обладает своими особенностями, связанными с различиями химического строения.

Задание 5. Назовите средства, используемые для лечения язвенной болезни.

При язвенной болезни желудка и гиперацидных гастритах секреция желудочного сока обычно увеличивается, повышается его кислотность. Это сопровождается разрушением слизистой оболочки желудка, изжогой. При снижении защитных свойств оболочки желудка, действие фермента желудочного сока - пепсина - способствует образованию язв желудка (пептические язвы). Для устранения этих явлений применяют либо вещества, уменьшающие секрецию желудочного сока - М-холиноблокаторы, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, блокаторы транспорта водородных ионов, блокаторы гастриновых рецепторов, либо вещества, нейтрализующие хлористоводородную кислоту - антацидные средства.

Задание 6. Впишите лекарственные средства, снижающие агресссивные свойства желудочного сока в таблицу 12.

Таблица 12.

Лекарственные средства, используемые для снижения агрессивных свойств желудочного сока

 

Фармакологическая группа	Подгруппа	Отдельные представители
Антациды	Несистемные
	Системные
Антисекреторные средства	Периферические холинолитики
	А) неселективные
	Б) селективные /блокаторы М1-холинорецепторов/
	Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
	Блокаторы гастриновых рецепторов
	Блокаторы транспорта водородных ионов
Спазмолитики	Нейротропные
Психотропные средства с антисекреторной активностью	Трициклические антидепрессанты
	Бензодиазепины

 

Холинолитические (антихолинергические) препараты можно разделить на селективные и неселективные. Первые из них известны давно. К ним относятся атропин, метацин, платифиллин. Применение этих препаратов сопровождается такими побочными эффектами как сухость во рту, паралич аккомодации (не выражен при использовании метацина), тахикардия. Открытие гетерогенности М-холинорецепторов, в частности, установление двух их типов - М₁ и М₂- холинорецепторов - дало возможность синтеза препарата, избирательно влияющего на М₁-холинорецепторы - ПИРЕНЗЕПИНА (гастроцепина). Пирензепин является производным трициклического пиридобенздиазепина, близкого по своему химическому строению к антидепрессантам, однако, в отличие от последних, он не проникает в ЦНС. Эффективность примерно как у H₂-блокаторов (обычно назначают вместе с ними), не оказывает существенного влияния на сердечную деятельность, слюнные железы и глаза, а поэтому отличается хорошей переносимостью.

В настоящее время Н₂- гистаминовые блокаторы вытеснили неселективные холинолитики в качестве антисекреторных средств. Гистамин является непосредственным индуктором секреции желудочного сока (действие гастрина и влияние парасимпатической нервной системы опосредованы через выделение гистамина). Первые антагонисты Н₂-рецепторов были получены по принципу подражания молекуле гистамина.

Выраженным антисекреторным действием объясняется высокая эффективность Н₂-гистаминоблокаторов при язвенной болезни; за 4-6 недельный срок их применения рубцевание язв достигается у 80% больных. Применяют блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов при язве двенадцатиперстной кишки и желудка, при гипергастринемии, пептическом (рефлюкс) эзофагите, эрозивном гастрите, дуодените. ЦИМЕТИДИН обладает антиандрогенной активностью (блокирует рецепторы андрогенных гормонов), поэтому может вызывать у мужчин нарушение половой функции и гинекомастию (увеличение грудных желез). Оказывает угнетающее влияние на систему микросомальных энзимов печени, поэтому может потенцировать действие ряда лекарственных средств (диазепама, анаприлина, теофиллина и др.).

При длительном применении циметидина следует контролировать состав периферической крови, так как он может вызывать лейкопению.
РАНИТИДИН (зантак) не проявляет антиандрогенного эффекта, действует 8-12 ч,
отличается высокой блокирующей активностью и избирательностью действия в отношении гистаминовых Н2-рецепторов в сочетании с низкой токсичностью. Ранитидин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Незначительно влияет на активность микросомальных ферментов печени. Ранитидин хорошо переносится больными и серьезных побочных эффектов не вызывает. Иногда отмечаются головная боль, утомляемость. Возможны кожная сыпь, диарея или запор. НИЗАТИДИН сходен с ранитидином.

ФАМОТИДИН (квамател) активнее ранитидина и действует более продолжительно (примерно на 30%). Антиандрогенное действие у него отсутствует. На микросомальные ферменты печени не влияет.
Таблица 13

Сравнительная характеристика H₂-блокаторов

ЛВ	активность	время полуэлиминации	блок андрогенных рецепторов и P450
циметидин			+
ранитидин	5-10	1.7-3	+/-
фамотидин		3-8	-

 

В 60-х годах прошлого века было установлено, что АТФ, генерируемая в митохондриях клеток слизистой оболочки желудка, служит источником энергии для транспорта ионов водорода, необходимых для выработки соляной кислоты. Был получен ОМЕПРАЗОЛ. Препарат блокирует фермент Н^{+ -} К⁺-АТФ-азу, обеспечивая транспорт Н⁺ ионов из клетки, а К⁺ ионов в клетку (протонный насос). В основе молекулярного механизма действия омепразола лежит образование через дисульфидные связи комплекса с Н⁺, К⁺-АТФ-азой. Омепразол является наиболее мощным универсальным ингибитором желудочной секреции пролонгированного действия (у человека эффект однократной дозы сохраняется в течение суток). Омепразол - пролекарство (превращается в сульфенамид), активируется в H⁺-среде. Препарат угнетает базальную и стимулированную секрецию, выработку пепсина из пепсиногена, используется 1р в сут, концентрация в крови не коррелирует со степенью и длительностью снижения кислотности, время полуэлиминации 2-3 ч, время действия 2-3 дня. Орицательные черты: диспепсия, вызывает компенсаторную гипергастринемию (поэтому препарат резерва). Другие блокаторы протонной помпы: ЛАНСОПРАЗОЛ, ПАНТОПРАЗОЛ.

Одним из направлений изыскания эффективных препаратов для лечения язвенной болезни является синтез конкурентных антагонистов гормонов, действие которых при определенных условиях может способствовать язвообразованию. К числу таких гормонов относится гастрин, мощный стимулятор желудочной секреции, опосредованной участием гистамина. Исходя из принципа подражания терминальной части молекулы гастрина, был предпринят синтез его конкурентных антагонистов. В результате был предложен ПРОГЛУМИД, однако эффект данного препарата не превышает эффективность антацидов.

Задание 7. Приведите классификацию антацидных средств, учитывая, что АНТАЦИДНЫЕ средства - это лекарственные средства, снижающие концентрацию ионов водорода в желудочном содержимом за счет нейтрализации или буферного действия, не вмешиваясь в механизмы секреции. Снижение кислотности может быть достигнуто двумя путями: химическим и физико-химическим. В первом случае речь идет о химической нейтрализации кислоты (кислотонейтрализующее действие), во втором - о связывании кислоты путем ее адсорбции (кислотопоглощающее действие).

Системный антацид - НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ - наделен энергичным нейтрализующим соляную кислоту действием. Клинически важным его свойством является способность быстро устранять изжогу. Однако, хорошо всасываясь в желудке, может вызвать алкалоз (сдвиг КЩР крови в основную сторону). Кроме того, при взаимодействии натрия гидрокарбоната с хлористоводородной кислотой, образуется углекислый газ, который, наполняя желудок, вызывает ощущение дискомфорта, вздутие живота, возбуждает “кислотный толчок”.

Несистемные (не всасывающиеся) антациды - МАГНИЯ ОКИСЬ, МАГНИЯ ТРИСИЛИКАТ, КАЛЬЦИЯ КАРБОНАТ. По продолжительности действия превосходят питьевую соду. Соединения магния плохо растворимы. Лишь очень небольшая их часть всасывается из кишечника. Системного действия они обычно не оказывают. Однако, при патологии почек, возможна гипермагниемия. При приеме в больших количествах соединения магния вызывают послабляющее действие. Магния трисиликат обладает также адсорбирующими свойствами, но магния окись и другие препараты магния способны вызвать расслабление стула.

Алюминия гидроокись является антацидным и адсорбирующим средством. При взаимодействии с хлористоводородной кислотой желудка С0₂ не образуется.
Системного алкалоза при ее применении не возникает. Может вызывать запор.
Антацидной активностью обладает также кальция карбонат осажденный (СаСО₃, мел осажденный). Взаимодействие его с хлористоводородной кислотой желудочного сока приводит к образованию углекислоты. Действие развивается быстро. Из пищеварительного тракта кальция карбонат всасывается незначительно и поэтому обычно системного действия не оказывает. Однако в больших дозах может вызывать гиперкальциемию и системный алкалоз. Кальция карбонат, как и препараты алюминия, иногда является причиной запора.

Таблица 14

Сравнительная характеристика антацидов

 

ЛВ	антацидный эффект	образование CO2 в желудке	выраженность развития системного алкалоза
выраженность	скорость развития	время эффекта
NaHCO3	высокая	быстро	кратковременно	+	+
CaCO3	высокая	быстро	длительно	+	возможен при больших дозах
MgO	высокая	медленно	длительно	-
Mg трисиликат	умеренная	медленно	длительно	-	-
Al(OH)3	низкая	медленно	длительно	-	-

Кислотопоглощающее действие оказывают препараты алюминия и магния в виде гидроокисей. Альмагель представляет собой гель гидроокиси алюминия и окиси магния с добавлением сорбита. Действие препарата связано, в основном, с его адсорбирующими свойствами. Алюминия гидроокись оказывает также кислотонейтрализующее действие, нейтрализация происходит с образованием алюминия хлорида и воды.

Зарубежные фармакологические фирмы выпускают почти необозримое количество разных патентованных антацидных составов. Маалокс, Намагел черри содержат гидроокись алюминия и гидроокись магния. Гастал содержит гидроокись алюминия и магния карбонат. Гастролюгель содержит гидроокись алюминия и гидратированный аморфный кремнезем. Маалокс плюс, Насигел черри имеют сложный состав. Препараты, Альмагель-А, Мегалак содержат соединения алюминия, магния и местный анестетик.

При продолжительном назначении значительных доз антацидов, возникают побочные эффекты в виде запоров, нарушения всасывания фосфатов, явлений алюминиевой энцефалопатии.

Задание 4. Назовите основные средства, защищающие гастродуоденальную слизистую оболочку (гастропротекторы). Используют гастропротекторы для сохранения структуры и основных функций слизистой оболочки и ее компонентов (особенно эндотелия сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию в слизистой оболочке). В основном такие препараты предназначены для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Издавна для защиты слизистой оболочки желудка применяли вяжущие средства, слизи, адсорбирующие вещества. Однако за последние годы появились более совершенные лекарственные средства подобного типа. Вещества данного механизма действия делятся на 2 группы:

Пленкообразующие препараты, действие которых связано с механической защитой слизистой оболочки (СУКРАЛФАТ, ВИСМУТА ТРИКАЛИЯ ДИЦИТРАТ),

Средства, влияющие на физиологические механизмы защиты слизистой оболочки (КАРБЕНОКСОЛОН, МИЗОПРОСТОЛ).

РИС 40. Наиболее частая локализация язв

 

СУКРАЛЬФАТ представляет собой алюминиевую соль сахарозооктагидрогенсульфата. Это соединение под воздействием низкой рН превращается в особую субстанцию, обладающую клейкими свойствами. Сродство сукральфата к дефектам слизистой объясняется электростатическим взаимодействием. Сукральфат сохраняет вязкость и клейкость и в двенадцатиперстной кишке. С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует в значительно меньшей степени. Язвенную поверхность в желудке и двенадцатиперстной кишке гель прочно покрывает примерно на 6 ч.

Сукральфат практически не всасывается. Из побочных эффектов возможны запор, сухость в ротовой полости. Назначают сукральфат по 1 г 4 раза в день за 1/2 часа до еды при язвенной болезни, эрозивном гастрите. Учитывая, что кислота является активатором полимеризации сукральфата, нельзя комбинировать с антацидными средствами и блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. Сукралфат не всасывается и системное действие не оказывает.

ВИСМУТА СУБЦИТРАТ (Де-нол) подобно сукральфату связывается с гликопротеидами, образуя плотное покрытие на основании язвы или дефекта слизистой. Однако, спектр его действия шире - он угнетает образование пепсина, индуцирует синтез простагландина ПГЕ2, очищает поверхность слизистой от пилорического кампилобактера, микроорганизмов, способствующих возникновению язвенной болезни. Побочных эффектов препарат практически не вызывает.

КАРБЕНОКСОЛОН (биогастрон, вентроксол) - пентациклический тритерпен, получаемый из гликозида солодки - глицирризиновой кислоты. Усиливает секрецию слизи, которая адсорбирует пепсин и связывает соляную кислоту, стимулирует активность коллагена вблизи язвы и процессы ее эпителизации. Применение карбеноксолона ограничивается обилием побочных эффектов, Побочные эффекты обусловлены тем, что карбеноксолон имеет стероидоподобпую структуру и обладает отчетливой минералокортикоидной активностью. Последняя проявляется в задержке в организме воды, ионов натрия; возникают отеки, гипертензия, гипокалиемия. Сииронолактон устраняет эти эффекты, но нивелирует и терапевтический эффект. Отмечается увеличение массы тела, однако, при язвах тела желудка у лиц не старше 50 лет он остается препаратом выбора.

В слизистой оболочке желудка в основном синтезируются простагландины, которые повышают устойчивость ее клеток к повреждающим воздействиям, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, оказывают выраженное стимулирующее действие на слизеобразование, повышают секрецию бикарбонатов, увеличивают регенеративную способность покровного эпителия. Кроме того, они угнетают секрецию хлористоводородной кислоты, повышают секрецию бикарбоната и слизи. Отмечено также, что простагландины стимулируют регенерацию клеток слизистой оболочки. Такие препараты целесообразно использовать в качестве гастропротекторов, однако у многих пациентов они вызывают диарею, что существенно ограничивает их применение. В настоящее время из группы простагландинов в качестве противоязвенного препарата применяют МИЗОПРОСТОЛ (синтетическое производное ПГЕ). Он эффективен при энтеральом введении. Особенно показан для профилактики язвенного поражения слизистой оболочки желудка при применении нестероидных противовоспалительных средств. По эффективности при остром развитии язвы желудка заметно уступает блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов. Часто вызывает диарею.

Синтетический аналог лейцин-энкефалина ДАЛАРГИН оказывает протекторное действие на ткани пищеварительного тракта и стимулирует активную регенерацию дуоденальной слизи. К гастропротекторам может быть также отнесен СОМАТОСТАТИН, используемый для остановки кровотечения из пептических язв.
Действие гастропротекторов направлено на обеспечение более благоприятных условий для заживления пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки за счет предохранения их от действия повреждающих факторов. Вместе с тем имеются и специальные препараты, которые непосредственно стимулируют процесс регенерации язв желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся ОКСИФЕРРИСКОРБОН НАТРИЯ, СОЛКОСЕРИЛ, МЕТИЛУРАЦИЛ, ВИТАМИН U, анаболические стероиды..

Задание 8. Определите механизм действия и побочные явления циметидина, ранитидина, фамотидина, пирензепина, карбеноксолона, висмута субцитрата, сукральфата, мизопростола, заполните таблицу 15.

Таблица 15.

Препараты для лечения язвенной болезни

 

Препарат	Группа	Механизм действия	Побочные явления
	АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА
	Н2-гиста-мино-блока-тор	Торможение желудочной секреции на все виды раздражителей, базальной и ночной секреции	Повышение содержания креатинина, трансаминаз в сыворотке крови. Нарушение ЦНС, дезориентация, психические расстройства
	То же	То же	Редко - повышение трансаминаз
	То же	То же (длительное)	Редко - запоры и поносы
	Селективный М-холинолитик	Блокирует мускаринорецепторы обкладочных клеток интрамуральных ганглиев	Редко - сухость во рту, головокружение
	ПРОТЕКТИВНЫЕ СРЕДСТВА
	Местнодействующие средства (слизистоактивные вещества)	Увеличивает длительность жизни клеток эпителия слизистой оболочки желудка; стимулирует выделение слизи, изменяет ее свойства, уменьшает обратную диффузию водородных ионов, снижает активность пепсина	Гипертония, прибавка массы тела, отеки. Гипокалиемия
	То же	Образует хелаты с белками, аминокислотами, покрывает поверхность